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正确填报病历首页数据
病案首页项目设计原则
1. 可及性：每一项应考虑是否易于采集。 2. 科学性：每一项目的制定应该有明确的意义（如：删除
了确诊日期、诊断符合率等）。 3. 客观准确性：尽量不用或少用需要临床医师主观判断的
指标项目（如：删除了出院情况、入院时情况）。 4. 减少临床医师工作量：尽量通过HIS、电子病历系统采集
入院（时）情况
• 3.情况不明：对应本出院诊断在入院时情况不
明。例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社区获得 性肺炎的潜伏期，因患者入院时处于窗口期或潜 伏期，故入院时未能考虑此诊断或主观上未能明 确此诊断。
• 4.无：在住院期间新发生的，入院时明确无对应
本出院诊断的诊断条目。例如：患者出现围术期 心肌梗死。
除基本要求以外的项目，或通过其他医务人员填写、录 入完成采集。
. 2.
病案首页容易发生问题诊疗项目的填报：
➢入院情况：1.有、2.临床未确定、3.情况不 明、4.无
➢切口 ➢离院方式：1.医嘱离院、2.医嘱转院、3.医
嘱转社区卫生服务机构、4.非医嘱离院、5. 死亡、9其他 ➢是否有出院31天内再住院计划 ➢颅脑损伤患者昏迷时间
及管理项目指标
. 17 .
病案首页内容的三个部分及常见问题
• 颅脑损伤患者昏迷时间： • 指颅脑损伤的患者昏迷的时间合计，按照
入院前、入院后分别统计，间断昏迷的填 写各段昏迷时间的总和。 • 只有颅脑损伤的患者需要填写昏迷时间。
前言
➢ DRGs分组对于疾病主要诊断的选择要求很高，因 为在DRGs分组中，主要诊断是分组的最基础数据 。主要诊断选择的正确与否，直接影响到DRGs分 组结果，继而对医院绩效评估造成很大影响
. 3.
入院（时）情况
• 1.有：对应本出院诊断在入院时就已明确。例如
，患者因“乳腺癌”入院治疗，入院前已经钼靶、 针吸细胞学检查明确诊断为“乳腺癌”，术后经病 理亦诊断为乳腺癌。
• 2.临床未确定：对应本出院诊断在入院时临床未
确定，或入院时该诊断为可疑诊断。例如：患者因 “乳腺恶性肿瘤不除外”、“乳腺癌？”或“乳腺 肿物”入院治疗，因确少病理结果，肿物性质未确 定，出院时有病理诊断明确为乳腺癌或乳腺纤维瘤 。
5.死亡（代码为5）。指患者在住院期间死亡。 6.其他（代码为9）：指除上述5种出院去向之外的其他情况。
. 8.
31天内再住院计划
• 是否有出院31天内再住院计划： • 指患者本次住院出院后31天内是否有
诊疗需要的再住院安排。如果有再住 院计划，则需要填写目的，如：某些 明确分期的手术。
. 9.
颅脑损伤患者昏迷时间
• 例二 – 主要诊断I21.1 心肌梗塞 – 其他诊断 肺炎, 心衰, 脓毒症 – DRG F60A, 价格4400 €
• 例三 – 主要诊断I21.1 心肌梗塞 – 其他诊断 肺炎, 心衰, 败血症 – 操作 PCI术，心脏导管 – DRG F24A，价格7800 € – 额外的机械通气10天，总价格18300 €
注：目前仍按Ⅲ类切口，根据情况再研究确定何时启用Ⅳ类切口
离院方式
• 离院方式：指患者本次住院出院的方式，填写相应的阿拉 伯数字。主要包括：
1.医嘱离院（代码为1）：指患者本次治疗结束后，按照医 嘱要求出院，回到住地进一步康复等情况。
2.医嘱转院（代码为2）：指医疗机构根据诊疗需要，将患 者转往相应医疗机构进一步诊治，用于统计“双向转诊” 开展情况。如果接收患者的医疗机构明确，需要填写转入 医疗机构的名称。
➢ 同时其他诊断、手术和操作也会影响到DRGs分组 ➢ 诊疗信息是通过疾病分类和手术操作分类（编码）
是DRGs分组的主要依据
. 11 .
DRGs 简介
DRGs分组的基本程序
主要诊断
其他诊断
反 映 基 本 职 能 的
20 类 疾 病
为什么首页诊疗信息重要
• 例一 – 主要诊断 I21.1 心肌梗塞 – DRG F60B, 价格2900 €
1. 正确选择主要诊断。 2. 正确全面填写其他诊断栏目。 3. 使用规范的诊断名称填写诊断 4. 诊断依据充分 5. 主要手术、操作选择 6. 一般手术、操作的填写 7. 规范、全面、准确填写病案首页全部项目
. 16 .
病案首页内容的三个部分及常见问题：
1. 病人的基本情况：或称为病人的基本信息。 2. 医疗信息：主要为诊断及手术操作。 3. 重要的统计和管理信息：主要为财务数据
感染切口/切口愈合良好 感染切口/切口欠佳 感染切口/切口化脓 感染切口/出院时切口愈合情况不确定
1.0类切口：指经人体自然腔道进行的手术，如经鼻、口、尿道等，如：TURP。 2.愈合等级“其他”：指出院时切口未达到拆线时间，切口未拆线，愈合情况尚未明确 的状态。 3.腔镜手术根据手术部位、类型决定具体切口情况
. 14 .
DGR在德国
规范住院病案首页填报 工作
北京经验介绍
《关于规范住院病案首页填报工作的通知》要求：
✓ 根据北京市卫生局京卫医字［2007］17号《关 于规范住院病案首页填报工作的通知》的相关 要求，按照 ICD-10临床版及ICD-9临床版中的 规范名称填写病案首页上出院诊断名称及手术、 操作名称。
3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院（代码为3）：指医 疗机构根据患者诊疗情况，将患者转往相应社区卫生服务 机构进一步诊疗、康复，用于统计“双向转诊”开展情况 。如果接收患者的社区卫生服务机构明确，需要填写社区 卫生服务机构/乡镇卫生院名称。
离院方式
4.非医嘱离院（代码为4）：指患者未按照医嘱要求而自动离 院，如：患者疾病需要住院治疗，但患者出于个人原因要求 出院，此种出院并非由医务人员根据患者病情决定，属于非 医嘱离院。
切口
切口分组 0类切口 Ⅰ类切口
Ⅱ类切口
Ⅲ类切口
切口等级/愈合类别
Ⅰ/甲 Ⅰ/乙 Ⅰ/丙 Ⅰ/其他
Ⅱ/甲 Ⅱ/乙 Ⅱ/丙 Ⅱ/其他
Ⅲ/甲 Ⅲ/乙 Ⅲ/丙 Ⅲ/其他
内涵 有手术，但体表无切口
无菌切口/切口愈合良好 无菌切口/切口愈合欠佳 无菌切口/切口化脓 无菌切口/出院时切口愈合情况不确定
沾染切口/切口愈合良好 沾染切口/切口愈合欠佳 沾染切口Baidu Nhomakorabea切口化脓 沾染切口/出院时切口愈合情况不确定
病案首页项目设计原则
1. 可及性：每一项应考虑是否易于采集。 2. 科学性：每一项目的制定应该有明确的意义（如：删除
了确诊日期、诊断符合率等）。 3. 客观准确性：尽量不用或少用需要临床医师主观判断的
指标项目（如：删除了出院情况、入院时情况）。 4. 减少临床医师工作量：尽量通过HIS、电子病历系统采集
入院（时）情况
• 3.情况不明：对应本出院诊断在入院时情况不
明。例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社区获得 性肺炎的潜伏期，因患者入院时处于窗口期或潜 伏期，故入院时未能考虑此诊断或主观上未能明 确此诊断。
• 4.无：在住院期间新发生的，入院时明确无对应
本出院诊断的诊断条目。例如：患者出现围术期 心肌梗死。
除基本要求以外的项目，或通过其他医务人员填写、录 入完成采集。
. 2.
病案首页容易发生问题诊疗项目的填报：
➢入院情况：1.有、2.临床未确定、3.情况不 明、4.无
➢切口 ➢离院方式：1.医嘱离院、2.医嘱转院、3.医
嘱转社区卫生服务机构、4.非医嘱离院、5. 死亡、9其他 ➢是否有出院31天内再住院计划 ➢颅脑损伤患者昏迷时间
及管理项目指标
. 17 .
病案首页内容的三个部分及常见问题
• 颅脑损伤患者昏迷时间： • 指颅脑损伤的患者昏迷的时间合计，按照
入院前、入院后分别统计，间断昏迷的填 写各段昏迷时间的总和。 • 只有颅脑损伤的患者需要填写昏迷时间。
前言
➢ DRGs分组对于疾病主要诊断的选择要求很高，因 为在DRGs分组中，主要诊断是分组的最基础数据 。主要诊断选择的正确与否，直接影响到DRGs分 组结果，继而对医院绩效评估造成很大影响
. 3.
入院（时）情况
• 1.有：对应本出院诊断在入院时就已明确。例如
，患者因“乳腺癌”入院治疗，入院前已经钼靶、 针吸细胞学检查明确诊断为“乳腺癌”，术后经病 理亦诊断为乳腺癌。
• 2.临床未确定：对应本出院诊断在入院时临床未
确定，或入院时该诊断为可疑诊断。例如：患者因 “乳腺恶性肿瘤不除外”、“乳腺癌？”或“乳腺 肿物”入院治疗，因确少病理结果，肿物性质未确 定，出院时有病理诊断明确为乳腺癌或乳腺纤维瘤 。
5.死亡（代码为5）。指患者在住院期间死亡。 6.其他（代码为9）：指除上述5种出院去向之外的其他情况。
. 8.
31天内再住院计划
• 是否有出院31天内再住院计划： • 指患者本次住院出院后31天内是否有
诊疗需要的再住院安排。如果有再住 院计划，则需要填写目的，如：某些 明确分期的手术。
. 9.
颅脑损伤患者昏迷时间
• 例二 – 主要诊断I21.1 心肌梗塞 – 其他诊断 肺炎, 心衰, 脓毒症 – DRG F60A, 价格4400 €
• 例三 – 主要诊断I21.1 心肌梗塞 – 其他诊断 肺炎, 心衰, 败血症 – 操作 PCI术，心脏导管 – DRG F24A，价格7800 € – 额外的机械通气10天，总价格18300 €
注：目前仍按Ⅲ类切口，根据情况再研究确定何时启用Ⅳ类切口
离院方式
• 离院方式：指患者本次住院出院的方式，填写相应的阿拉 伯数字。主要包括：
1.医嘱离院（代码为1）：指患者本次治疗结束后，按照医 嘱要求出院，回到住地进一步康复等情况。
2.医嘱转院（代码为2）：指医疗机构根据诊疗需要，将患 者转往相应医疗机构进一步诊治，用于统计“双向转诊” 开展情况。如果接收患者的医疗机构明确，需要填写转入 医疗机构的名称。
➢ 同时其他诊断、手术和操作也会影响到DRGs分组 ➢ 诊疗信息是通过疾病分类和手术操作分类（编码）
是DRGs分组的主要依据
. 11 .
DRGs 简介
DRGs分组的基本程序
主要诊断
其他诊断
反 映 基 本 职 能 的
20 类 疾 病
为什么首页诊疗信息重要
• 例一 – 主要诊断 I21.1 心肌梗塞 – DRG F60B, 价格2900 €
1. 正确选择主要诊断。 2. 正确全面填写其他诊断栏目。 3. 使用规范的诊断名称填写诊断 4. 诊断依据充分 5. 主要手术、操作选择 6. 一般手术、操作的填写 7. 规范、全面、准确填写病案首页全部项目
. 16 .
病案首页内容的三个部分及常见问题：
1. 病人的基本情况：或称为病人的基本信息。 2. 医疗信息：主要为诊断及手术操作。 3. 重要的统计和管理信息：主要为财务数据
感染切口/切口愈合良好 感染切口/切口欠佳 感染切口/切口化脓 感染切口/出院时切口愈合情况不确定
1.0类切口：指经人体自然腔道进行的手术，如经鼻、口、尿道等，如：TURP。 2.愈合等级“其他”：指出院时切口未达到拆线时间，切口未拆线，愈合情况尚未明确 的状态。 3.腔镜手术根据手术部位、类型决定具体切口情况
. 14 .
DGR在德国
规范住院病案首页填报 工作
北京经验介绍
《关于规范住院病案首页填报工作的通知》要求：
✓ 根据北京市卫生局京卫医字［2007］17号《关 于规范住院病案首页填报工作的通知》的相关 要求，按照 ICD-10临床版及ICD-9临床版中的 规范名称填写病案首页上出院诊断名称及手术、 操作名称。
3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院（代码为3）：指医 疗机构根据患者诊疗情况，将患者转往相应社区卫生服务 机构进一步诊疗、康复，用于统计“双向转诊”开展情况 。如果接收患者的社区卫生服务机构明确，需要填写社区 卫生服务机构/乡镇卫生院名称。
离院方式
4.非医嘱离院（代码为4）：指患者未按照医嘱要求而自动离 院，如：患者疾病需要住院治疗，但患者出于个人原因要求 出院，此种出院并非由医务人员根据患者病情决定，属于非 医嘱离院。
切口
切口分组 0类切口 Ⅰ类切口
Ⅱ类切口
Ⅲ类切口
切口等级/愈合类别
Ⅰ/甲 Ⅰ/乙 Ⅰ/丙 Ⅰ/其他
Ⅱ/甲 Ⅱ/乙 Ⅱ/丙 Ⅱ/其他
Ⅲ/甲 Ⅲ/乙 Ⅲ/丙 Ⅲ/其他
内涵 有手术，但体表无切口
无菌切口/切口愈合良好 无菌切口/切口愈合欠佳 无菌切口/切口化脓 无菌切口/出院时切口愈合情况不确定
沾染切口/切口愈合良好 沾染切口/切口愈合欠佳 沾染切口Baidu Nhomakorabea切口化脓 沾染切口/出院时切口愈合情况不确定