运用临床护理服务14条做好患者个案管理讲课稿

5、告知家属MMSE结果，配合 安全指导。
专科检查
1、神志清楚，对答切题；
w2、elc双o侧m瞳e t孔o 等us大e等th圆es，e对Po光w反e射rP灵oin敏t；templates, New C3、on伸te舌nt偏d左es，ig悬n,雍10垂y偏e左ar，s e左x侧pe鼻rie唇n沟ce变浅，口角稍右斜；
4、脑膜刺激征阴性； 5、左上肢肌力近端III级，远端II 级；左下肢肌力IV级； 6、双下肢Babinki征阳性； 7、停留尿管通畅，引出深黄色带陈旧血块样尿液。
（一）临床护理服务质量全过程（14条）
1、做好入院患者护理； 2、协助医生体格检查； 3、严密观察病情动态监护患者； 4、准确执行诊疗计划和医嘱确保疗效与安全； 5w、el提co出m护e t理o 诊us断e t增he强se治P疗ow成e效rP；oint templates, New 6C、on对te疑nt难d危es重ign和, 1恶0性ye肿ar瘤s 患ex者pe应rie制nc定e 全面个体化的护 理计划或护理重点； 7、由责任组长或专科护士等负责评价与核准住院患者 护理计划或护理重点的适宜性； 8、规范治疗，深化专科护理内涵改善患者结局； 9、根据病情和自理能力安排患者生活护理； 10、提供教育指导、关注患者安全、疗效和心理； 11、督导患者康复训练； 12、以患者感受为主导改善服务； 13、落实医院感染预防与控制措施； 14、出院随访和延续护理。
• •
哇C田on饮te水n试t d验es：ig四n,级1（0 3y0emarls
分3次喝完，有轻微呛咳）
exp（er图ie片nc）e
3、防误吸指导，鼓励病人自行 进食，控制速度
• 营养风险筛查：3分（营养不良 4、鼓励病人饮水，指导陪人计
）
量出入量
• ADL 评分：15分 • 尿液：浓茶样
• MNA
色带陈旧血块尿液。
• 3、药物：依达拉奉、脑蛋白水 解物保护脑细胞，络活喜、
尿常规结果示：尿酮（-）尿白 细胞 191.6 /ul，尿红细胞
3558/ul
倍他乐克降压，氯吡格雷、 阿托伐他汀控制血压、血脂。 4、病人带入尿管，尿液深黄， 协助病人多饮水。5、血糖监测Fra bibliotek4.3动态观察病情
• 2014.5.24 入院第2天
14.3动态观察病情
• 2014.5.23 入院当天
• 1 、完善入院评估及相关检查。
• 病w情el：co患m者e双to下u肢se乏th力e，se行P走ow• er2P、o向int病te人m及pl家at属es解, N释e防w跌倒、
步C态on不te稳nt；d带es入ig尿n,管1，0 y排e深ar黄s exp防e拔rie管n知ce识，签安全告知单。
14.3动态观察病情-个性化护理
• 2014.5.25 入院第3天（周一） 1、建议病人家属汤勺喂食，注
• 患者有流口水现象，左侧口腔沾 意速度。饭后漱口。
有w少el许co食m物e残to渣u，se舌th苔e黑se。Power2P、oi左nt上te肢m主pl动ate锻s炼, N，e握w拳运动。
• 进C食on速te度n快t d，es有ig呛n,咳1现0 象ye。ars exp（e弹rie力n球ce）
运用临床护理服务14条做好患者个案管理
老年科九楼 饶红英 2014年8月8日
主要内容
w1e、lco何me为to 临use床th护ese理Po服we务rPo全int过tem程pla（tes1,4N条ew）
Content design, 10 years experience
2、运用14条进行患者的个案管理
14.1入院护理
1、生命体征：T:36.5℃、P:95次/分、R20次/ BP:132/79mmHg 2、皮肤情况：全身皮肤粘膜无苍白、黄染、出血。双下肢无 浮肿趾端温暖
3、肺部情况：呼吸顺畅，双肺未闻及干湿罗音，无咳嗽咳痰。 4、心脏情况：HR95次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病 理性 杂音。
14.1入院护理
老年综合征评估 管道滑脱风险评估
跌倒评估
5月23日
7 6分
18分
14.2协助检查
检验项目：血常规+ABO+Rh血型、大便常规 w+e潜lco血m、e to尿u常se规the+s沉e P渣ow、er生Po化int八tem项p、lat肝es,肾Ne功w能、 CDo-n二ten聚t d体es；ign凝, 1血0 y四ea项rs 、ex心per肌ien三ce项、糖化血 红蛋白、 技诊检查：常规心电图、心彩超、头颅MRA。
153.1/ul，尿红细胞4253.4/ul
7、中医针灸、康复锻炼
血钾：3.2mmol/L
14.3动态观察病情
• 2014.5.26 入院第4天
• 1、 胰岛素治疗、低血糖反应、
• B超：未见异常
宣教。
• MwMeSlcEo：m1e8分to use these Powe•rP2o、int口te咽m部p功lat能es锻, N炼e：w鼓腮运动
病人基本资料
床号： 盘九楼13床 姓名： 戴某 性别： 男 年龄： 72岁 入院诊断： 脑梗死恢复期（右侧大脑半球） 入院时间： 2014年5月23日 入院方式：轮椅 主诉： 突发神志改变伴左侧肢体无力40天 既往史： 高血压病3级（极高危组）、2型糖尿病、胃部分切除术后、 周围动脉硬化闭塞症、前列腺增生症。 过敏史： 无
•
左侧上下肢肌张力高，左上肢肌 力近端 III 级，远端II 级，左下 肢肌力IV。
3、尿管到期，建议更换。留取 中段尿标本。
4、防误吸、防跌倒查房。
•
排茶色尿液间有淡红色尿。
5、建议家属鼓励、支持、表扬
尿常规结果示：葡萄2.8mmol/L 、尿酮体3.9mmol/L,尿白细胞
为主。
6、药物：营养神经，口服营养 液
• 医嘱补钾治疗。
• 病w情el：co患m者e双to下u肢se乏th力e，se左P侧ow为erPo停in留t t尿em管p护la理te。s, New
甚C，on睡te眠n差t d。esign, 10 years experience
• 排茶色尿液间有淡红色尿。
防跌宣教。
尿常规结果示：尿白细胞 191.6/ul，尿红细胞3558.00/ul 血钾：3.2mmol/L