浙江省运行病历检查评分表

（有/无拷贝首次病程录内容）
（有/无完全拷贝入院记录内容）
主治医师48h（ ），副主任医师以上1/w（ ），主刀48h（ ）
浙江省运行病历检查评分表
（检查日期：201 科室 患者姓名 年 月 日） 经管医生 住院号
Байду номын сангаас
检查内容
医嘱
合格
存在问题
药名、剂型、用法 执行情况，签字 一般项目 主诉、现病史 既往史、个人、家族史 入院 体格检查 记录 诊断 24小时内完成 上级医师修正签名（24h内） 首次病 8h内完成 程录 内容、书写资格 上级医 时限 病程 师查房 内容、签名 记录 及时性（连记3天，1次/3天） 日常病 内容（病情变化、观察、处理） 程记录 签名 72小时内/术前谈话 有创检查治疗（含输血）的谈话 诊疗 病危重或病情变化告知谈话 知情 特殊用药谈话（激素、化疗、贵重等） 同意 内置物选择；术后谈话 麻醉知情谈话、记录 结果互 外院的检查有记录或复印件 认 外院的影像片等有复阅、会诊记录 检查合 检查项目合理 理性 检查结果有分析记录 依据充分有记录 抗菌药 抗菌药物选择、用法正确（含术前） 物使用 有采样医嘱/检验报告 围手术 术者术前查房，术前小结 期记录 手术（术后24h）、术后记录内容、时限 治疗方案合理 治疗合 手术、药物使用合理 理性 治疗反应的观察、分析、记录 申请会诊者内容符合要求 会诊 受邀会诊者内容符合要求，完成及时 病程记录中记录会诊意见执行情况 书写基 字迹、页面 本要求 修正方式 注：5项不合格或诊疗知情同意中1项不合格为不达标