眼科病历

眼科住院病历

姓名: 庄某登记号:XXXXXXXXXXX

床号: X床姓名:庄某

性别: 男年龄: 46岁

民族: 汉婚姻状况:已婚

籍贯: XX省职业:工程师

出生地: XX省XX市

入院日期: 2014年6月9日 04:00:00

病历叙述者:本人及亲属可靠程度:可靠

病史

主诉: 右眼眼胀伴睁开困难,视物不清4+小时。

现病史:4+小时前患者无明显诱因出现右眼眼胀,以致睁眼困难,视物不清。右眼眼红,畏光,流泪,伴右侧头部撕裂样疼痛,无恶心,呕吐等症状。自行使用“托百士”滴眼液滴眼后,症状无好转,为求进一步治疗,遂于我院就诊。

自患病以来,患者精神差,食欲、睡眠尚可,大、小便正常,体重无明显变化。既往史:平素健康状况:平素体键

传染病史:否认肝炎、结核或其她传染病史

过敏史:否认过敏史

外伤史:否认外伤史

手术史:否认手术史

输血史:否认输血史

个人史:长期居留地:四川省

吸烟:无

饮酒:无

药物:无

婚姻史:已婚

家族史:母亲(已故)数年前反复出现类似症状,后失明,未于医院就诊。

体格检查

一般情况:

体温:36、3℃脉搏:89次/分呼吸:20次/分

血压:125/88mmHg 身高:—体重:70kg

发育:正常营养:良好表情:自如

面容:无病容神志:清楚配合:合作

体位:自主

皮肤黏膜: 色泽:正常

皮疹:全身皮肤未见皮疹

皮下出血:全身皮肤未见皮下出血

水肿:全身皮肤未见水肿

淋巴结:全身浅表淋巴结未见肿大

头部:头颅:头颅大小正常,无畸形

鼻部:鼻部外观未见异常,无鼻翼扇动,鼻旁窦无压痛,鼻腔无分

泌物

咽喉:咽部无充血,双侧扁桃体无肿大,表面未见脓性分泌物

口腔:唇,舌,牙齿,牙龈正常

颈部: 甲状腺:甲状腺无肿大、无压痛、未闻及血管杂音

胸部: 胸廓:未见异常

肺部: 叩诊:双肺叩诊呈清音

听诊:双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音

心脏: 听诊: 心率:89次/分

心律:齐

杂音:各瓣膜区未闻及杂音

腹部: 外形: 腹部外形正常

触诊: 全腹柔软

压痛反跳痛:无压痛及反跳痛

腹部包块: 腹部未触及包块

肝脏: 肝脏肋下未触及

脾脏: 脾脏肋下未触及

肾区叩痛: 无

脊柱四肢: 脊柱外形: 未见异常

四肢: 四肢未见异常,活动无受限

神经系统: 生理发射: 存在

病理反射: 未引出

眼:

瞳孔圆圆

直径——

对光反射未查未查

粘连未查未查

晶状体

浑浊无无

脱位无无

玻璃体未窥透明

PVR 未窥无

眼底

视乳头未窥视盘色泽正常,边界清血管未窥未见明显异常

黄斑未窥中心凹反光可见

视网膜未窥未见明显异常

图示: 蓝色:脱离的视网膜静脉

红色:附着的视网膜动脉

黑色:视网膜色素沉着

黄色:动脉视网膜渗出

棕色:透过脱落的视网膜瞧到的脉络膜色素沉着

绿色:屈光间质内的浑浊

红色衬以蓝色边:视网膜裂孔

红色影线衬衣蓝边:变薄的视网膜

眼球位置及运动第一眼位正,运动正常

视野未查未查

眼压眼压计测量法

40mmHg 眼压计测量法20mmHg

其她—

实验室及器械检查结果暂缺

病历摘要

患者庄某,男,46岁,因“右眼眼胀伴睁开困难,视物不清4+小时”入院。4+小时前患者无明显诱因出现右眼眼胀,以致睁眼困难,视物不清。右眼眼红,畏光,流泪,伴右侧头部撕裂样疼痛,无恶心,呕吐等。自行使用“托百士”滴眼液滴眼后,症状无好转,为求进一步治疗,遂于我院就诊。查体T:36、3℃,P:89次/分,R:20次/分,BP:125/88mmHg,皮肤黏膜、头颈部、心肺腹、脊柱四肢、神经等查体均无明显异常。专科情况:VOD HM/15cm,VOS 矫0、9;IOP:OD 40mmHg,OS 20mmHg;双眼外眼未见明显异常,右眼结膜睫状充血,虹膜向前略微膨隆,晶状体透明,余未查。左眼未见异常。辅助检查暂缺。

初步诊断

诊断1:右眼急性闭角青光眼

就是否待诊:就是

诊疗计划

1、向患者及家属交待病情及注意事项。

2、向上级医生汇报患者病情。

3、完善术前等检查。

4、给予可乐必妥眼液抗炎,美开朗、派立明等降眼压对症支持治疗。

5、密切观察病情变化,根据病情及时处理。

记录者:**88888888

审阅者:

记录日期:2014年6月9日