护理文件书写与医疗文件管理制度

护理文件书写与医疗文件管理制度

（一）护理文件严格按照中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会发《病历书写基本规范》、《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》等规定执行。

（二）护理文件的书写必须由具备独立执业资格的护士完成，护理文书应当客观、真实、准确、及时、规范。

（三）护理部及科室定期对护理文件书写质量进行监控、检查、评价、反馈，促进书写质量持续改进。

（四）体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、手术清点记录、患者护理记录单归入病历保存。

（五）病房护士长负责医疗文件的管理，护士长不在时由办公室护士或值班护士负责管理。各班人员均须按照管理要求严格执行。

（六）住院期间的运行病历，要求定点存放，病历用后必须归还原处。白天由办公室护士管理，中班、夜班由当班护士加锁保管，防止丢失。

（七）病历中各种表格均应排列整齐，不得撕毁、拆散、涂改和伪造，保持完整真实。

（八）患者及家属不能私自翻阅病历及携带病历出科室。外出会诊或转院时，由工作人员携带病历。

（九）患者出院或死亡后，按规定排列整理好病历交病案室保管，办公室护士做好审查和登记，护士长审核后在病历封面签名。

（十）患者及家属要求复印病历资料，需经医务科批准，按规定程序办理。

（十一）患者及家属提出封存病历时，医护人员应严格执行紧急封存病历制度，不可直接将病历交予患者或家属。