归档病历质量持续改进记录2011
重症医学科病历质量持续改进记录
重症医学科病历质量持续改进（PDCA）记录问题聚焦：病历书写质量管理是医疗质量管理的重要组成部分。
病历是病人接受临床诊疗的客观记录，它反映医疗行为的真实性、及时性和客观性。
病历质量监控是在政策、法律、法规和相关规章制度的框架下，保证病案真实性、及时性和客观性，并保证医疗行为的可追溯性。
现状与原因分析：我科8月份对出院病历28份病历质控问题如下：（二）基本信息漏项 （三）诊断不全 （四）体格检查错误 （五）病案首页漏项 （六）出院记录不完善 （七）抗生素应用不合理结合上述问题，我科成立病历质量管理小组： 组长： 副组长： 成员：病历质控小组成员开会讨论存在的原因，并绘制鱼骨图如下：37%7%10%7%18%18%3%图表标题病程记录无分析基本信息漏项诊断不全体格检查错误病历首页漏项出院记录不完善抗生素应用不规范小组成员对影响病历质量的因素展开讨论，绘制改进型鱼骨图结果如下：病历质控小组考虑病历质量问题项目较多，再结合柏拉图“二八原则”，接下来工作重点解决病程记录无分析、基本信息漏项、诊断不全、体格检查错误。
计划（P）：病历质量管理小组结合上述原因分析，并制定改进方案及甘特图如下：实施（D）：1.参照《卫生部印发病历书写基本规范（全文）》书写标准，完成各级医师的病历书写知识培训，注重病历质量重点的培训。
2.根据病历书写扣分关键点，作为质控监控点和改进重点，将病历书写扣分在10分以上的部分进行梳理，面对面进行沟通。
3.建立结构化通用高质量模板，明显减轻医师病历书写压力，减少书写时间，提高书写质量，明显减少大段复制不修改问题；模板在使用过程中不断完善，齐全项目，减少漏洞，更进一部提高病历书写质量。
针对病历中易犯错误的地方，如“首次病程录中存在与大病历大段粘帖，未精简”问题，在首次病程录的模板上加“请简化现病史”的提醒；在入院1，2天书写病程记录需要检查、影像结果，加上“提取报告、结果及加以分析”的提醒等。
病历质量管理与持续改进的记录与分析
病历质量管理与持续改进的记录与分析病历质量管理与持续改进的记录与分析一、介绍病历是医院及其他医疗机构中非常重要的文书，它记录了患者在就医过程中的各项信息，包括病史、诊断、治疗方案等。
病历质量的好坏直接影响到医疗服务的质量和安全，因此病历质量管理和持续改进成为了医疗机构的一项重要工作。
二、病历质量管理的重要性1. 提高医疗服务质量：病历是医生在诊治过程中的重要参考依据，准确、完整、规范的病历能够提高医生的诊疗水平，为患者提供更加准确有效的医疗服务。
2. 保障患者权益：病历记录了患者的病情和治疗过程，是维护患者权益的重要依据。
确保病历质量，能够保证患者在医疗纠纷发生时有更多的证据支持，维护患者的合法权益。
3. 促进医疗事故的防范和处理：病历是医疗事故鉴定的重要参考资料，合理、准确、全面的病历能够为医疗事故的真相查明提供依据，并帮助制定相应的防范措施。
三、病历质量管理的方法1. 病历书写规范：医疗机构应建立健全病历书写规范，对医务人员进行培训，提高其病历书写的准确性和规范性，避免出现模糊、错误等问题。
2. 病历评审和监测：医疗机构应设立病历评审小组，对病历进行定期监测和评审，发现问题及时纠正，并加强对医务人员的督导和培训。
3. 引入电子病历系统：电子病历系统能够提高病历的规范性和易读性，减少病历纸质化的弊端，同时方便了病历的传递和查阅，提高了病历的质量管理效率。
四、病历质量持续改进的方法1. 定期开展病历质量分析：医疗机构应定期开展病历质量分析，通过对病历的全面回顾和分析，找出问题和不足之处，并制定改进措施。
2. 举办病历质量培训和讲座：针对医务人员中常见的病历问题，定期举办病历质量培训和讲座，提高医务人员对病历质量管理的认识和重视。
3. 建立病历质量奖励机制：医疗机构可以按照病历质量的评价标准，建立相关奖励机制，对病历质量较好的医务人员予以奖励，激励医务人员提高病历质量。
五、对病历质量管理与持续改进的观点和理解病历质量管理与持续改进是医疗机构确保医疗质量和安全的重要手段。
加强运行病历管理促进病历档案质量持续提高
１．１ 一般资料 资料来源于某市 医院 ２０１０年 １月 至 ２０１１ 年 １２月随机抽取的运行住院病历。 １．２ 方法 根据卫 生部 《医院管理 评价 指南 》、《广东 省
病 历书写 与管理规范 》，及该 院 《医疗质量管 理控制暂行 规定 》等有关管理规定 和考核评价标准 ，由医院医疗质量 控制管理部组织 医疗质控专家组 ，定期轮 回随机抽取各 临 床科 室运行住 院病历 的 １０％ ～１５％进行 质量检查 和评 比， 对优质病历 和缺 陷病历进行分析评价 ，以简报方式 向全 院 通报 ，并对存在质量缺 陷较多 的科室进行复查 、监控。
表 １ ２０１０至２０１１年 运 行 病 历 总 体 质 量
作者 单位 ：５１６００３广 东省 惠州 市第 一人 民 医院
可 经 引 流 管 注 入 庆 大 霉 素 ８～１２万 ｕ或 ０．５％ 甲 硝 唑 １０～２０ｍｌ，保 留 １ ２ｈ后再 开放 引流 ，２￣３次 ／ｄ ２。更换 ２ 次 ／周 。④ 引流管堵 塞或脱落 ：放置外 引流管的患者可 能 长期带管生存 ，因此应告知 患者及家 属引流管 的重要性 ， 保 持引流管通 畅 ，避免挤压 引流管 。保 持皮肤清 洁干燥 ， 有腹水 的患者腹水可经穿刺伤 口流出 ，敷料若有 渗血 、渗 液 应及时更换 ，避 免感染 ，在腰 间置一 自制软布 宽腰 带 ， 白天活 动可将 引流管挂在腰带上 ，夜 间睡眠时预 留足够长 度 防止扭 曲 、打折 或意外脱落。（３）出院指导 ：嘱患 者定 期复查 ，了解引流管通畅情况 ，引流管 ２～３个月更换 １次 ， 加强 营养 ，提高机体抵抗力 。向患者及家属讲 明置入 引流 管虽然 能够缓解梗 阻症状 ，但 只是姑息 治疗 ，会有很 多并 发症 ，仍需积极治疗原发病灶 ，减缓肿瘤生长速度 。
病历质量管理与持续改进记录
病历质量管理与持续改进是医疗机构中非常重要的环节，对于提高医疗质量、保障患者安全和权益具有重要意义。
下面是相关参考内容，供参考：一、病历质量管理的重要性1.病历是医疗活动的重要组成部分，是医生进行诊断、治疗和决策的重要依据。
因此，病历质量的好坏直接关系到医疗质量的优劣。
2.完整准确的病历记录可以帮助医生进行综合分析与判断，提高医疗决策的准确性和可靠性。
3.病历是患者权益的重要体现，良好的病历质量有助于保护患者的合法权益，防止患者受到医疗纠纷的侵害。
二、病历质量管理的目标1.确保病历记录完整、准确、规范、科学。
包括患者基本信息、病史、诊断、治疗过程、医嘱等内容。
2.提高病历编写人员的业务水平和专业素养，减少错误和遗漏。
3.加强病历质量的监督和评估，及时发现和纠正问题。
4.建立健全的病历质量管理制度和工作流程，明确各责任部门和人员。
三、病历质量管理的方法和措施1.建立病历质量管理小组，明确各成员的职责和工作任务。
2.加强病历质量的评估和监督，定期进行内部审核和外部评审，如由专家组成的病历质量考评委员会。
3.制定和改进病历质量管理制度，并加强宣传和教育，提高医务人员对病历质量管理的重视和主动性。
4.定期开展病历质量培训和专业知识更新，提高医务人员的业务能力和整体素质。
5.加强病历质量的技术支持，推动信息化建设，提高电子病历的可用性和准确性。
四、病历持续改进的方法和措施1.分析病历编写存在的问题和不足，总结经验教训，制定改进措施。
2.强化病历编写的标准化要求，如规范化的词汇使用、次级医师会诊和手术记录等。
3.加强病历审核工作，针对常见的错误和问题进行重点培训和纠正。
4.推动医疗信息化建设，提高病历的可读性、可查询性和可交流性。
5.持续改进病历质量管理制度，建立健全的激励和考核机制，激发医务人员的积极性和创造力。
通过以上的参考内容，医疗机构可以制定适合自身情况的病历质量管理和持续改进措施，从而提高医疗质量，保障患者的权益和安全。
医疗质量持续改进记录
医疗质量持续改进记录Medical XXXMedical Quality Management and Continuous ImprovementRecord FormDepartment: XXXYear: 2013XXX Form1.The department should establish a medical quality management team led by the department head and have a XXX.2.XXX record form。
and the quality control XXX filling it out.3.XXX.4.XXX's medical quality control focus.5.The daily medical quality continuous improvement record form requires at least one n per month。
with records made。
corrective measures developed based on existing problems。
and an n of the effectiveness of XXX should review and sign off on the form.6.At the end of each month。
the department should carefully XXX and fill in the monthly medical quality control summary。
The department head should sign it and submit it to the medical department for review.7.At the end of each year。
2011年病历书写质量管理和持续改进措施
2011年病历书写质量管理和持续改进措施青龙满族自治县中医院2011年病历质量管理持续改进措施医院把病历质量作为抓医院基础内涵建设的重点，针对病历质量检查存在的问题，在加大病案管理方面强化了一系列措施:一、继续建立健全病历质量控制与评价组织设立医院病案管理委员会，分管领导任主任，医务科、质控办成员及各科主任及护士长组成，各科室成立病历质量监控小组，科主任任组长，高年资主治及以上医师任质控医师，科室护士长或高年资护师任质控护士，全面负责本科室病历质量。
二、强化病案管理的各项措施病历质量是医疗质量的重要指标，是医院管理的重要内容，为进一步提高病历书写质量，规范医疗行为，完善医院病历环节质量和终末质量的控制措施，根据医院自身特点，建立病案质量监控网络，科室负责病历质量控制，由医务科、质控办在月联查时对病历质量进行检查，根据检查结果和病历存在的问题落实现场反馈给科室和相关责任人。
做到抓质量突出一个“严”字，对各项核心制度的贯彻落实严，对病历质量的监控要严，对违反核心制度和病历书写规范的惩罚要严。
通过加大病历形成各个环节的管理力度，注重病历的内涵质量，以提高医疗质量，确保医疗安全，实现医院的可持续发展。
三、注重病历质量的持续改进病案质量委员会定期召开病历质量持续改进会议，针对我院病历质量目前存在的问题进行分析和讨论，将病历质量检查结果及时反馈给各科室，科室制定整改措施。
明确科室主任是科室病案质量第一责任人，应将病历质量管理与持续改进作为工作重点，着重抓好运行病历质量的管理，做到不合格病历“不出科”。
病案室具体负责病历的“入库关”，完成病历装订、归档和日常管理。
四、落实病历书写规范的培训与考核为了进一步规范医务人员的病历书写，提高全院医务人员对病历的重视程度，医务科每年有针对性的组织开展“病历书写规范全员培训”，每一名医务人员都进行培训，新员工进岗前病历书写培训率达到100%，培训内容包括:重视病历书写;质量病历书写的基本要求和书写规范;病程记录及讨论记录的规范要求;出院病历整理和排序的规范要求;处方和辅助检查申请单书写规范等。
病历书写质量检查持续改进记录(2019.10)
具体问题：现病史记录门诊医生查体摄X光片示“糖尿病”，逻辑不通；入院时将中间诊断、最后诊断全部记录。病程记录复制粘贴其他病历记录内容；住院病案首页、体温单的入院时间不一致。病程记录、治疗原则有的记录不准确。
7.ICU：监护病房记录中有“3小时36分入2100ml,尿ml”记录不完整。
整改措施：
1.尽快将全院统一病历模版上传HIS系统，各科室自行更新科室和个人病历模版，以医院模版为标准。停用不符合《病历书写规范（卫生部2010版）》的病历模版。
2.尽快将医患沟通记录书写要求进行培训并上传HIS系统使用。
XXX医院
病历书写质量检查持续改进记录
检查时间：2019年10月
检查人员：医务科、质控科
检查科室：全院临床科室、麻醉科、ICU
本月检查存在问题：
全院抽查运行病历35份和归档病历35份。具体问题已经分别将各科室的《病历书写质量检查持续改进记录》反馈到各科室，并要求各科室针对具体存在问题，写出原因分析和整改措施，提交质控科。其中住院病案首页、住院病历、首次病程记录与体温单的入院时间不一致情况未按丙级病历计。各科室分别存在的问题汇总如下：
3.分层、分科针对病历书写具体问题进行培训，持续强化病历重要性的意识。
4.加强病历三级质控检查，发现问题及时反馈，跟踪落实整改情况，进行效果评价。
5.整理病历书写规范手册（有病历书写要求和举例）。
上月检查问题落实整改措施后，改进效果评价：
1.病历记录复制粘贴其他病历内容仍然存在。
2.各种知情同意书（知情谈话记录）仍有无患者本人签字，也无压手印的情况。
5.内科3：检查运行病历10份和归档病历10份，其中甲级病历18份，丙级病历2份，病历甲级率为：90%。
病历书写持续改进措施(通用6篇)精选全文
可编辑修改精选全文完整版病历书写持续改进措施在当下这个社会中，我们都跟措施有着直接或间接的联系，措施是一个汉语词语，意思是针对某种情况而采取的处理办法。
什么样的措施才是有效的呢？下面是小编整理的病历书写持续改进措施（通用6篇），仅供参考，欢迎大家阅读。
病历书写持续改进措施1一病历书写质控工作的重要性病历书写质量控制是医疗质量管理的重要组成部分，也是核心部分。
病历是病人接受医疗救治的客观记录，它反映医疗行为的真实性、及时性和客观性。
病历质量监控是在政策、法律、法规和相关规章制度的框架下，保证病案真实性、及时性和客观性，并保证医疗行为的可追溯性。
（一）病历书写的意义，反映患者病情及诊治情况，反映医院医疗质量、学术水平及管理水平，是医疗质量的文字表达，也是新一轮医院评价的要求（二）病历书写的作用，是临床实践的原始记录是临床科室及医技科室诊治疾病的基础资料，为科研提供极其宝贵的原始素材，为临床教学提供不可缺少的生动的教学材料，为医院管理提供医疗工作信息。
是医保付费的凭据，是医疗纠纷不可替代的原始证据。
1、病历书写面对的挑战：目前法律法规要求更趋严格、规范，患方强烈的维权意识和社会舆论的影响，片面追求经济效益，忽视基础医疗质量，病历书写质量的下滑影响医疗质量。
2、病案质控工作要有新的认识高度：高质量的病历来源于高标准、严要求。
书写完整而规范的病历，是培养临床医师思维能力的基本方法，是提高临床医师业务水平的重要途径。
医院要把病历书写质量的优劣作为考核临床医师实际工作能力的客观检验标准之一。
（三）病历书写质控的现状1、目前过分强调：（1）付费的凭证（2）自我保护的工具（3）法庭上的证据2、造成后果：（1）重视形式，忽视内涵（2）重视签字，忽视沟通（3）重视计费，忽视记录（4）重视终末，忽视运行从而造成核心制度落实流于形式3、病历质量有不同的认识：（1）病人眼中的病历质量（2）医生眼中的病历质量（3）医保眼中的病历质量（4）律师眼中的病历质量（5）质量管理者眼中的病历质量4、目前病历质控工作中存在的问题：（1）评价标准不统一，格式不规范（2）医院、科室领导重视不够（3）病历质控人员不足、素质不一、水平不齐，对病历书写规范理解有偏差（4）培训教育方法单一（5）医务人员对病历书写要求掌握不够（6）病历监控流程不规范（7）配套政策不落实，造成检查效果不理想（四）病历质控目标的转变：由单一型向多元化转变1、保证医疗质量，保证核心制度的落实，保障医疗流程顺畅，体现医患双方权益2、保证医疗行为可追溯性—医疗、教学、科研、预防3、提供医疗评价数据、质量评价、服务评价（五）病历书写质控理念的转变1、终末质控向环节质控转变2、事后控制向预先控制转变3、单一病历评价向类别/组病例评价转变4、由书写、格式质量向内涵质量转变要求注重及时性、完整性、合法性，防止“木已成舟，为时已晚”（六）病历书写质控小组职能的转变1、从职能管理向职能服务转变，从单纯质控向综合质控转变2、病历中存在容易造成医疗纠纷的错误（1）及时性：未按规定时限完成（2）病历资料不完整（3）记录不规范：有医嘱无记录，记录不准确（4）知情同意书缺失或不规范2、病案质控小组进行原因分析（1）缺乏认识（2）病历书写能力不够（3）犯错误成本低（4）科室重视不够（5）质控措施不到位3、解决问题的质控关键点（1）重点监控重点科室、重点人群和重点环节，如重大手术较多科室、急诊科；医疗服务的链接部，如科室间会诊、跨科室的诊断治疗等。
2011年病历书写质量管理和持续改进措施
青龙满族自治县中医院2011年病历质量管理持续改进措施医院把病历质量作为抓医院基础内涵建设的重点，针对病历质量检查存在的问题，在加大病案管理方面强化了一系列措施：一、继续建立健全病历质量控制与评价组织设立医院病案管理委员会，分管领导任主任，医务科、质控办成员及各科主任及护士长组成，各科室成立病历质量监控小组，科主任任组长，高年资主治及以上医师任质控医师，科室护士长或高年资护师任质控护士，全面负责本科室病历质量。
二、强化病案管理的各项措施病历质量是医疗质量的重要指标，是医院管理的重要内容，为进一步提高病历书写质量，规范医疗行为，完善医院病历环节质量和终末质量的控制措施，根据医院自身特点，建立病案质量监控网络，科室负责病历质量控制，由医务科、质控办在月联查时对病历质量进行检查，根据检查结果和病历存在的问题落实现场反馈给科室和相关责任人。
做到抓质量突出一个“严”字，对各项核心制度的贯彻落实严，对病历质量的监控要严，对违反核心制度和病历书写规范的惩罚要严。
通过加大病历形成各个环节的管理力度，注重病历的内涵质量，以提高医疗质量，确保医疗安全，实现医院的可持续发展。
三、注重病历质量的持续改进病案质量委员会定期召开病历质量持续改进会议，针对我院病历质量目前存在的问题进行分析和讨论，将病历质量检查结果及时反馈给各科室，科室制定整改措施。
明确科室主任是科室病案质量第一责任人，应将病历质量管理与持续改进作为工作重点，着重抓好运行病历质量的管理，做到不合格病历“不出科”。
病案室具体负责病历的“入库关”，完成病历装订、归档和日常管理。
四、落实病历书写规范的培训与考核为了进一步规范医务人员的病历书写，提高全院医务人员对病历的重视程度，医务科每年有针对性的组织开展“病历书写规范全员培训”，每一名医务人员都进行培训，新员工进岗前病历书写培训率达到100%，培训内容包括：重视病历书写；质量病历书写的基本要求和书写规范；病程记录及讨论记录的规范要求；出院病历整理和排序的规范要求；处方和辅助检查申请单书写规范等。
病历质量管理与持续改进记录
病历质量管理与持续改进记录病历质量管理与持续改进是医疗机构和医务人员日常工作中的重要环节，对于提供高质量、安全、有效的医疗服务具有重要意义。
以下是病历质量管理与持续改进的相关参考内容。
1. 病历质量管理的重要性病历是医疗机构在对患者提供医疗服务过程中生成的一份重要文书。
病历质量的好坏直接关系到医疗质量和医疗安全。
良好的病历质量不仅有利于医务人员的工作顺利进行，也有助于患者的治疗和康复。
2. 病历质量管理的目标病历质量管理的目标是确保病历的完整、准确、规范和合规。
完整性要求病历包含患者的个人信息、病史、病情及处理等相关记录；准确性要求医务人员对患者病情的记录准确无误；规范性要求医务人员按照医疗规范和标准填写病历；合规性要求病历符合医疗法律法规的要求。
3. 病历质量管理的方法与措施病历质量管理需要医疗机构建立完善的管理制度和规范流程。
可以采用以下方法和措施来提升病历质量：- 建立健全的病历质量管理制度，明确职责和流程，确保每个环节都有相应的管理规定和操作指南。
- 加强医务人员的培训和教育，提高其病历质量管理的意识和能力。
- 实施病历质量评估，对病历进行定期或不定期的评估和审核，发现问题并及时进行纠正和改进。
- 加强与患者的沟通，主动查询患者的病情和治疗进展，确保准确记录相关信息。
- 采用电子病历系统，提高病历的准确性和完整性，避免因手写不清导致的错误和遗漏。
- 加强对医疗法律法规的学习与应用，保证病历的合规性。
4. 病历持续改进的方法与措施持续改进是病历质量管理的重要手段，可以采用以下方法和措施来实施病历的持续改进：- 建立并管理病历质量改进的档案，对过去的问题和改进措施进行总结和归纳。
- 借鉴其他医疗机构的成功经验，学习借鉴行业内的最佳实践，不断改进病历管理的方法和策略。
- 建立反馈机制，鼓励医务人员和患者对病历质量提出建议和意见，及时反馈问题并进行改进。
- 建立持续改进的团队，定期组织会议和研讨，就病历质量管理中的问题和亟需解决的难题进行深入的讨论和解决。
病历书写质控管理持续改进记录
病历书写质控管理制度及记录病历书写质控管理制度及记录病历书写质控管理制度及记录病历书写质控管理制度及记录病历书写质控管理制度及记录病历书写质控管理制度及记录病历书写质控管理制度及记录病历书写质控管理制度及记录病历书写质控管理制度及记录病历书写质控管理制度及记录病历书写质控管理制度及记录病历书写质控管理制度及记录病历书写质控管理制度及记录病历书写质控管理制度及记录病历书写质控管理制度及记录病历书写质控管理制度及记录病历书写质控管理制度及记录病历书写质控管理制度及记录病历书写质控管理制度及记录病历书写质控管理制度及记录病历书写质控管理制度及记录病历书写质控管理制度及记录病历书写质控管理制度及记录病历书写质控管理制度及记录病历书写质控管理制度及记录病历书写质控管理制度及记录病历书写质控管理制度及记录病历书写质控管理制度及记录病历书写质控管理制度及记录病历书写质控管理制度及记录病历书写质控管理制度及记录病历书写质控管理制度及记录、病历书写质控管理制度及记录病历书写质控管理制度及记录病历书写质控管理制度及记录病历书写质控管理制度及记录病历书写质控管理制度及记录病历书写质控管理制度及记录病历书写质控管理制度及记录病历书写质控管理制度及记录病历书写质控管理制度及记录病历书写质控管理制度及记录病历书写质控管理制度及记录病历书写质控管理制度及记录病历书写质控管理制度及记录病历书写质控管理制度及记录病历书写质控管理制度及记录病历书写质控管理制度及记录病历书写质控管理制度及记录病历书写质控管理制度及记录。
4.23.2.1(B4)病历书写质量管理与持续改进记录
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病历书写质量管理与持续改进记录
病历书写质量管理与持续改进记录
病历书写质量管理与持续改进记录
病历书写质量管理与持续改进记录
病历书写质量管理与持续改进记录
住院病历书写质量评估标准
操作程序：
1)住院病历评估标准设百分制进行评价。
2）用于住院病历环节质量评估时：
先用单项否决的办法进行筛选，如存在单项否决所列项目之一者，为不合格病历，不再进行病历质量评分。
经单项否决筛选合格的病历，根据评分标准找出病历书写中存在的缺陷和问题，予以扣分，扣分＞25分为不合格病历。
3)用于住院病历终末质量评估时
先用单项否决的办法进行筛选，如存在单项否决所列项目之一者，为不合格病历，不再进行病历质量评分。
经单项否决筛选合格的病历，按照评估标准进行质量评分。
对每一书写项目的扣分采取累加的计分办法，最高不得超过本书写项目的总分值。
1）病历区分总分值为100分，≥75分为合格病历，＜75分为不合格病历。
病历书写质量管理与持续改进记录
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病历书写质量管理持续改进方案
病历书写质量管理持续改进方案病历书写质量的管理是医疗质量管理的重要组成部分。
病历是病人接受临床诊疗的客观记录，它反映医疗行为的真实性、及时性和客观性。
为了保证病案真实性、及时性和客观性，并保证医疗行为的可追溯性，我们依据卫生部《病历书写基本规范》、国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》和本院实际情况，制定了病历书写质量管理持续改进方案。
一、目前存在的问题：1.对本院中医骨伤系列经验方剂辨证施治应用不好，生搬硬套，因而普遍存在质量不高，缺乏个性化，深度和内涵不够。
2.病历中各部分尤其是重要的大段落部分如“首次病程录”、“上级医师查房记录”、“阶段小结”和“出院记录”书写不规范。
3.临床医师与住院患者接触频度不够，对患者病情变化观察不细致，因而病程记录不详实，千篇一律，有粘贴内容的嫌疑。
4.病历不能按时归档。
二、存在问题的原因：1.临床医师对中医病历书写中的四诊八纲和辨证施治理论掌握不深透，部分医生觉得病历书写很困难。
2.对卫生部《病历书写基本规范》、国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》理论掌握和运用技巧生疏。
3.科室对运行病历与出科病历质量适时监控不力。
三、持续改进措施：1.反复深入对临床医师进行病历规范书写，尤其是中医病历规范书写的法律法规进行培训、考试考核，争取较快提升临床医师的病历规范书写能力。
2.院科两级领导要对持续改进全院住院病历规范书写质量给与足够重视。
注重病历质量的持续改进，是提高医疗质量与安全保障度的重要途径。
3.注重临床医师队伍建设，形成高、中、低层次和结构合理的医师队伍，尤应注意引进病历书写的熟手，充实医师队伍，为三级医师查房制度的执行奠定良好的软实力基础。
4.科室主任要严把运行病历与出科病历质量关，做到运行病历随时监控，发现问题及时责成纠正；上级医师查房记录必须亲自审查后签字，避免签字流于形式。
出科病历每份必须亲自审查定级，严格控制乙级病历出现率，绝不能让丙级病历过关，这是病历质量持续改进最关键的环节。
科室日常医疗质量管理及持续改进记录
科室日常医疗质量管理及持续改进记录科室日常医疗质量管理与持续改进记录：检查日期：2012年1月30日，检查人员为XXX。
主要检查内容为病历书写质量。
存在的问题包括病历不及时完成（责任人为XXX）、首页漏项目（责任人为翠柳、光）、医嘱用商品名（责任人为高洁、竺泉名、住院号）、表格病历有空项（责任人为XXX）、病历书写简单欠分析（责任人为XXX、XXX）和上级医生查房记录过简（责任人为翠柳）。
改进措施包括研究和领会《病历书写规范》和《住院病历质量检查评分表》、加强工作责任心、加强病历质控并将问题与奖金挂钩。
经过改进，病历书写质量有所提高。
检查日期：2012年2月28日，检查人员为国光、XXX和XXX。
主要检查内容为三级查房制度的落实。
存在的问题包括主任没有按时查房（责任人为XXX）、主任查房没有详细分析（责任人为XXX）、主任查房记录过简（责任人为XXX）、主任查房记录有时欠主任签名（责任人为XXX）。
改进措施包括主任作批评与自我批评、加强工作责任心、提高认识、通过查房发现质量问题。
经过改进，三级查房制度得到了改善。
检查日期：2012年3月30日，检查人员为国光、XXX和XXX。
主要检查内容为急救药品、器械的管理制度。
存在的问题包括吸痰机清洁不到位和氧气管道有渗漏现象（责任人为护士）。
改进措施包括加强检查、明确责任、加强教育并进行经济处罚、及时修理。
经过改进，急救药品和器械的管理制度得到了改善。
检查日期：2012年4月30日，检查人员为国光、XXX和XXX。
主要检查内容为清洁、消毒、灭菌的执行情况。
存在的问题包括病人不够清洁，存在头发过长和指甲过长的现象（责任人为清洁工、护士）。
改进措施包括加强检查、明确责任、加强教育并进行经济处罚、及时修理。
经过改进，清洁、消毒、灭菌的执行情况得到了改善。
科室日常医疗质量与持续改进记录为了加强医疗质量管理，我们采取了以下措施：1、加强管理和检查，不断改进工作质量。
(完整版)医疗质量持续改进记录本
医疗质量管理与持续改进记录表科室：肿瘤中心年度：2012年医疗质量持续改进记录表填写要求1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有专职质控员。
2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写。
3、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标。
4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容。
5、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。
6、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写每月医疗质量控制总结，科主任签字后交医务科审查。
7、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。
科室医疗质量管理小组成员及职责分工科室医疗质量管理小组成员：组长：陈绍锋主任成员；罗爱华护士长、董粉英副主任医师质控员：陈绍锋主任（兼）科室医疗质量管理小组职责：科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室的医疗质量进行检查和考核。
科室主任是科室质量管理的第一责任人。
具体职责分工：陈绍锋主任：对科室的医疗质量负总责，兼病历质控。
董粉英副主任医师：负责对科室的医疗质量进行检查和考核。
罗爱华护士长：负责对护理质量进行检查和考核2012年度科室质量控制计划一、需要改进的内容（一）医疗制度、医疗技术1. 重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。
2•加强医疗质量关键环节的管理。
3•加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。
4•加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。
病历持续改进
兴文县人民医院外一科病历质量持续改进记录我科从２015年3月份开始认真执行病历管理，并逐渐严格要求，到目前已取得较好成效,由开始有较多的病历书写错误,辅助检查书写不及时,首页信息填写不齐全等到现在病历甲级率基本１０0％。
回顾到今年５月我科分别从临床医师、职能部门、制度、流程、环境等各个方面去寻找影响我科住院病历书写质量的可能原因,并绘画鱼骨图;从鱼骨图中可以看出，我科病历书写不规范的有：部分病例由低年资、轮转医师书写，工作量大时,及时性差，大段粘帖后由于其它事情影响，未能及时修改补充,出现缺项不能及时发现，直接影响到整个病历书写的及时性与病历质量;部分医师基础知识不扎实,对别科的疾病诊断困难；科室住院病人多,临床医师及科主任工作忙,且部分临床医师对病历书写规范意识不强,,质控人员没足够重视;环境原因主要是我院病历系统更新，大部分临床医师对新系统不熟悉,工作量大;职能监管部门监管不到位,检查制度落实不够,培训考核少，促使部分临床医师对病历书写流于形式.针对上述情况，制定改进计划:我科收集2015年03月1日—20１5年0６月30日归档病历关于诊断的记录，统计不规范数据结合上述原因，科室及院领导共同制定了相应对策，共同提高科室病历质量计划实施:1、科室加强“三基三严＂培训:以基础理论、基本技能培训为主要内容,通过专家授课、培训系统等手段,提高业务技能。
２、科室病历质控员进行不定时抽查、考核：对全科医生进行《病历书写基本规范》培训，并进行考核,对不合格者再次进行培训，直至合格,科室每月进行运行病历及归档病历的质控,及时反馈,以便得到及时整改.３、试运行电子病历管理系统:首先，结合科室需要进行模板的规范,减轻医生工作量，并向医院信息系统部门提出改进意见。
通过科室相关培训,检查评估实施结果预期效果:住院病历质量管理相关制度知晓率达１00%.质量监查小组对病历的检查率达100％。
要求甲级病历达总病历数的９8%以上，没有丙级病历。
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项目名称
确保出院归档病历合格（≥92分）
问题陈述
在9月份医院存档病历检查中，共查6份病历中，其一份90.5分，不合格病历，存在相当严重问题，降低了护理质量并将影响等级医院评审。
项目负责人
柯灏
组员：罗玉琴蒋萍胡雪平蔡文燕徐优雅郑佳陈鸥王旦琴
找到问题根本原因（围绕人、制度、流程、工作环境进行分析）
2．对于书写复杂的操作，做成套餐方式的模板，如PICC、疼痛等。
3．护士长及时检查入院评估表，在当天内完成。能及时发现问题关注动态，如跌倒、压疮。
4．护士长、责任护士进行每周两次检查监控，及时发现问题，及时改进。
5．出院病历必须经两人共两次检查，才上交归档。分给每位护士每月完成10份出院病历，交叉检查、对照标准检查，反馈当事人，一一纠正，促进了护士自身的提高。归档前护士长最后检查上交，确保归档病历合格。
根据鱼骨图排列所有原因，组织全科室护士对缺陷产生的主要原因进一步分析如下：
1．护士思想上不够重视，法律意识欠强，字迹潦草，语句不顺，缺项（保温单、医嘱单较多），且护理记录有涂改，修改后未签名。
2．书写规范欠掌握，尤其是高热病人、体温单描措施针对性不够，病情有变化时，相关的查体、宣教不够。
5．未及时与医生沟通，记录不一致。
6．入院宣教欠全面（未宣教饮食、药物检查等）。
改进前流程：
责任护士书写并整理病历
医嘱出院
医生写好
出院记录
上交归档
护士长检查
制定一套制度或流程
1．组织科内的病历质控护士学习质控标准，对照标准并制订出体温单、医嘱单、入院评估单、一般护理记录单、重病护理记录单、口服药单、输液单标准，制订成标准册，再组织全科护士学习并掌握。
6．改进流程：改进后流程主要增加监控环节，由一人监控增加至二人监控。
见下图
责任护士书写并整理病历
医生写好
出院记录
医嘱出院
包干护士对照标准查阅病历记录缺陷点
上交归档
护士长查阅
返回当事人纠正补充缺陷
质控护士查
阅病历
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每人按照改进后流程和规范执行，防止类似错误再次发生，将改进措施标准固化。从