前置胎盘讲课PPT

【诊 断】Diagnosis
一、病史（重点询问孕产史） 二、临床表现（包括症状与体症） 三、辅助检查
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三、辅助检查 1、产科检查 2、B超 诊断前置胎盘是必须注意妊娠周数 3、阴道检查（一般不主张） 4、产后检查胎盘及胎膜
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2、超声检查
胎盘定位准确率高达95%以上，无创，并可重复检查， 必要时行核磁共振检查。
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诊断与鉴别诊断
确定胎盘早剥 胎盘早剥类型 有无凝血功能障碍 肾功能障碍 胎儿情况
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鉴别诊断
前置胎盘
胎盘早剥
先兆子宫破裂
与发病有 经产妇多见 关因素
常伴发于妊娠期高血压 有头盆不称、分娩梗
疾病或外伤史
阻或剖宫产史
腹痛
无腹痛
阴道出血 外出血，阴道出血量与
【分类】Classification
1.完全性（completБайду номын сангаас placenta previa）胎盘组织完 全覆盖宫颈内。
2.部分性 （partial placenta previa ）胎盘组织部分 覆盖宫颈内口。
3.边缘性 （margina Placenta previa ）胎盘边缘到 达宫颈内口，但未覆盖宫颈内口。
全身失血症状成正比
发病急，剧烈腹痛
以内出血为主，阴道出 血量与全身失血症状不 成正比，重时可有血尿
强烈子宫收缩，烦燥 不安
少量阴道出血、可出 现血尿
子宫
子宫软，与妊娠月份一 子宫板样硬，有压痛， 可见病理缩复环，子
致
可比妊娠月份大
宫下段有压痛
胎位胎心 胎位清楚，胎心音一般 胎位不清，胎心音弱或 胎位尚清楚，胎儿有
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【临床表现】Clinical manifestation
二、出血特征 1、出血发生的早晚、量、频率与前置胎盘的类 型有关 2、完全性的，出血早、量多、间隔时间短 3、边缘性的，出血较晚、量少。间隔时间长
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【临床表现】Clinical manifestation
三、体 征 1、大量出血出现贫血、休克征象。 2、腹部检查见子宫大小=孕月 3、胎先露部高浮 4、胎位异常：15％并发臀先露。 5、耻骨联合上方可听到胎盘杂音。 6、临产时检查宫缩具有节律性
(Couvelaire uterus),即胎盘早剥发生内出血时，血液积聚于胎盘与 子宫壁之间，随着胎盘后血肿压力的增加，血液浸入子宫肌层，引起 肌纤维分离，断裂甚至变性，当血液渗透至子宫浆膜层时，子宫表面 呈紫蓝色瘀斑，称为子宫胎盘卒中．子宫肌层由于血液浸润，收缩力 减弱，造成产后出血。
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3、阴道检查 仅适用于终止妊娠前为明确诊断和决定分
娩方式。必须在有输血、输液及手术的条件 下方可进行。
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3、阴道检查方法
消毒外阴后放置阴道窥器，观察有无阴 道壁静脉曲张、宫颈息肉、宫颈癌等。
用手食、中指在阴道穹隆处轻轻触诊， 若手指与胎先露之间有较厚的软组织，考虑 前置胎盘，扪及胎先露部排除前置胎盘。
2、期待疗法（非手术治疗） 3、终止妊娠
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【治疗】 Therapy
2、期待治疗 目的：在保证孕妇安全前提下尽可能延长孕周， 以提高围生儿存活率 适用：胎龄<36w，胎儿体重<2300g
阴道流血量不多 孕妇生命体征平稳 胎儿存活
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2、期待治疗
1）阻止病情的发展 松驰子宫平滑肌，减少胎盘 与宫壁的进一步分离。 宫缩抑制剂： 25%硫酸镁 硫酸舒喘灵 利托君
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【鉴别诊断】Differential Diagnosis
1、胎盘早剥 ２、脐带帆状附着的前置血管破裂 ３、胎盘边缘血窦破裂 ４、宫颈糜烂 ５、宫颈息肉 ６、宫颈癌
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【治疗】 Therapy
1、原则：抑制宫缩、止血、纠正贫血、促胎儿成 熟、预防感染。 注意：根据阴道流血量、有无休克、妊娠周数、 产次、胎位、胎儿是否存活，是否临产、前置胎 盘类型等做出决定。
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2、期待治疗
3）纠正贫血 完全性前置胎盘反复阴道流血者，应反复
输血以维持正常血容量、红细胞比积，提高患 者对出血的耐受性、减轻胎儿宫内缺氧。
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3、终止妊娠 1）时机： 妊娠36周以上（中央型） 实验室诊断胎儿已成熟 阴道流血威胁母亲生命者 妊娠未达36周，出现胎儿窘迫症象
1. Ⅲa：无凝血机制障碍 2. Ⅲb：有凝血机制障碍
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临床表现分型
分型 出血方式
剥离面积 阴道流血 腹痛 贫血
Ⅰ度 外出血为主
Ⅱ度 外出血为主
边缘、小
约1/3左右
量比月经稍多或无 量多
不明显或轻微 不明显
有
与阴道出血量不成 正比
子宫质地
子宫大小 胎心 腹部压痛
软
如孕周 正常 不明显
宫缩有间歇
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【对母儿影响】Influence of mother and fetus
1、前置胎盘是妊娠晚期出血的主要原因之一， 是妊娠期的严重并发症。 2、产前、产后大出血处理不当能危及母儿生命。 3、母亲：贫血、出血、感染、胎盘植入等。 4、胎儿：胎位异常、胎儿宫内窘迫、胎死宫内、 早产等。
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Placenta previa is generally defined as the implantation of the placenta over or near the internal os of the cervix after 28 Gestational weeks.
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前置胎盘
Placenta Previa
本章节教学要求 ✓ 了解前置胎盘的病因及其对母儿的危害性。 ✓ 熟悉前置胎盘分类。 ✓ 掌握前置胎盘的临床表现、诊断要点及处理原则。
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如果你发现病人出现以下情况…… 你应该怀疑？
妊娠大于28周孕妇, 半夜醒来发现自己已 睡在血泊之中……
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【术中注意】Intraoperative attention
1.尽可能避开胎盘附着部位取子宫切口； 2.胎儿挽出后立即用宫缩剂，麦角新碱 0. 4mg，
子宫局 部注射；催产素 20 U静脉注射，继 20U 加入水中静脉滴注；前列腺素制剂如卡孕栓直肠 用药或舌下含； 3.前置胎盘宫缩乏力大出血时，行宫腔纱条填塞多 可取得良好的止血效果，填塞时注意均匀、紧密。
化验RBC2.80G/L，HGB75g/l。 B超检查见宫内 单胎妊娠，已死亡，胎盘位于宫底、子宫前壁，胎盘与 子宫间有一液性低回声区。
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胎盘早剥(placental abruption)
定义
病因
类型及病理变化
临床表现
辅助检查
诊断与鉴别诊断
并发症
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【术中注意】Intraoperative attention
4.产后出血多者还可结扎两侧子宫动脉上行支或骼 内动脉；
5.出血量多、短期积极处理无效时，为挽救病人生 命，应行子宫切除术 （次全切），特别是合并植 入性胎盘时。
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【预 防 】 Prevention
搞好计划生育，推广避孕，防止多产，避免 多次刮宫、引产或宫内感染，减少子宫内膜损 伤或子宫内膜炎。加强孕妇管理及宣教。对妊 娠期出血，无论量多少均须就医，做到及时诊 断，正确处理。
预防
处理
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定义
妊娠20周后或者分娩期， 正常位置的胎盘 在胎儿娩出前， 部分或全部从子宫壁剥离
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病因
不明
相关因素：
1. 血管病变 2. 机械性因素 3. 子宫体积突然缩小 4. 子宫静脉压增高
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病理
底蜕膜出血 胎盘后血肿 胎盘剥离 子宫胎盘卒中(uteroplacental apoplexy):又称库弗莱尔子宫
正常
消失
宫内窘迫
阴道检查 于宫口内可触及胎盘组 无胎盘组织触及
织
无胎盘组织触及
胎盘检查 无凝血块压迹;胎膜破口 早剥部分有凝血块压迹
距胎盘边缘在7cm以内
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无特殊变化
并发症
DIC 产后出血 急性肾功能衰竭 早产、围生儿死亡 羊水栓塞
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预防
发病相关因素：
1. 血管病变 加强产前检查，积极治疗妊娠合并症 2. 机械性因素 孕期保护，避免外伤，转胎时动作轻柔 3. 子宫体积突然缩小 双胎妊娠的第一胎儿娩出过快或羊
水过多于破膜时羊水流出过快
4. 子宫静脉压增高 避免长时间仰卧位
定义 分类 病因 临床表现 对母儿影响 诊断 鉴别诊断 治疗 术中注意 预防
教学内容
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胎盘在正常情况下附着于子宫体部的后壁、前壁或侧壁。
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【定义】 Definition
妊娠28周后，胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘 下缘达到或覆盖宫颈内口，其位置低于胎先露 部，称前置胎盘。
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3、终止妊娠
2）方式：
（1）剖宫产术： 是处理前置胎盘最安全而有效的方法，也是处理前
置胎盘严重出血的急救手段 （2）阴道分娩： 边缘性前置胎盘、阴道流血不多； 没有产科剖宫产指征； 宫口已经开大，估计在短时间内可结束分娩者 注意：术前应备足够的血，并向家属充分说明术中、
产后大出血的危险性。
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2、期待治疗
2）促胎肺成熟 药物：地塞米松 用法：5mg im bid ×2天（不需即刻终止妊娠时)
20mg iv st (需立即终止妊娠时）
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2、期待治疗
3）其他： 注意休息（左侧卧位） 吸氧 镇静 供给能量及营养药物 定期复查血常规、反复出血感染高危，必要
时术前予以抗生素预防感染治疗
大于孕周 正常或有窘迫表现 胎盘局部
DIC
无
无
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Ⅲ度 内出血和混合性出血为主
＞胎盘面积1/2 量少或无
重、持续性 重，与外出血量不成正比， 可有休克
板样硬
比孕周大、宫底逐渐上升 多无 前壁全腹压痛，后壁不明 显 Ⅲb有
辅助检查
B超 化验了解贫血程度与凝血功能 了解主要脏器功能情况
妊娠中期，胎盘占宫壁一半面积，因此胎盘贴近宫颈内 口的机会较多；妊娠晚期，胎盘占据宫壁面积减少到1/3或 1/4，子宫下段的形成及伸展增加了宫颈内口与胎盘边缘的 距离，原似在子宫下段的胎盘可随宫体上移成正常位置的 胎盘。
若妊娠中期发现胎盘前置者，不宜诊断为前置胎盘，而应 称为胎盘前置状态。孕28周后，可诊断前置胎盘。
病理类型
显性剥离 隐性剥离 混合性剥离
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（1）显性出血 （2）隐性出血 （3）混合性出血 胎盘早期剥离的类型
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病理生理改变
凝血功能障碍
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临床表现
分度：根据病情严重程度（Sher）
Ⅰ度：多见于分娩期，轻，产后检查发现 Ⅱ度：剥离面约占1/3 —— 胎儿可存活 Ⅲ度：剥离面＞1/2 —— 胎儿死亡，休克
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休息一下！
好！
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病例
李XX，女，37岁，初产妇，现妊娠32周，妊娠28 周时出现双下肢浮肿，测血压145/95mmHg，今日上 午整理房间时不小心被桌角撞到，并渐感腹痛，持续性， 伴有腰酸，阴道少量流血，感觉不到胎动，家人见其面 色苍白，即送医院。
入院测血压90/60mmHg，脉搏112次/分，内裤 有血液，比月经少，子宫硬如板状，压痛，宫底达剑突 下，听不到胎心。
若宫口已部分扩张，无活动性出血，可 将食指轻轻伸入宫颈，检查有无海绵样组织 ，并注意胎盘边缘与宫口的关系。
注意：操作应轻柔，避免胎盘组织进一 步剥离引起大出血，出血多立即停止操作， 改行剖宫产术。
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4、产后检查胎盘和胎膜 前置部分的胎盘有陈旧性血块附着。 若胎膜破口距胎盘边缘距离＜7cm，则为 前置胎盘。 若行剖宫产，术中可直接了解胎盘位置。
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【病因 】Etiology
目前尚不清楚,可能与下列因素有关: 1.子宫内膜炎或子宫内膜损伤 2.胎盘面积过大 3.胎盘异常 4.受精卵发育迟缓
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【临床表现】Clinical manifestation
一、症状： 1、在妊娠晚期或临产时，发生无诱因、无痛性反 复阴道流血。 2、初次流血量通常不多，剥离处血液凝固后，出 血可停止，偶尔有第一次出血量多的病例,一般出血 量逐次增多。 3、贫血程度与出血量有关. 4、胎儿缺氧窒息发生较晚. 5、产后出血、感染