现场流行病学ppt课件
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氏菌检测
• 6月15日，CFETP在四川基地实习的2名学员前往 现场调查
证实暴发的存在
Time
调查前的准备 证实暴发存在 核实诊断 制定病例定义、病例搜索、个案访谈 描述三间分布特征 形成假设 验证假设 重新调查并再次验证假设 实施控制措施 调查结果进行交流和反馈
证实暴发存在
• 观察的病例数超过了预期或基线吗？ • 存在任何可能导致虚报的因素吗？ • 确定是单一疾病吗？ • 值得花时间或精力调查吗？
去现场前要做好充分的准备
• 向当地了解情况 • 阅读相关疾病资料和发表的研究 • 准备必要的物资和设备 • 人员安排
菌痢暴发调查前的准备
• 截至6月14日，共发病32例，均为Y乡平江小 学学生
• 县CDC已开展的工作
– 对32例病例进行个案调查 – 采集10例病例进行霍乱弧菌、金黄色葡萄球菌和志贺
Time
调查前的准备 证实暴发存在 核实诊断 制定病例定义、病例搜索、个案访谈 描述三间分布特征 形成假设 验证假设 重新调查并再次验证假设 实施控制措施 调查结果进行交流和反馈
调查前的准备
Time
调查前的准备 证实暴发存在 核实诊断 制定病例定义、病例搜索、个案访谈 描述三间分布特征 形成假设 验证假设 重新调查并再次验证假设 实施控制措施 调查结果进行交流和反馈
现场流行病学调查的目的
• 查明原因并采取有效的措施控制疫情蔓 延，防止将来类似的暴发
–控制和预防疾病的进一步蔓延 –获取有关宿主、病因和环境的信息 –使用并评价监测系统,必要时临时建立 –锻炼团队合作精神 –提供高质量的调查范例和培训机会
两种不同类型的流行病学调查
• 以科研为目的的流行病学调查 为了科学发现；培养科学研究的能力； 主动选题；充分论证；选择调查点；从容分析 公共卫生学院教学的重点
• 调查组报告病例较多的三所医院诊断的 “川崎病”病例进行了回顾性核实诊断
川崎病国际标准病例定义
• 持续发热5天以上 • 至少下列中4项：
– 结膜干性充血、无分泌物 – 嘴唇干裂、嘴唇结痂、口腔粘膜弥漫性红斑、“杨梅舌”
或“草莓舌” – 手掌发红、足心发红、手掌硬性水肿、足心硬性水肿、
指（趾）尖脱皮、指甲横切沟 – 躯干多形性皮疹、四肢多形性皮疹，不痒 – 颈部淋巴结呈急性非化脓性肿大，直径≥1.5厘米
非病例
疾病 X
菌痢暴发调查的病例定义
非病例
疑似病例
Suspect
腹泻或呕吐
可能病例
Probable
腹泻≥ 3次/天 +呕吐或发热 >38℃
确诊病例
Confirmed
疑似或可能病例+ 志贺氏菌培养阳性
流行病学标准
• 时间：
– 首例病例发病前1-2个疾病平均潜伏期 – 食物中毒通常为首例发病前72小时
核实诊断：疾病是否如报告所述？
• 目的：排除诊断错误和实验室错误 • 方法：
– 访视病例、查阅病历，收集病例的临床症状和体征 – 查阅实验室检测结果，收集标本采集、运输、检测指
标和结果，以及质量控制方法等信息
2008年2月4日某县医院报告 疑似亚硝酸盐食物中毒事件
• 与家庭聚餐有关，罹患率为78％（14/18）
•敏感性↑：采用大多数或所有病例均具有的临床症状/体征 •特异性↑：采用仅有少数病例具有的临床症状/体征 •可以使用一组症状/体征
某县X疾病暴发同时存在其他疾病
其他疾病 其他疾病与X疾病的类似程度
疾病 X
高敏感性的“病例定义” 将包含许多非病例
非病例
疾病 X
高特异性的“病例定义” 将会漏掉很多病例
现场流行病学概念及应用
什么是现场流行病学？
• 流行病学+现场？ • 流行病学+疾病控制？ • 流行病学中与现场工作有关的方法学？ • 新学科？
– 过去我们的工作属于现场流行病学吗？ – 流行病学包括现场吗？
Gregg MB等
• 现场流行病学就是流行病学在下列情形下的应 用——
–突发：要解决的问题具有突发性，出乎预料 –应急：必须尽快对问题做出正确反应 –现场：必须亲赴现场解决问题 –限制：调查深度可能受限（必须及时地采取措施）
一般流行病学调查 科学发现 工作计划 研究者有一定选择自由 公式计算，足够大 有明确假设
有计划的采样收集 一般无直接联系 很少即时专注 合作较好 调查的结果,论文
现场流行病学的四个组成部分
行动 Action 交流 Communication 调查 Investigation 监测 Surveillance
173例副伤寒爆发病例的实验室检测结果
样本种类 血
粪便
标本数 173 61
阳性率（%） 24 6.6
病例定义、病例搜索及个案访谈
Time
调查前的准备 证实暴发存在 核实诊断 制定病例定义、病例搜索、个案访谈 描述三间分布特征 形成假设 验证假设 重新调查并再次验证假设 实施控制措施 调查结果进行交流和反馈
对聚餐人员全部调查
查阅缺课、校医就诊登记 问卷全部调查 医疗机构:查阅记录 访谈 医生 询问病例 媒体公告 病原体独特亚型、生化或 PFGE
• 医学侦探与“情况不明疾病”调查 为了疾病预防与控制；培养实际应战的能力 被动选题；紧急应对；奔赴出事点；速战速决 公共卫生学院教学的盲点
应急现场流行病学调查与一般流行病学调查的比较
特征 目的 任务来由 工作地点 样本大小 初始假设
实验标本 控制措施 公众传媒 合作程度 目标效果
应急现场流行病学调查 解决实际公共卫生问题 被动选题，常常应对突发事件 突发事件现场，调查者无选择自由 顺应事件规模 调查之初无明确假设，根据初步调查 形成假设 尽量采集,可能缺失 边调查、边控制 在聚光灯下工作、政治压力 与事件有关联, 可能有阻力 控制措施效果,对策建议
50 0
14
14
19
19
24
24
29
29
34
34
39
39
44
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49
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2
2
51
51
4
4百度文库
9
9
14
14
19
19
1996
Jerash
200 150 100
50 0
1996
Ajloon
400 300 200 100
0
12 个区没有腹泻暴发
24
24
29
29
34
34
39
39
44
44
49
49
2
2
1996
Kura
Unspecified hepatitis
乙H肝BV
未分型
1
3
5
7
9
11
1
3
5
7
月份
县医院报告的病毒性肝炎明显升高
罹患率（1/10万
所有医院
不包括县医院
1
3
5
7
9
11
1
3
5
7
月份
核实诊断
Time
调查前的准备 证实暴发存在 核实诊断 制定病例定义、病例搜索、个案访谈 描述三间分布特征 形成假设 验证假设 重新调查并再次验证假设 实施控制措施 调查结果进行交流和反馈
• 疫情监测资料不只是向上级交统计数据
定期浏览监测数据是发现爆发的重要手段
14 12 10
病 例8 数
6 4 2 0
1 4 7 10 13 16 19 22 25 28 31 34 37 40 43 46 49 52
2006-2007年某市
易识别的暴发
有些暴发和流行则缓慢发展
50 40 30 20 10
-Field Epidemiology (Third Edition)
吴系科教授
• 流行病学现场调查包括
–应急性流行病学调查 –预先有计划的流行病学调查 –应急性流行病学调查
张顺祥教授
• 以疾病爆发和应急性公共卫生问题的解决为 目的
• 采用现代流行病学和其他学科的理论和方法 • 及时做出科学的调查结论并采取有效的控制
51
在第9-10周有暴发的几个区是邻区
The districts with peaks in weeks 9 and 10 are nearby each other.
发现暴发的其他途径
• 通过地方CDC的报告 • 临床医生的电话报告 • 通过和临床人员的讨论 • 通过新闻媒介 • 直接从公众获取
话，声称当地发生川崎病暴发
川崎病（皮肤黏膜淋巴综合症）
• 1961年发现，具体病因不清，无特异性实验室检 查方法
• 全年均可发病，冬春季高发 • 5岁以下为主（80％） • 5岁以下儿童发病率在3/10万（美国）到134/10万
之间（日本）
• 我国既往有关“川崎病”聚集性发病的报 道较少
• 为掌握该事件的真实情况，查明原因，开 展调查
病例定义
• 一个统一的标准 • 是确定被调查对象是否纳入病例的依据 • 是统计发病人数的流行病学工具 • 不同于临床诊断标准
病例定义内容
•疾病识别指标 •流行病学标准 •其他限定条件
•排除其他已知疾病 •之前是健康人
疾病识别指标
• 症状（主诉） • 体征（物理检查） • 临床检查 • 治疗情况 • 病原检测
• 主要症状/体征
– 头晕、眼花、口干、恶心、呕吐、腹胀、四肢麻木、 腿无力等
– 5例横纹肌溶解
• 潜伏期：20-60分钟
• 以下指标的检测结果均为阴性
– 酸价、过氧化值、桐油、游离棉酚、亚硝酸盐、毒鼠 强、氟乙酰胺等
聚醚酯类能够引起横纹肌溶解：包括莫能菌素、马杜素、盐霉素
“川崎病”暴发调查
• 2006年10月至11月中旬 • 中国CDC陆续接到黑龙江省M市患儿家长咨询电
0 1
9
17
25
33
41
有些暴发在高基线水平上发生
50 40 30 20 10 0
1
暴发？
9
17
25
33
41
难以识别的暴发
哪个发病高峰是暴发？
600 500 400 300 200 100
0
腹泻病例按周分布（约旦） 周week
51 4 9
14 19 24 29 34 39 44 49
2
病例按区分布
措施
王声湧教授
• 从探究某一卫生事件真相和解决问题的目的出发 • 针对发生疾病和卫生事件的场所或社区人群 • 开展疾病/健康/卫生问题的调查/侦察/分析/防控的
过程 • 现场流行病学主要解决
–突发公共卫生事件 –原因不明的公共卫生事件 –异乎寻常的卫生事件
曾光教授
运用流行病学方法 和其它方法
到现场去解决 实际发生的公共卫生问题
观察的病例数超过预期了吗？
Cases
600 500 400 300 200 100
0 0
行动线 预警线
目标线
13
26
39
52
Week
病例增加的人为原因
• 报告方式的改变 • 病例定义的改变 • 诊断水平的提高 • 错误诊断 • 重复报告
2005-2006年某县病毒性肝炎流行曲线
罹患率（1/10万
监测：一切公共卫生活动的基础
行动 Action 交流 Communication 调查 Investigation 监测 Surveillance
常规监测
• 由流行病工作者来分析疫情
– 不是由电脑程序员来分析 – 应该常常（最好是每日）分析 – 不要等到周报、月报
• 与临床医生建立密切联系
– 各级CDC业务领导应该经常参加医院活动 – 与医生建立个人关系
• 地点
– 暴发涉及的地区 – 除暴发涉及的地区外，周围地区发病水平无明显升高
• 人群
– 暴发涉及地区的所有人群
病例搜索
• 为查明疫情波及范围，主动、系统搜索病例 • 不同暴发疫情病例搜索的方法不同
已知暴露人群 局限某特定人群 社区病例 病例跨地区分布
病例均参加一次 聚餐 学校、工厂
某县伤寒暴发
商业化食品 三鹿奶粉事件
核实诊断结果
M市三所医院“川崎病”病例核实诊断结果
医院 名称
报告 病例数
A
215
B
29
C
26
合计
270
核实 病例数
143 29 26 198
人数（%）
确诊（%）
26（18） 8（28） 10（39） 44（22）
排除（%）
117（82） 21（72） 16（61） 154（78）
• 当地杂志9月份发表了一篇文章，重新提出 关于川崎病诊断标准
250 200 150 100
50 0
24
19
14
9
4
51
1996
1000
Amman
800
600
400
200
0
24
19
14
9
4
51
1996
Bani Kenana
120 100
80 60 40 20
0
2
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44
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29
2
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2
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14
9
4
某乡村一所寄宿学校发生142例副伤寒病例
• 2004年12月3日
• 广西省桂林市临川县 • 报告来源：
– 突发事件报告系统 – 网络直报系统 – 地方报纸
现场流行病学调查
行动 Action 交流 Communication 调查 Investigation 监测 Surveillance
怎样开展暴发调查？ ——暴发调查的十个步骤
Let’s look at all districts, now what do you think?
2
49
44
39
34
29
51
51
4
4
9
9
1996
Irbid
600 500 400 300 200 100
0
1996
Zarqa
400 300 200 100
0
1996
E. Amman
250 200 150 100
• 6月15日，CFETP在四川基地实习的2名学员前往 现场调查
证实暴发的存在
Time
调查前的准备 证实暴发存在 核实诊断 制定病例定义、病例搜索、个案访谈 描述三间分布特征 形成假设 验证假设 重新调查并再次验证假设 实施控制措施 调查结果进行交流和反馈
证实暴发存在
• 观察的病例数超过了预期或基线吗？ • 存在任何可能导致虚报的因素吗？ • 确定是单一疾病吗？ • 值得花时间或精力调查吗？
去现场前要做好充分的准备
• 向当地了解情况 • 阅读相关疾病资料和发表的研究 • 准备必要的物资和设备 • 人员安排
菌痢暴发调查前的准备
• 截至6月14日，共发病32例，均为Y乡平江小 学学生
• 县CDC已开展的工作
– 对32例病例进行个案调查 – 采集10例病例进行霍乱弧菌、金黄色葡萄球菌和志贺
Time
调查前的准备 证实暴发存在 核实诊断 制定病例定义、病例搜索、个案访谈 描述三间分布特征 形成假设 验证假设 重新调查并再次验证假设 实施控制措施 调查结果进行交流和反馈
调查前的准备
Time
调查前的准备 证实暴发存在 核实诊断 制定病例定义、病例搜索、个案访谈 描述三间分布特征 形成假设 验证假设 重新调查并再次验证假设 实施控制措施 调查结果进行交流和反馈
现场流行病学调查的目的
• 查明原因并采取有效的措施控制疫情蔓 延，防止将来类似的暴发
–控制和预防疾病的进一步蔓延 –获取有关宿主、病因和环境的信息 –使用并评价监测系统,必要时临时建立 –锻炼团队合作精神 –提供高质量的调查范例和培训机会
两种不同类型的流行病学调查
• 以科研为目的的流行病学调查 为了科学发现；培养科学研究的能力； 主动选题；充分论证；选择调查点；从容分析 公共卫生学院教学的重点
• 调查组报告病例较多的三所医院诊断的 “川崎病”病例进行了回顾性核实诊断
川崎病国际标准病例定义
• 持续发热5天以上 • 至少下列中4项：
– 结膜干性充血、无分泌物 – 嘴唇干裂、嘴唇结痂、口腔粘膜弥漫性红斑、“杨梅舌”
或“草莓舌” – 手掌发红、足心发红、手掌硬性水肿、足心硬性水肿、
指（趾）尖脱皮、指甲横切沟 – 躯干多形性皮疹、四肢多形性皮疹，不痒 – 颈部淋巴结呈急性非化脓性肿大，直径≥1.5厘米
非病例
疾病 X
菌痢暴发调查的病例定义
非病例
疑似病例
Suspect
腹泻或呕吐
可能病例
Probable
腹泻≥ 3次/天 +呕吐或发热 >38℃
确诊病例
Confirmed
疑似或可能病例+ 志贺氏菌培养阳性
流行病学标准
• 时间：
– 首例病例发病前1-2个疾病平均潜伏期 – 食物中毒通常为首例发病前72小时
核实诊断：疾病是否如报告所述？
• 目的：排除诊断错误和实验室错误 • 方法：
– 访视病例、查阅病历，收集病例的临床症状和体征 – 查阅实验室检测结果，收集标本采集、运输、检测指
标和结果，以及质量控制方法等信息
2008年2月4日某县医院报告 疑似亚硝酸盐食物中毒事件
• 与家庭聚餐有关，罹患率为78％（14/18）
•敏感性↑：采用大多数或所有病例均具有的临床症状/体征 •特异性↑：采用仅有少数病例具有的临床症状/体征 •可以使用一组症状/体征
某县X疾病暴发同时存在其他疾病
其他疾病 其他疾病与X疾病的类似程度
疾病 X
高敏感性的“病例定义” 将包含许多非病例
非病例
疾病 X
高特异性的“病例定义” 将会漏掉很多病例
现场流行病学概念及应用
什么是现场流行病学？
• 流行病学+现场？ • 流行病学+疾病控制？ • 流行病学中与现场工作有关的方法学？ • 新学科？
– 过去我们的工作属于现场流行病学吗？ – 流行病学包括现场吗？
Gregg MB等
• 现场流行病学就是流行病学在下列情形下的应 用——
–突发：要解决的问题具有突发性，出乎预料 –应急：必须尽快对问题做出正确反应 –现场：必须亲赴现场解决问题 –限制：调查深度可能受限（必须及时地采取措施）
一般流行病学调查 科学发现 工作计划 研究者有一定选择自由 公式计算，足够大 有明确假设
有计划的采样收集 一般无直接联系 很少即时专注 合作较好 调查的结果,论文
现场流行病学的四个组成部分
行动 Action 交流 Communication 调查 Investigation 监测 Surveillance
173例副伤寒爆发病例的实验室检测结果
样本种类 血
粪便
标本数 173 61
阳性率（%） 24 6.6
病例定义、病例搜索及个案访谈
Time
调查前的准备 证实暴发存在 核实诊断 制定病例定义、病例搜索、个案访谈 描述三间分布特征 形成假设 验证假设 重新调查并再次验证假设 实施控制措施 调查结果进行交流和反馈
对聚餐人员全部调查
查阅缺课、校医就诊登记 问卷全部调查 医疗机构:查阅记录 访谈 医生 询问病例 媒体公告 病原体独特亚型、生化或 PFGE
• 医学侦探与“情况不明疾病”调查 为了疾病预防与控制；培养实际应战的能力 被动选题；紧急应对；奔赴出事点；速战速决 公共卫生学院教学的盲点
应急现场流行病学调查与一般流行病学调查的比较
特征 目的 任务来由 工作地点 样本大小 初始假设
实验标本 控制措施 公众传媒 合作程度 目标效果
应急现场流行病学调查 解决实际公共卫生问题 被动选题，常常应对突发事件 突发事件现场，调查者无选择自由 顺应事件规模 调查之初无明确假设，根据初步调查 形成假设 尽量采集,可能缺失 边调查、边控制 在聚光灯下工作、政治压力 与事件有关联, 可能有阻力 控制措施效果,对策建议
50 0
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4百度文库
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1996
Jerash
200 150 100
50 0
1996
Ajloon
400 300 200 100
0
12 个区没有腹泻暴发
24
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29
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34
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44
49
49
2
2
1996
Kura
Unspecified hepatitis
乙H肝BV
未分型
1
3
5
7
9
11
1
3
5
7
月份
县医院报告的病毒性肝炎明显升高
罹患率（1/10万
所有医院
不包括县医院
1
3
5
7
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11
1
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5
7
月份
核实诊断
Time
调查前的准备 证实暴发存在 核实诊断 制定病例定义、病例搜索、个案访谈 描述三间分布特征 形成假设 验证假设 重新调查并再次验证假设 实施控制措施 调查结果进行交流和反馈
• 疫情监测资料不只是向上级交统计数据
定期浏览监测数据是发现爆发的重要手段
14 12 10
病 例8 数
6 4 2 0
1 4 7 10 13 16 19 22 25 28 31 34 37 40 43 46 49 52
2006-2007年某市
易识别的暴发
有些暴发和流行则缓慢发展
50 40 30 20 10
-Field Epidemiology (Third Edition)
吴系科教授
• 流行病学现场调查包括
–应急性流行病学调查 –预先有计划的流行病学调查 –应急性流行病学调查
张顺祥教授
• 以疾病爆发和应急性公共卫生问题的解决为 目的
• 采用现代流行病学和其他学科的理论和方法 • 及时做出科学的调查结论并采取有效的控制
51
在第9-10周有暴发的几个区是邻区
The districts with peaks in weeks 9 and 10 are nearby each other.
发现暴发的其他途径
• 通过地方CDC的报告 • 临床医生的电话报告 • 通过和临床人员的讨论 • 通过新闻媒介 • 直接从公众获取
话，声称当地发生川崎病暴发
川崎病（皮肤黏膜淋巴综合症）
• 1961年发现，具体病因不清，无特异性实验室检 查方法
• 全年均可发病，冬春季高发 • 5岁以下为主（80％） • 5岁以下儿童发病率在3/10万（美国）到134/10万
之间（日本）
• 我国既往有关“川崎病”聚集性发病的报 道较少
• 为掌握该事件的真实情况，查明原因，开 展调查
病例定义
• 一个统一的标准 • 是确定被调查对象是否纳入病例的依据 • 是统计发病人数的流行病学工具 • 不同于临床诊断标准
病例定义内容
•疾病识别指标 •流行病学标准 •其他限定条件
•排除其他已知疾病 •之前是健康人
疾病识别指标
• 症状（主诉） • 体征（物理检查） • 临床检查 • 治疗情况 • 病原检测
• 主要症状/体征
– 头晕、眼花、口干、恶心、呕吐、腹胀、四肢麻木、 腿无力等
– 5例横纹肌溶解
• 潜伏期：20-60分钟
• 以下指标的检测结果均为阴性
– 酸价、过氧化值、桐油、游离棉酚、亚硝酸盐、毒鼠 强、氟乙酰胺等
聚醚酯类能够引起横纹肌溶解：包括莫能菌素、马杜素、盐霉素
“川崎病”暴发调查
• 2006年10月至11月中旬 • 中国CDC陆续接到黑龙江省M市患儿家长咨询电
0 1
9
17
25
33
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有些暴发在高基线水平上发生
50 40 30 20 10 0
1
暴发？
9
17
25
33
41
难以识别的暴发
哪个发病高峰是暴发？
600 500 400 300 200 100
0
腹泻病例按周分布（约旦） 周week
51 4 9
14 19 24 29 34 39 44 49
2
病例按区分布
措施
王声湧教授
• 从探究某一卫生事件真相和解决问题的目的出发 • 针对发生疾病和卫生事件的场所或社区人群 • 开展疾病/健康/卫生问题的调查/侦察/分析/防控的
过程 • 现场流行病学主要解决
–突发公共卫生事件 –原因不明的公共卫生事件 –异乎寻常的卫生事件
曾光教授
运用流行病学方法 和其它方法
到现场去解决 实际发生的公共卫生问题
观察的病例数超过预期了吗？
Cases
600 500 400 300 200 100
0 0
行动线 预警线
目标线
13
26
39
52
Week
病例增加的人为原因
• 报告方式的改变 • 病例定义的改变 • 诊断水平的提高 • 错误诊断 • 重复报告
2005-2006年某县病毒性肝炎流行曲线
罹患率（1/10万
监测：一切公共卫生活动的基础
行动 Action 交流 Communication 调查 Investigation 监测 Surveillance
常规监测
• 由流行病工作者来分析疫情
– 不是由电脑程序员来分析 – 应该常常（最好是每日）分析 – 不要等到周报、月报
• 与临床医生建立密切联系
– 各级CDC业务领导应该经常参加医院活动 – 与医生建立个人关系
• 地点
– 暴发涉及的地区 – 除暴发涉及的地区外，周围地区发病水平无明显升高
• 人群
– 暴发涉及地区的所有人群
病例搜索
• 为查明疫情波及范围，主动、系统搜索病例 • 不同暴发疫情病例搜索的方法不同
已知暴露人群 局限某特定人群 社区病例 病例跨地区分布
病例均参加一次 聚餐 学校、工厂
某县伤寒暴发
商业化食品 三鹿奶粉事件
核实诊断结果
M市三所医院“川崎病”病例核实诊断结果
医院 名称
报告 病例数
A
215
B
29
C
26
合计
270
核实 病例数
143 29 26 198
人数（%）
确诊（%）
26（18） 8（28） 10（39） 44（22）
排除（%）
117（82） 21（72） 16（61） 154（78）
• 当地杂志9月份发表了一篇文章，重新提出 关于川崎病诊断标准
250 200 150 100
50 0
24
19
14
9
4
51
1996
1000
Amman
800
600
400
200
0
24
19
14
9
4
51
1996
Bani Kenana
120 100
80 60 40 20
0
2
49
44
39
34
29
2
49
44
39
34
29
24
19
14
9
4
51
2
49
44
39
34
29
24
19
14
9
4
某乡村一所寄宿学校发生142例副伤寒病例
• 2004年12月3日
• 广西省桂林市临川县 • 报告来源：
– 突发事件报告系统 – 网络直报系统 – 地方报纸
现场流行病学调查
行动 Action 交流 Communication 调查 Investigation 监测 Surveillance
怎样开展暴发调查？ ——暴发调查的十个步骤
Let’s look at all districts, now what do you think?
2
49
44
39
34
29
51
51
4
4
9
9
1996
Irbid
600 500 400 300 200 100
0
1996
Zarqa
400 300 200 100
0
1996
E. Amman
250 200 150 100