糖尿病肾病的中医病因病机浅析

糖尿病肾病的中医病因病机浅析

张岩天津中医药大学（天津300400）

摘要：糖尿病肾病是糖尿病病情进展中最重要的远期并发症和主要死因之一，其病理变化和预后相当于中医学中“消渴”、“水肿”、“虚劳”、“关格”等范畴。本文从两个方面对糖尿病肾病的中医病因病机作了探讨，认为肾虚为糖尿病肾病的病机根本，血瘀是糖尿病肾病的病机特点，且贯穿于糖尿病肾病的始终。

关键词：糖尿病肾病；病因病机；中医基础理论；下消

doi：10.3969/j.issn.1003-8914.2010.03.043文章编号：1003-8914（2010）-03-0406-02

近年来随着我国人口人均寿命延长，生活饮食习惯，结构的改变，糖尿病的患病率呈直线上升趋势，且由于治疗方法的改善，生存时间的增加，从而肾脏及其它并发症也增加。糖尿病肾病（DN）是糖尿病引发的微血管病变。糖尿病引发全身微血管病变时，肾脏作为糖尿病常见受累器官之一，将可出现肾小球毛细血管基底膜增厚，糖、蛋白过多，并伴透明样物质沉积，从而引起毛细血管通透性增加，最终导致肾脏发生弥漫性或结节性的肾小球硬化。因此，临床中多将由糖尿病并发的肾小动脉硬化、肾小球硬化及肾盂肾炎，统称为糖尿病性肾脏病变，简称糖尿病肾病；通常所指的糖尿病肾病主要是由糖尿病微血管病变引起的肾小球硬化。早期表现为尿中微量蛋白，继而出现持续蛋白尿、水肿、高血压、肾小球滤过率降低，进而肾功能不全、终末期尿毒症，是糖尿病患者的主要死亡原因之一。研究发现，DN一旦发生，若蛋白尿控制不良，肾功能损害速度较快，且目前尚缺乏有效治疗手段，绝大多数患者在较短时间内进入终末期尿毒症，此阶段患者平均存活约7年，而终末期尿毒症患者必需接受肾脏替代治疗（透析或肾脏移植）［1］。因此，DN的早期治疗显得尤为重要，中医药在此阶段的治疗有较大的优势，可较为有效地控制蛋白尿、改善临床症状，延缓终末期尿毒症进程。

DN大致可归属为中医之“消渴”、“水肿”、“虚劳”、“关格”等范畴，而无具体病名，然古代医学文献却早有记载。《外台秘要》引《古今录验》云：“渴而饮水不能多，但腿肿，脚先瘦小，阴痿弱，数小便者，此为肾消病也”。

宋·赵佶《圣济总录》“消渴病久，肾气受伤，肾主水，肾气虚衰，气化失常，开阖不利，能为水肿”。隋·巢元方《诸病源候论》曰：“消渴其久病变，或发痈疽，或成水疾”。宋·陈无铎《三因极一病证方论》言：“消肾属肾，盛壮之时，不自谨惜，快情纵欲，极意房中，年长肾衰……唇口干焦，精溢自泄，不饮而利”。1肾虚为病机根本

大多数学者认为DN应属中医消渴病的慢性并发症。消渴病日久不愈，久病及肾，肾阴亏虚，不能化生阳气，阴阳俱虚，故发为DN。其病因可同于消渴病。消渴病之病因，首先与先天禀赋有关，早在春秋战国时代，古代医家已认识到先天禀赋不足，脏腑虚弱，尤以肾脏素虚，是发病的重要内在因素。饮食失节、过食肥甘醇酒厚味则是发病的直接因素。《素问·奇病论》谓：“此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。”其次长期的情志失调、过度劳欲亦影响该病的发生。诸多病因长期作用于机体，日久发为消渴病。消渴的病机主要在于阴津亏损、燥热偏盛，以阴虚为本，燥热为标，病理性质为本虚标实。病变脏腑主要是肺、脾、肾，其中肾脏最为关键。消渴迁延不愈，燥热之邪日久津亏气耗，伤及脾肾，致气阴两虚；由于阴阳互根，阳生阴长，病程日久，阴损及阳，阳气无以化生，最终导致阴阳俱虚。在漫长的糖尿病进程中，机体大多已产生气阴两虚，阴损及阳，阴阳俱虚的病理变化，当糖尿病病变累及肾脏时，DN中医辨证已属阴阳两虚。随着糖尿病病情的不断发展，蛋白尿的出现，标志糖尿病病变已累及肾脏，为DN的临床诊断标准。消渴病日久伤及脾肾，脾气虚则无以转输水谷精微，则水谷精微下注膀胱；肾气亏虚，失于封藏，精关不固，固摄无权，致膀胱开合不利，气化失常，而见尿浊；气阴两虚，阴损及阳，脾肾阳虚，脾阳虚则转输运化水液无权，水湿内停，肾阳虚则不能蒸腾气化，水湿蕴结周身而发为水肿；脾肾衰败，先天之精不足，后天气血生化乏源，不能濡养诸脏，故DN 是以肾虚为根本，最终导致脏腑气血阴阳俱衰的病证。2血瘀为病机要点

临床报道，DN患者几乎100%地存在着瘀血的病理状态［2］，患者多见面唇色暗，或肌肤甲错，舌质暗紫，或舌质淡暗，有瘀点或瘀斑，舌下脉络瘀暗。现代医学认为DN的主要病理变化为：①早期高滤过所致

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的肾小球肥大；②肾小球基底膜发生糖基化反应而增厚且系膜基质增多、出现结节型和弥漫型肾小球硬化；

③肾小球出球、入球动脉和其他肾血管的玻璃样变，血流动力学的变化；④肾微循环异常，局部组织缺血、缺氧；此时存在着肾局部组织（肾小球毛细血管丛、肾间质微循环）的血运障碍，即肾组织局部血瘀证。肾组织局部出现病变的同时，临床观察发现，DN患者还伴随：①血液流变性明显异常（血浆粘度和纤维蛋白原增高）；②脂质代谢紊乱、自由基损伤；③细胞因子平衡失调及由此介导的免疫反应；资料显示：83.3%DN 患者出现舌下静脉瘀紫，全血粘度、红细胞聚集指数、血浆纤维蛋白原均增高［3］，有明显的血液高凝倾向，即DN伴随全身血瘀证。中医认为DN是消渴病的变证，是继发于消渴气阴两虚的基础上，在糖尿病肾病的发展过程中，日久气阴虚甚，“气为血之帅”，血液的正常运行，有赖于气的推动和固摄作用，故气虚则血运无力，阴虚则虚火内灼，耗伤津液，血液运行不畅致瘀阻经脉。血瘀在此既是病理产物，更是DN的病机特点，瘀阻经脉贯穿于DN之始终。

随着现代人生活水平不断地提高，糖尿病的发生率也随之增高，进而DN也出现了逐年递增的趋势。据统计，年龄在20 40岁的糖尿病患者，病史在10年以内的患有糖尿病肾病的比例为3%；10 20年糖尿病肾病的发生率为50%；20年以上的糖尿病患者，几乎100%并发肾脏微血管病变；Ⅰ型糖尿病患者，约半数以上死于糖尿病肾病，Ⅱ型糖尿病患者亦有部分死于糖尿病肾病。现代医学虽然在治疗DM方面具有较为突出的优势，但是当DM病情一旦发展到DN时，单纯的西医治疗已很难较为有效地控制病情的不断恶化。大量的临床观察业已表明，中医药结合西医治疗有着更明显的优势，其可以通过辨证分析，灵活用药治疗，而且具有安全性高、不良反应少的特点，真正达到中西医的优势互补，显示出良好的前景。综合古今医学文献，认识到DN发于消渴病日久燥热伤津耗气，伤及脾肾，气阴两虚，最终致阴阳两虚。肾虚是DN的病机根本，血瘀是DN的病机特点，且贯穿于DN的始终。发挥中医学辨证论治的自身优势，结合先进的现代医学，在临床诊疗DN上可以取得较为满意的效果。参考文献

［1］钱立荣.加强对糖尿病慢性并发症的防治研究［J］.中国糖尿病杂志，2003，11（4）：231.

［2］刘玉宁，陈以平.糖尿病肾病肾小球硬化症的中医病机探讨［J］.

新中医，2003，35（7）：8-9.

［3］沈志祥.糖尿病患者高凝状态的临床研究［J］.中华内分泌杂志，1990，6（4）：206-208.

（本文校对：庞春渝收稿日期：2009－08－20）

从整体观探析钱乙的“脾主困”思想

荣翠平赵育芳福建厦门大学医学院中医系（厦门361009）

摘要：从脾与六腑的功能、“困”之“不通、虚损”及“统摄”含义等方面，将钱乙“脾主困”的思想进行扩充，认为脾指代了脾、胃、大肠、小肠、三焦、膀胱，而“脾主困”也体现了整体观，并结合钱乙五脏虚实病证的遣方用药对该观点进行分析论证。

关键词：脾主困；钱乙；整体观

doi：10.3969/j.issn.1003-8914.2010.03.044文章编号：1003-8914（2010）-03-0407-03

北宋著名医家钱乙首创儿科五脏辨证体系，提出了“心主惊、肝主风、脾主困、肺主喘、肾主虚”的辨证纲领。其中“脾主困”的学术思想为后世脾胃学说的形成与发展奠定了基础。在关于“脾主困”的诸多论述中，大多达成了一致的见解，认为“脾主困”既包括了小儿脾胃病胃热盛迫、脾为湿困、饮食停滞等实的一面，又包括了脾胃虚弱、食欲不振等虚的一面。“脾主困”把握了脾病的病机，同时又代表了脾病的一系列症状。本文就“脾主困”的思想补充一些浅见以供探讨。

1“脾”并不单指五脏之脾，而指代了脾、胃、大肠、小肠、三焦、膀胱

《小儿药证直诀·五脏所主》中指出“脾主困，实则困睡，身热饮水，虚则吐泻生风”，把他放在“五脏所主”中论述，表面上看脾指的就是五脏之脾，但实际上他却指代了脾、胃、大肠、小肠、三焦、膀胱。

1.1从脾、胃、大肠、小肠、三焦、膀胱的功能解释《素问·六节藏象论》：“脾、胃、大肠、小肠、三焦、膀胱者，仓廪之本，营之居也，名曰器，能化糟粕，转味而入出者也；其华在唇四白，其充在肌，其味甘，其色黄，此至阴之类，通于土气。凡十一藏取决于胆也。”将胃、大肠、小肠、三焦、膀胱与脾并列而言，共同具有脾的生理特性，即为仓廪之本，主运化，其华在唇，在体合肌

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