HP根除的个体化治疗讲解

推荐根除成功率
标准
80%
*PPI+阿莫西林+克拉霉素 三联治疗7-14日
对PubMed收录的已发表研究与综述中采用Maastricht Ⅲ共识推荐的标准三联方案对Hp进行 根除治疗的结果综合分析显示，仅18％试验根除率＞85％，而约60％试验根除率＜80％
不再适合作为经验性一线根除治疗方案而广泛使用
序贯治疗 (n=132)
根除率 P
Zhou L, et al. Am J Gastroenterol 2014; 109(4):535-41.
通过Hp耐药问题指导个体化治疗
敏感性监测
• Hp培养+药敏 • 耐药基因突变检测
指导用药， 提高根除率
克拉霉素耐药是最主要的抗生素耐药问题，对根除疗效影响最大， 是个体化治疗的重要靶点
标准剂量
PPI
铋剂
克拉霉素 (500mg)
阿莫西林 (1g)
埃索美拉唑20mg，bid
两种抗菌药物
疗程10或14天，根除率达90%
中华医学会消化病学分会幽门螺杆菌学组. 中华消化杂志 2012; 32(10):655-661.
耐信在中国许可的与适当的抗菌疗法联合用药根除Hp 的剂量是20mg bid×7d。具体请详见产品说明书
Malfertheiner P, et al. Gut 2012;61:646-664.
铋剂四联方案 铋剂+PPI+四环素+甲硝唑
伴同治疗 PPI+克拉霉素+阿莫西林+甲硝唑
左氧氟沙星三联方案：由左氧氟沙星替代高耐药率的克拉霉素
四联方案(PACB)根除疗效
80例Hp阳性患者
根除率 (%)
• • • •
主要内容
标准三联方案Hp根除现状
影响Hp根除疗效的主要因素 Hp根除个体化治疗最新进展
主要内容
1）标准三联方案Hp根除现状
影响Hp根除疗效的主要因素 Hp根除个体化治疗最新进展
全球大部分研究显示，标准三联方案* Hp根除率呈逐年降低趋势
Hp根除方案评定标准最终目标 根除率＞95%，≤80%不可接受
近年，欧洲与中国指南更新修订 Hp处理共识，应对严峻的治疗形势
2012 Maastricht IV/佛罗伦萨共识
2012 井冈山共识
最新HP感染处理Maastricht IV/佛罗伦萨共识
仅推荐标准三联方案用于克拉霉素低耐药率(<15-20%)地区
标准三联方案 PPI+克拉霉素+阿莫西林 PPI+克拉霉素+甲硝唑 序贯治疗 PPI+阿莫西林 (前5日) PPI+克拉霉素+甲硝唑 (后5日)
主要内容
标准三联方案Hp根除现状
2）影响Hp根除疗效的主要因素 Hp根除个体化治疗最新进展
影响Hp根除疗效的四大因素
对抗生素的耐药性 细菌毒力 CYP2C19基因多态性 依从性 Hp菌株 宿主
细菌数量
吸烟
病种
药代药动学 药物基因组学
抗生素
PPI 是影响Hp
药物剂量、服用频率、 疗程、组合方案等
CYP2C19基因多态性对Hp根除疗效的影响
CYP2C19基因多态性明显影响PPI代谢水平及抑酸疗效，对Hp根除疗 效产生一定影响
代谢人群 类型 快 中
等位基因 类型
*1/*1 *1/*2, *1/*3 *2/*2, *2/*3, *3/*3
CYP2C19 酶活性
活性高 活性中等
PPI血浓度 低 中
PPI 标准剂量 bid 阿莫西林 1000mg bid 克拉霉素 500mg bid 铋剂 220mg bid
• 治疗14天
Sun Q, et al. Helicobacter 2010; 15(3):233-238.
2012年第四次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告
推荐以PPI、铋剂联合抗菌药物为基础的四联根除方案
1. Smith SM, et al. Eur J Gastroenterol Hepatol 2014; 26(8):819-25. 2. Wu W, et al. Gastroenterol Res Pract. 2012;2012:723183.
克拉霉素耐药与Hp根除疗效显著相关
标准三联治疗 (n=128)
Graham DY, Fischbach L. Gut 2010; 59(8):1143-53.
根除治疗失败增加了Hp相关疾病的风险
风险：1–10% 胃溃疡与十二指肠溃疡 风险：0.1–3%
Hp根除治疗失败
胃癌 风险：≤ 0.01% 黏膜相关淋巴样组织淋巴瘤
Smith SM, et al. Eur J Gastroenterol Hepatol 2014; 26(8):819-25.
பைடு நூலகம்
根除疗效的 重要因素
全球Hp耐药现状
欧洲螺旋杆菌研究组(EHSG)抗生素耐药性最新报告表明，克拉霉素、左氧氟 沙星与甲硝唑的初始耐药率分别为17.5%、14.1%与34.9%1
与既往调查相比，克拉霉素耐药率加倍 中国东南沿海地区(21.5%)、北京(37.2%)、 韩国(23.7%)与日本(55.6%)
Hp 根除疗效
低 中
慢
活性低
高
高
充分地抑制胃酸可提高Hp根除率达 8~12%
Villoria A, et al. Aliment Pharmacol Ther 2008; 28(7):868-77.
根除幽门螺杆菌个体化治疗
泰兴市人民医院消化内科 戴晓荣
幽门螺杆菌感染是一种感染性疾病 ，严格意义上讲，是一种传染病。 即使没有症状，无论有无并发症， 应该根治。
幽门螺杆菌是I类致癌因子，与胃癌的发生关系十 分密切。所以如阳性，必须治疗，否则5年后变成 癌症，会不会投诉医生呢？会不会是医疗事故呢 ？
根除率 (%) 阿莫西林耐药 是 否 克拉霉素耐药 是 否 甲硝唑耐药 是 否 72.3 73.3 0.899 67.8 ↓28% 95.2 0.001 42.9 74.4 49.1 ↓40% 89.3 <0.001 0.088 50.0 77.8 52.0 ↓39% 91.5 <0.001 0.141 P
PPI 是影响Hp根除疗效的重要因素
直接与间接证据显示，大剂量 PPI有效改善Hp根除疗效
代谢 特征
PPI的抑酸疗效依赖于CYP2C19基因多 态性，从而影响Hp根除疗效 荟萃分析结果显示，PPI强代谢型根除 率低
使用剂量
Malfertheiner P, et al. Gut 2012;61:646-664.