小儿病毒性心肌炎(重症)-2017李开为
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4.急性心力衰竭
呼吸、心率增快，烦躁不安、尿少、浮肿、肝脏迅 速增大
5.心源性休克
面色苍白、皮肤发花、肢端凉、 脉搏细弱、血压 降低
6.阿-斯综合征
面色苍白、突然意识丧失、抽搐、晕厥
精选课件
11
精选课件
12
心电图
1. ST-T改变
对早期诊断非常 重要，最为敏感
心肌梗死样改变，QRS波低电压等
2.快速心律失常
精选课件
3
暴发季流感病毒是儿童AURI的主要病毒性 病原体
北京儿研所附属儿童医院车莉等[1]对冬春季节（北方传统流感暴发季）儿童急性上 呼吸道感染（AURI）病原体进行了样本研究（样本数为738例），结果显示阳性结果中 68.2%为流感病毒（甲型34.6%、乙型33.6%）。
腺病毒 8.60% 合胞病毒 16.80%
副流感病毒 5.40%
流感病毒 68.20%
精选课件
车莉 等. 中华实用儿科杂志.2004,19(12)：724-727.
4
心肌炎
轻者：症状不明显 最终扩张型心肌病
重者：暴发型 易死于急性心力衰竭和心律失常
精选课件
5
小儿暴发型心肌炎
起病急、发展快、预后凶险
临床表现：急性充血性心力衰竭 心源性休克 恶性心律失常:阿-斯综合征
浅谈
小儿病毒性心肌炎（重症）
李开为 黄石中心医院儿科
精选课件
1
心肌炎
定义：局限性或
弥漫性心肌炎性病 变 病毒性心肌炎 多见 伴有致病条 件
病因：病毒、细菌
、真菌、寄生虫、免 疫反应等
精选课件
2
儿童流感的并发症
肺炎，儿童流感常见并发症， 在甲型H1N1重症病例中，约2/3病例出现肺炎
肺炎
心肌炎
H11N1重症病例中有合并心肌炎、心包炎等 报道，多发生于有基础病的患儿
美国《儿科学》杂志一项研究[1] 表明， 神经氨酸酶抑制剂(NAIs)可改善流感 重症患儿的生存率。 试验对2009年H1N1流行期间加州784 名重症住院儿童进行生存率研究：
• 发病48h内使用NAIs，患儿病死率为3.5%；
• 大于14天后再使用奥司他韦的病死率为26.1%；
• 开始抗病毒治疗的时间非常重要，早期进行 NAIs 治疗可显著降低流感重症患儿的病死率
精选课件
31
营养心肌
磷酸肌酸钠
一细胞保护（1.维持细胞膜完整2.促进微循环3.减 少自由基损害4.抑制钙超载5.维持收缩蛋白）
二直接供能1. 转运ATP2.抑制降解3.延长有氧代谢
大剂量维生素C
果糖二磷酸钠
辅酶Q10
精选课件
32
心功能不全
多巴胺+磷酸二酯酶峰抑制剂 （米力农） 洋地黄：酌情减量 利尿剂
➢
降
➢ 左室射血分数（LVEF）下降（75%）
➢ 左室短轴缩短率（LVFS）下降（30%）
精选课件
23
胸部X线
X线上所见心影增大
精选课件
24
实验室检查
➢ 血清肌钙蛋白（cTnI）
—心肌损害的可靠生化标志
➢ 血清CK-MB —心肌损害特异性较低
➢ 脑钠肽前体 Pro-BNP
精选课件
25
诊断标准
1. 严重急性心力衰竭或心源性休克 2. 心电图明显异常 3. 超声心动图：左心室功能障碍 4. 近期有病毒感染性疾病史 5. 无心肌病病史
早搏(联律,多源或RonT室早) 心动过速(室速,室上速) 心室颤动
3.缓慢心律失常
房室传导阻滞(高度、三度) 室内传导阻滞 窦性停搏、窦房传导阻滞 显著的窦性心动过缓
精选课件
13
S-T改变
精选课件
14
心电图
2015-4-21 男，8岁 TNT 8376 (pg/mL)↑ CKMB 59 (U/L)↑
流感可合并肝脏损害，多表现为转氨酶异常
肝功能 损害 儿童流感并发症
肾脏 损害
肌炎和横纹肌溶解症是季节性流感的并发症
肌肉 中枢神经 损害 系统损害
肾脏并发症不多见，重症病例中可出现 肌酐水平增高，甚至急性肾炎、肾衰竭
重症病例可出现神经系统受累，表现为脑炎、 脑膜炎、Reye综合征等
儿童流感诊断与治疗专家共识（2015年版）.
➢
➢ 或伴有浆液纤维素性心包炎
精选课件
9
临床特点
1. 起病急骤，病情发展迅速
数小时或1-2 天--急性心力衰竭或心源性休克或 晕厥发作，甚至猝死
2. 多以心外症状为首发表现
发热、乏力、咳嗽或腹痛、腹胀、呕吐、头痛、 晕厥、惊厥
精选课件
10
3. 严重心律失常
异位心动过速、房室传导阻滞、室性期前收缩
精选课件
29
治疗
➢ 一般治疗 ➢ 营养心肌治疗 Vit C ➢ 心功能不全的治疗 ➢ 心源性休克的治疗 ➢ 严重心律失常的治疗
➢ 人血丙种球蛋白治疗 ➢ 肾上腺皮质激素治疗 ➢ 抗病毒治疗 ➢ 机械通气 ➢ ECOM 机械辅助支持
精选课件
30
一般治疗
心电、血压监护 记24H出入量 吸氧 镇静--烦躁 告病危 控制入量和速度
精选课件
33
心源性休克
扩容 多巴胺、多巴酚丁胺 大剂量维生素C
精选课件
34
心律失常
快速性心律失常
乙胺碘呋酮 利多卡因 心律平
直流电复律
慢性心律失常
异丙基肾上腺素 阿托品
临时起搏器
精选课件
35
预后
出现心功能不全且迅速持续恶化伴持续低血压(收缩 压：儿童<60 mmHg，婴儿<50 mmHg)、无尿(<0.5 ml/(kg.h)、频繁室性早搏(至少持续4 h)，且正性肌 力药物指数>40μg/(kg.min)为ECMO治疗指征， 若需持续胸外心脏按压复苏则为ECMO辅助的强烈 指征 -----台湾1995～2009年间<18岁急性暴发型心肌炎患 儿(24例)ECMO治疗成功率比成人为高(70.8％vs61％) 。
死亡率高、易猝死
精选课件
6
病因
病毒性心肌炎
病毒感染：柯萨奇 病毒、腺病毒、风 疹病毒、ECHO 病 毒、流感病毒等
精选课件
7
发病机制
病毒感染心肌后
对心肌细胞产生直接广 泛损伤
自身免疫反应引起心肌 细胞坏死、变性
心肌的收缩功能减退,回心血液不能有效 排出，心脏扩大
精选课件
8Leabharlann Baidu
病理变化
➢ 心肌弥漫性炎症细胞侵润 大量心肌细胞坏死
精选课件
26
早期识别
严重的血流动力学 障碍者
心外症状为首发表 现精神萎靡者
及时行心电图及心脏超声检查，早期 诊断，及时抢救
精选课件
27
治疗目标
维持正常心输出量 保证正常组织灌注
鱼尾狮公园
精选课件
28
奥司他韦可显著降低重症流感患儿的死亡 率
[1] Janice K. Louie, et al.Pediatric.2013,132(6):e1539-1545.
2015-04-28 TnT 135.9 (pg/mL)
精选课件
15
心肌梗死样改变
精选课件
16
室性早搏(二联律）
精选课件
17
二度房室传导阻滞
精选课件
18
三度房室传导阻滞
精选课件
19
室上性心动过速
精选课件
20
室性心动过速
精选课件
21
心室颤动
精选课件
22
心脏彩超 左室扩大，室间隔与左室后壁运动幅度下
呼吸、心率增快，烦躁不安、尿少、浮肿、肝脏迅 速增大
5.心源性休克
面色苍白、皮肤发花、肢端凉、 脉搏细弱、血压 降低
6.阿-斯综合征
面色苍白、突然意识丧失、抽搐、晕厥
精选课件
11
精选课件
12
心电图
1. ST-T改变
对早期诊断非常 重要，最为敏感
心肌梗死样改变，QRS波低电压等
2.快速心律失常
精选课件
3
暴发季流感病毒是儿童AURI的主要病毒性 病原体
北京儿研所附属儿童医院车莉等[1]对冬春季节（北方传统流感暴发季）儿童急性上 呼吸道感染（AURI）病原体进行了样本研究（样本数为738例），结果显示阳性结果中 68.2%为流感病毒（甲型34.6%、乙型33.6%）。
腺病毒 8.60% 合胞病毒 16.80%
副流感病毒 5.40%
流感病毒 68.20%
精选课件
车莉 等. 中华实用儿科杂志.2004,19(12)：724-727.
4
心肌炎
轻者：症状不明显 最终扩张型心肌病
重者：暴发型 易死于急性心力衰竭和心律失常
精选课件
5
小儿暴发型心肌炎
起病急、发展快、预后凶险
临床表现：急性充血性心力衰竭 心源性休克 恶性心律失常:阿-斯综合征
浅谈
小儿病毒性心肌炎（重症）
李开为 黄石中心医院儿科
精选课件
1
心肌炎
定义：局限性或
弥漫性心肌炎性病 变 病毒性心肌炎 多见 伴有致病条 件
病因：病毒、细菌
、真菌、寄生虫、免 疫反应等
精选课件
2
儿童流感的并发症
肺炎，儿童流感常见并发症， 在甲型H1N1重症病例中，约2/3病例出现肺炎
肺炎
心肌炎
H11N1重症病例中有合并心肌炎、心包炎等 报道，多发生于有基础病的患儿
美国《儿科学》杂志一项研究[1] 表明， 神经氨酸酶抑制剂(NAIs)可改善流感 重症患儿的生存率。 试验对2009年H1N1流行期间加州784 名重症住院儿童进行生存率研究：
• 发病48h内使用NAIs，患儿病死率为3.5%；
• 大于14天后再使用奥司他韦的病死率为26.1%；
• 开始抗病毒治疗的时间非常重要，早期进行 NAIs 治疗可显著降低流感重症患儿的病死率
精选课件
31
营养心肌
磷酸肌酸钠
一细胞保护（1.维持细胞膜完整2.促进微循环3.减 少自由基损害4.抑制钙超载5.维持收缩蛋白）
二直接供能1. 转运ATP2.抑制降解3.延长有氧代谢
大剂量维生素C
果糖二磷酸钠
辅酶Q10
精选课件
32
心功能不全
多巴胺+磷酸二酯酶峰抑制剂 （米力农） 洋地黄：酌情减量 利尿剂
➢
降
➢ 左室射血分数（LVEF）下降（75%）
➢ 左室短轴缩短率（LVFS）下降（30%）
精选课件
23
胸部X线
X线上所见心影增大
精选课件
24
实验室检查
➢ 血清肌钙蛋白（cTnI）
—心肌损害的可靠生化标志
➢ 血清CK-MB —心肌损害特异性较低
➢ 脑钠肽前体 Pro-BNP
精选课件
25
诊断标准
1. 严重急性心力衰竭或心源性休克 2. 心电图明显异常 3. 超声心动图：左心室功能障碍 4. 近期有病毒感染性疾病史 5. 无心肌病病史
早搏(联律,多源或RonT室早) 心动过速(室速,室上速) 心室颤动
3.缓慢心律失常
房室传导阻滞(高度、三度) 室内传导阻滞 窦性停搏、窦房传导阻滞 显著的窦性心动过缓
精选课件
13
S-T改变
精选课件
14
心电图
2015-4-21 男，8岁 TNT 8376 (pg/mL)↑ CKMB 59 (U/L)↑
流感可合并肝脏损害，多表现为转氨酶异常
肝功能 损害 儿童流感并发症
肾脏 损害
肌炎和横纹肌溶解症是季节性流感的并发症
肌肉 中枢神经 损害 系统损害
肾脏并发症不多见，重症病例中可出现 肌酐水平增高，甚至急性肾炎、肾衰竭
重症病例可出现神经系统受累，表现为脑炎、 脑膜炎、Reye综合征等
儿童流感诊断与治疗专家共识（2015年版）.
➢
➢ 或伴有浆液纤维素性心包炎
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9
临床特点
1. 起病急骤，病情发展迅速
数小时或1-2 天--急性心力衰竭或心源性休克或 晕厥发作，甚至猝死
2. 多以心外症状为首发表现
发热、乏力、咳嗽或腹痛、腹胀、呕吐、头痛、 晕厥、惊厥
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10
3. 严重心律失常
异位心动过速、房室传导阻滞、室性期前收缩
精选课件
29
治疗
➢ 一般治疗 ➢ 营养心肌治疗 Vit C ➢ 心功能不全的治疗 ➢ 心源性休克的治疗 ➢ 严重心律失常的治疗
➢ 人血丙种球蛋白治疗 ➢ 肾上腺皮质激素治疗 ➢ 抗病毒治疗 ➢ 机械通气 ➢ ECOM 机械辅助支持
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30
一般治疗
心电、血压监护 记24H出入量 吸氧 镇静--烦躁 告病危 控制入量和速度
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33
心源性休克
扩容 多巴胺、多巴酚丁胺 大剂量维生素C
精选课件
34
心律失常
快速性心律失常
乙胺碘呋酮 利多卡因 心律平
直流电复律
慢性心律失常
异丙基肾上腺素 阿托品
临时起搏器
精选课件
35
预后
出现心功能不全且迅速持续恶化伴持续低血压(收缩 压：儿童<60 mmHg，婴儿<50 mmHg)、无尿(<0.5 ml/(kg.h)、频繁室性早搏(至少持续4 h)，且正性肌 力药物指数>40μg/(kg.min)为ECMO治疗指征， 若需持续胸外心脏按压复苏则为ECMO辅助的强烈 指征 -----台湾1995～2009年间<18岁急性暴发型心肌炎患 儿(24例)ECMO治疗成功率比成人为高(70.8％vs61％) 。
死亡率高、易猝死
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6
病因
病毒性心肌炎
病毒感染：柯萨奇 病毒、腺病毒、风 疹病毒、ECHO 病 毒、流感病毒等
精选课件
7
发病机制
病毒感染心肌后
对心肌细胞产生直接广 泛损伤
自身免疫反应引起心肌 细胞坏死、变性
心肌的收缩功能减退,回心血液不能有效 排出，心脏扩大
精选课件
8Leabharlann Baidu
病理变化
➢ 心肌弥漫性炎症细胞侵润 大量心肌细胞坏死
精选课件
26
早期识别
严重的血流动力学 障碍者
心外症状为首发表 现精神萎靡者
及时行心电图及心脏超声检查，早期 诊断，及时抢救
精选课件
27
治疗目标
维持正常心输出量 保证正常组织灌注
鱼尾狮公园
精选课件
28
奥司他韦可显著降低重症流感患儿的死亡 率
[1] Janice K. Louie, et al.Pediatric.2013,132(6):e1539-1545.
2015-04-28 TnT 135.9 (pg/mL)
精选课件
15
心肌梗死样改变
精选课件
16
室性早搏(二联律）
精选课件
17
二度房室传导阻滞
精选课件
18
三度房室传导阻滞
精选课件
19
室上性心动过速
精选课件
20
室性心动过速
精选课件
21
心室颤动
精选课件
22
心脏彩超 左室扩大，室间隔与左室后壁运动幅度下