经皮经肝胆囊穿刺置管引流术（PTGD）

经皮经肝胆囊穿刺置管引流术（PTGD）

经皮经肝穿刺胆囊引流术主要用于治疗急性化脓性胆囊炎、急性重症胆囊炎以及胆总管梗阻合并胆囊肿大者。本术式能够迅速达到胆囊减压的作用，同时还能注入药物，达到治疗目的，尤其适用于老年患者、心肺功能不全患者等不能耐受手术者。

一、适应症：

1 急性胆囊炎，患者症状危重、年老体弱或同时合并严重的心、肺、肝、肾等脏器疾病不能耐受手术者；

2 胆总管下端梗阻伴胆囊肿大，手术难以切除病灶或解除梗阻，经胆道引流失败者

3 妊娠期急性胆囊炎；

4 急性化脓性胆管炎，胆石症并发急性胆管炎的某些病例，肝内胆管扩张不明显而胆囊显著肿大，PTGD比PTBD要简单容易而效果相同；

二、禁忌症：

1 严重出血倾向，出血、凝血机制障碍者

2 全身衰竭者不能耐受经皮经肝穿刺手术者

3 陶瓷胆囊或胆囊壁增厚，胆囊壁无法穿刺者

4 有大量腹水者

5 胆囊充满结石或无结石而胆囊腔过小者

6 由于胃肠道气体、肋骨干扰或患者过于肥胖导致胆囊显示不清者

7 无安全穿刺路径者

三、可能并发症

拟行超声引导下经皮肝穿刺胆囊置管引流术（PTGD），可能出现：

1 肝脏出血

2 胆道损伤

3 腹腔感染，腹膜炎

4 胸腔感染，脓胸

5 胆汁瘘

6 置管失败

7 引流管脱落

四、技术要点

（1）进针深度要求精确，避免进针过浅导致周围组织损伤和引流效果不佳，避免进针过深造成的胆囊后壁及胆囊后方组织的损伤,造成胆汁漏等严重并发症。术前可用测量工具在图像上评估进针的深度，计算针尖进入体内的长度；在术中将图像对比度及增益调至最佳效果，以便实时观测针尖的位置。

（2）穿刺时一定要嘱咐患者平稳呼吸。避免呼吸幅度过大导致穿刺针对肝脏造成损伤和因穿刺路径的偏移而导致的穿刺失败。平稳呼吸下匀速进针，到达胆囊床后，嘱患者屏住呼吸，快速进针，刺入胆囊腔内。如果出现一次穿刺置管失败，我们建议终止置管治疗，因为患者胆囊自身张力较大，如果短期内再次置管，有可能会导致胆囊破裂，继发胆汁性腹膜炎。

（3）患者的配合程度尤为重要，很多患者可能由于术中疼痛、胆心综合征等导致手术失败，个人体会，术前可以给予止痛及镇静药物联合应用，可以有效减轻患者疼痛及紧张情况，现在提高不能有效配合的患者置管治疗的成功率。

五、术后护理：

ＰＴＧＤ常见并发症主要是胆汁性腹膜炎、出血、迷走神经反应、小肠瘘、结肠损伤、胆囊或胆道继发感染以及导管脱出等。因此，术后理主要是密切观察引流液的量和性状、保持引流管通畅和防止导管意外脱出。如果发现胆汁混有新鲜出血或引流量突然减少，需及时进行床旁彩超检查，发现问题及时做出相应的处理。

PTGD术后引流管的护理尤为重要，术后妥善固定引力管，告知患者，下床活动时将引流袋固定于低于穿刺部位的位置，避免胆汁还流造成逆行感染。术后可以每日应用0.9%生理盐水加庆大霉素8万或甲硝唑250mL每日冲洗两次，冲洗时注意患者反应，冲洗压力适中，

避免液体延引流通道进入胆道以外或血管腔内，引起临近器官感染或者脓毒血症。术后2～3周白细胞恢复正常可以试行闭管，当胆囊管通畅时方可拔出引流管。长期置管引流患者，需3月更换一次引流管。

总之，PTＧＤ具有微创、安全、费用低廉等优点，掌握其操作方法与注意事项，对提高疗效、改善患者症状、减少术后并发症有积极意义。