多系统萎缩诊疗指南

多系统萎缩诊疗指南

【概述】

多系统萎缩(multiple systern atroplly，MSA)是一组成年期发病、散发性神经变性疾病，临床表现为进行性小脑性共济失调、自主神经系统功能不全和帕金森综合征等症状，病因不详。按照上述三组症状出现的先后和不同组合，MSA可分类为几组临床亚型，每个亚型过去曾被认为是独立病种，有各自不同的传统命名(见表3—5)。

MSA的确诊靠病理组织学证实，病理学标志是在神经胶质细胞浆内发现嗜酸性包涵体，其他特征性病理发现还有小脑Purkinje细胞丧失和壳核胶质细胞增生和神经元丧失。病变主要累及纹状体一黑质系统、橄榄一脑桥一小脑系统和脊髓的中间内、外侧细胞柱和Onuf核。MSA包涵体的核心成分为α一突触蛋白(α—synuclein)，因此，MSA和帕金森病、Lewy体痴呆、Down综合征、Hallervodern-Spatz病一起分类为突触蛋白病(synucleinopathies)。

表3-5 MSA亚型

临床亚型废弃的传统名称

帕金森综合征(MSA-lP) 纹状体黑质变性(Pankins。nlsm) (striatonigral degeneration)

自主神经功能不全(MSA-一A) Shy-Drager综合征(autonomic dysfunction) (Shy-Drager syndrome)

小脑性共济失调(MSA—C) 散发性橄榄脑桥小脑萎缩

(ataxia) (sporadic oliverpontoCerebellar atrophy)

【临床表现】

成年期发病，平均发病年龄为54．2岁(范围介于31～78岁)，缓慢起病，逐渐进展。首发症状多为帕金森综合征、共济失调和自主神经功能不全，少数患者也有以肌萎缩起病原体的。不论以何种神经系统的症状群起病，当疾病进一步进展都会出现两个或几个多系统的神经症状群，包括帕金森综合征、共济失调和自主神经功能不全和锥体速征。疾病发展至神经系统的“多系统”症状出现后，仍以首发症状为主要表现。临床上据首发和主要症状，可将多数患者分成不同的临床严型。从首发症状进展到合关运动障碍（锥体系、锥体外系和小脑）性运动障碍)和自主神经系统功能不全的平均时间为2年(1～10年)；从发病到需协助行走、需轮椅、卧床不起和死亡的平均间隔时间各自为3、5、8和9年。主要症状有：

(一)帕金森综合征(Parkinsonism)

是MSA—P亚型的首发和突出症状，过去称作纹状体黑质变性(striatonigral degeneration)。帕金森综合征也是其他亚型的常见症状之一。MSA的帕金森综合征的特点是主要表现为肌僵直和运动缓慢，而震颤罕见，双侧同时受累，但可轻重不同，以及对左旋一多巴(L-Dopa)治疗反应不佳，且易出现异动症(dyski．nesias)等不良反应。若长期对L-Dopa 治疗反应良好，应考虑为帕金森病附加自主神经功能不全症。

(二)小脑性共济失调

是MSA—C亚型的首发和突出症状，过去该型被称作散发性橄榄脑桥小脑萎缩(sporadic o1ivel pontocerebellar atrophy，sOPCA)，过去曾和遗传性橄榄脑桥小脑萎缩分类为同一组病种，现遗传性橄榄脑桥小脑萎缩已分类为遗传性脊髓小脑共济失调一1型(SCA-1)。小脑性共济失调也是其他MSA亚型的常见症状之一。临床表现为进行性步态和肢体共济失调，从下肢开始和突出。检查可发现下肢受累较重的小脑病损体征。当合并皮质脊髓束和锥体外系症状时常掩盖和干扰小脑体征的发现。

成人后期发病的原发性小脑共济失调，于14年内1／3的患者进展为。MSA，1／4的患者于5年内进展为MSA。进展至MSA后，平均于5年内死亡(从发病至死亡平均为7．7年)。

而不发展至M，SA(不出现自主神经系统症状和帕金森综合征)的散发性原发性进行性小脑病的患者，存活期可长达20?7年。说明非小脑症状附加到原发性小脑性共济失调(散发性，成人后期发病)，预示患者的预后不良，也说明散发性橄榄脑桥小脑萎缩有更多的临赓表现型。

(三)自主神经功能不全(MSA—A)

自主神经功能不全的临床症状是MSA—A亚型的首发和突出症状，过去将伴有体位性低血压的MSA称作Shy-Drager综合征，自主神经功能不全也是其他亚型最常见的症状之一。1．自主神经系统病损的临床表现多种多样：①在交感神经功能障碍中，因肾上腺能不足造成的最常见的临床表现有体位性低血压、射精不能，以位置性低血压为主要症状者过去称为Shy-Drage,‘综合征；因胆碱能不足的常见临床症状有无汗。②副交感神经功能障碍的临床表现有固定心率、尿潴留、尿失禁、便秘和阳痿等。

2．因自主神经功能的病损在神经系统，但功能不全症状出现在非神经系统，故患者多首诊心脏、呼吸和泌尿等专科。各系统常见的临床表现有：①心血管系统：体位置低血压；

⑧汗腺分泌(皮肤科)：无汗和热不能耐受；③胃肠道：便秘、偶可腹泻、吞咽困难；④泌尿系：夜尿增多、尿频、尿急、尿失禁和尿潴留；⑤生殖系：阳痿和射精不能；⑥眼科：瞳

孔大小不等和Horner综合征(两侧时难以辨认)；⑦呼吸系：喘鸣、吸气喘鸣、呼吸暂停和呼吸困难，严重时需气管切开。3．体位性低血压是最受到关注的症状，但不是MSA必须有的症状。体位性低血压是指于体位变为直立位时出现的低血压，患者于卧位时去甲肾上腺素水平正常或升高，以及血压正常甚或增高，特别是夜间，偶尔发生脑出血；少数患者由于夜间迷走神经功能亢进，可发生心跳骤停而猝死。

(四)其他

1．其他锥体外系症状①肌张力障碍(dystonia)：肌张力障碍占MSA患病率的12％～46％。②肌阵挛：腭阵挛和肌阵挛皆可见，手和面部刺激敏感的肌阵挛是MSA的特征性表现。抗胆碱能药苯海索(trihexypllenidyl)治疗对肌阵挛有效，说明是胆碱能障碍的疾患。

2．喉鸣(laryngeal strider，LS)和呼吸障碍喉鸣又称吸气喘鸣(inspiratory stridor)，喉鸣是指粗糙的不自然的吸气声音。喉鸣可发生在疾病的任何阶段。严重时可造成呼吸功能不全，需要气管切开。

3．吞咽障碍轻重程度不同，喉鸣常是多系统病损所致。4．呼吸障碍除喉鸣造成的呼吸困难外，尚可见中枢性和梗阻性呼吸暂停，需正压给氧或人工呼吸机维持呼吸。

5．睡眠障碍睡眠结构异常、睡眠呼吸暂停和REM睡眠行为异常等。