病历质控核心重点提示

质控核心重点提示

一、有下列情形之一者直接判为丙级病历：

1.不具备资格人员书写的病历；

2.入院记录、首次病程记录、抢救记录、手术记录未在规定时限内完成；

3.手术病人病历中缺手术记录、麻醉记录、知情同意书；

4.特殊检查、特殊治疗、实验性临床治疗缺知情同意书；

5.现病史、体格检查、首次病程记录、上级医师查房记录每

项扣分超过应得分；

6.主诉与第一诊断不符、主诉与现病史严重脱节、诊断与治疗脱节；

附：现病史、体格检查、首次病程记录、上级医师查房记录扣分标准：

二、18个扣分大项中需要高度重视可能导致不合格病历的其它情况：

1、日常病程记录（28分）

新开医嘱或停用医嘱未记录，每处扣3分

使用中成药不辨证或更改方药未说明理由，每处扣2分

中药理法方药不一致或使用西药无明确指征及依据，每处扣5分

重要检查结果回报未分析每处扣2分

应记录未记录或记录不全，一般患者每处扣2分，危急重症患者每处扣5分2、其它记录（6分）

缺特殊检查、特殊治疗记录每项次扣3分

缺抢救记录扣3分

缺第五项中所列其他记录每项扣2分即手术护理记录、会诊记录，病例讨论记录（包括急、危、重症、疑难病例、术前、死亡病例讨论记录）及各种医疗总结性记录（包括术前小结、阶段小结、交班记录、接班记录、转出记录、转入记录、出院记录、死亡记录、抢救记录等）

记录不符合要求，每处扣1分

3、其它（4分）

报告单丢失每张扣2分

有刀刮涂改现象者扣4分

三、病历书写时限及书写人员资格要求（2013版）

1.门(急)诊病历应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。急诊病历书写就诊时间应具体到分钟。

2.首次病程记录应由经治医师或值班医师在患者入院后8小时内完成。

3.入院记录、再次或多次入院记录应当由经治医师于患者入院后24小时内完成;24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录应当于患者出院后(或死亡后)24小时内完成。

4.日常病程记录由医师书写，也可由实习医务人员或试用期医务人员书写，经过本机构合法的医务人员审阅、修改并签名。

5.进修医师由接受进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。

6. 日常病程记录中，病危患者应根据病情变化随时书写病程记录，

每天至少记一次，记录时间应具体到分钟; 病重患者，至少2天记一次病程记录; 病情稳定的患者，至少3天记一次病程记录。

7．主治医师首次查房记录应于患者入院48小时内完成。此后每周至少查房一次。科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师首次查房记录应于患者入院一周之内完成。

8. 交班记录由交班医师在交班前完成，接班记录由接班医师于接班后24小时内完成。

9. 转出记录应由转出科室医师在患者转出科室前完成（紧急情况除外）；转入科室医师于患者转入后24小时内完成转入记录。

10.阶段小结应每月书写一次。

11. 抢救记录由有关医务人员及时完成，因抢救急危患者，未能及时书写抢救记录时，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

12. 常规会诊记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。

13. 术前小结由经治医生在患者手术前完成。

14. 手术记录应由手术者在术后24小时内完成，特殊情况下第一助手书写，手术者签名。

15.手术护理记录由巡回护士在手术结束后即时完成。

16.术后首次病程记录由参加手术的医师在术后即时完成

17.出院记录应由经治医生在患者出院后24小时内完成。

18.死亡记录应由经治医生在患者死亡后24小时内完成。

19.死亡病历讨论记录应在患者死亡后一周内完成。