重症患者营养指南精要

SCCM/ASPEN重症患者营养指南(2016)精要

2016年1月15日，美国肠外肠内营养学会（ASPEN）和重症医学会（SCCM）联合发表了2016年版《成人重症患者营养支持疗法提供与评定指南》，分别刊登于2016年2月第2期的《肠外肠内营养杂志》（JPEN）和《重症医学》（CCM）。该指南面向医师、护士、营养师和药师，针对重症成人（18岁以上）患者，提供了最佳营养疗法的最新建议，协助医疗团队提供适当的营养疗法，可以减少并发症、缩短住院时间、降低疾病严重程度、改善患者结局。

2016年版指南的主要推荐意见包括：

A.营养评估

A1.基于专家共识，我们建议对所有入住ICU的预计自主进食不足的患者评定其营养风险（NRS2002评分，NUTRIC评分）。营养风险高的患者是最可能从早期肠内营养获益的患者。

A2.基于专家共识，我们建议营养评估应包括共存疾病、胃肠功能和误吸风险。不建议将传统的营养指标（包括白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白、视黄醇结合蛋白、人体测量等——译注）或替代指标用于营养评估，因其在重症患者的适用未得到确认。

A3a.如果条件允许，建议使用间接能量测定(IC)确定患者的能量需求，除非存在影响IC测量准确性的因素。 A3b.基于专家共识，如果无法测定IC，我们建议使用各类预测公式或简化的基于体重的算法（25~30kcal/kg/d）计算能量需求。（肥胖患者参照Q）

A4.基于专家共识，我们建议持续评估患者的蛋白补充是否充足。（重症患者较普通患者需更高比例的蛋白[~2g/kg]，是否在普通肠内营养制剂的基础上添加蛋白组件依赖于对蛋白摄入是否充足的持续评估——译注）

B.肠内营养的起始

B1.我们推荐不能进食的重症患者在24~48小时内开始早期肠内营养。

B2.我们建议需要营养支持治疗的重症患者首选肠内营养

B3.基于专家共识，我们建议对于大多数MICU和SICU的患者，虽然在肠内营养起始的时候应该评估胃肠道功能，但肠道收缩的明显标志（指肠鸣音和排气排便——译注）对于肠内营养的起始不是必须的。

B4a.我们推荐对于高误吸风险的患者（D4）或对胃内肠内营养不耐受的患者应降低营养输注速度。

B4b.基于专家共识，我们认为大部分重症患者可以通过胃内起始肠内营养。

B5.基于专家共识，我们建议血流动力学不稳定的患者应将肠内营养推迟至患者经充分的复苏或稳定后。已在减少血管活性药用量的患者可以小心起始/再次起始肠内营养。

C.肠内营养的用量

C1.基于专家共识，我们建议营养风险低、基础营养状况良好、疾病严重程度低（NRS2002<=3分，NUTRIC<=5分）的不能自主进食的患者，在入住ICU的第一周无需特别进行营养治疗。

C2.我们推荐ARDS/ALI以及预计机械通气时间>=72小时的患者适宜使用滋养性肠内营养（10-20kcal/h，不超过500kcal/d——译注）或足量肠内营养，两种营养策略在入住第一周的临床结局是相似的。

C3.基于专家共识，我们建议高营养风险的患者（NRS2002>=5分，NUTRIC>=5分[不包括IL-6]）或严重营养不良的患者应在24-48小时内尽快达到目标剂量，但同时应警惕再喂养综合征（指长期进食或严重营养不良患者不适当补糖时发生的电解质紊乱和大脑糖代谢障碍——译注）。在入住第一周，应该在48-72小时内达到预计的能量和蛋白需求量的80%以上才能获得肠内营养的临床获益。

C4.我们建议提供足量（高剂量）的蛋白。重症患者需要的蛋白大约在实际体重，烧伤或多发伤患者可能需要更多(见M和P)。(还有肠瘘患者也可能需要更多！！——译注)

D.关注肠内营养是否耐受和充足

D1.基于专家共识，我们建议每天监测肠内营养的耐受性。我们建议避免轻易中断肠内营养。我们建议诊断阶段的禁食禁水应该仅限于限制肠梗阻的蔓延并防止营养输注不足。

D2a.我们建议不必常规监测接受肠内营养治疗的ICU患者的胃残留量。

D2b.我们建议仍在监测胃残留量的单位，如果胃残留量<500ml且没有其他不耐受表现，应避免停用肠内营养。

D3a.我们推荐制定并实施肠内喂养预案，以增加营养用量。

D3b.基于专家共识，我们建议使用基于摄入量的喂养预案（即关注每日摄入量而非严控输注速度——译注）或自上而下的多重策略计划（基于用量、促动力药、幽门后喂养等——译注）。

D4.基于专家共识，我们建议使用肠内营养的患者应评估误吸风险并使用减低误吸风险和吸入性肺炎的措施。

D4a.我们推荐误吸风险高的患者使用幽门后营养通路进行喂养(同样适用B5）。 D4b.基于专家共识，我们建议高风险患者以及对胃内推注式肠内营养不耐受的患者使用持续输注的方式给予肠内营养。

D4c.我们建议条件允许时对误吸高风险的患者可以使用促胃肠动力药（如胃复安、红霉素）。

D4d.基于专家共识，我们建议使用降低误吸风险和呼吸机相关肺炎的护理措施。所有插管的ICU患者在使用肠内营养时应将床头抬高30~45度，并考虑每天用氯己定清洗口腔两次。

D5.基于专家共识，我们不建议使用食物蓝染或其他着色方式作为肠内营养误吸的标记物。也不建议将葡萄糖氧化酶试纸用作重症患者误吸的标志。

D6.基于专家共识，我们不建议ICU患者一发生腹泻就停用肠内营养，而应该在继续肠内营养的同时评估腹泻的原因，以便采取合适的治疗。

E.选择合适的肠内营养制剂

E1.基于专家共识，我们建议在ICU起始肠内营养的时候使用标准的聚合配方制剂（指以整蛋白为氮源的制剂，区别于以短肽、氨基酸为氮源的制剂——译注）。不建议在MICU常规使用特殊配方的制剂或在SICU常规使用特定病种的配方。

E2.我们不建议在MICU常规使用免疫调节型肠内营养制剂（含精氨酸和其他成分如EPA、DHA、谷氨酰胺、核酸）。但这些制剂可以考虑用于SICU的创伤性脑损伤和围手术期患者。（见O和M）

E3.由于目前的信息有矛盾，我们无法对ARDS和严重ALI常规使用含抗炎脂肪（如w-3脂肪酸、琉璃苣油）和抗氧化剂的肠内营养制剂作出推荐。

E4a.我们不建议成年危重症患者常规预防性使用商业化的混合纤维剂型（同时含可溶和不可溶纤维——译注）以促进规律排便或预防腹泻。

E4b.基于专家共识，我们建议已存在持续腹泻的患者使用商业化的含纤维剂型。我们建议肠缺血或严重肠动力障碍的患者避免使用可溶性和不可溶膳食纤维。我们建议持续腹泻且合并可疑吸收障碍或对纤维剂型无反应的患者使用短肽制剂。F.辅助治疗

F1.基于专家共识，我们建议所有血流动力学稳定的MICU/SICU患者可以考虑在标准肠内营养制剂的基础上加用可被发酵的可溶膳食纤维（如低聚果糖、菊粉）。我们建议腹泻的患者按每24小时10-20克的总量分次使用可被发酵的可溶膳食纤维。

F2.我们认为，虽然某些研究过的益生菌品种和菌株可以安全用于普通ICU患者，但其使用应当局限于特定的、经RCT研究证实安全有效的内外科患者。我们无法对普通的ICU患者常规使用益生菌作出推荐。

F3.我们建议需要特殊营养治疗的重症患者联合使用安全剂量的具有抗氧化作用的维生素（维生素E和C——译注）和微量元素(硒、锌、铜——译注)。

F4.我们不建议重症患者在肠内营养中常规添加谷氨酰胺。

G.什么时候使用肠外营养

G1.我们认为对于营养风险低的患者（NRS2002<=3分，NUTRIC<=5分），即使无法维持自主进食和早期肠内营养，在入住ICU 的头七天也无需使用肠外营养。

G2.基于专家共识，我们建议营养风险高的患者（NRS2002>=5分，NUTRIC>=5分）或重度营养不良的患者，如果不能使用肠内营养的话，应在入住ICU后尽快使用肠外营养。

G3.不论营养风险高或低的患者，如果单独使用肠内途径7-10天仍不能达到能量或蛋白需求的60%以上，我们推荐考虑使用补充性肠外营养。对可使用部分肠内营养的重症患者提前使用补充性肠外营养不能改善临床结局，且反而可能有害。H.优化肠外营养的功效

H1.基于专家共识，我们建议制定营养预案并运用营养支持小组以整合营养支持策略，最大化肠外营养的功效并降低其相关风险。

H2.我们建议对适合的患者（高营养风险或严重营养不良）的患者在入住ICU第一周需要肠外营养时，使用低热卡(<=30kcal/kg/d或能量需求估计值的80%)、充足蛋白（>=kg/d）的配方。

H3a.我们建议重症患者在起始肠外营养的第一周，即使考虑有必须脂肪酸缺乏的可能，也应把大豆油（其脂肪酸成分主要是长链的含两个不饱和双键的w-6脂肪酸[亚油酸]——译注）来源的静脉脂肪乳剂限制在每周100g（通常会分成两次使用）。

H3b.同大豆油脂肪乳剂相比，其他脂肪乳剂可能改善临床结局；然而，由于目前在美国难以获取其他脂肪乳剂，我们现在无法做出推荐。基于专家意见，如果这些脂肪乳剂（SMOF、MCT、OO、FO）进入美国，我们建议将其用于适用肠外营养的重症患者。（可怜的美国人民！这些新型脂肪乳剂在中国已经全部上市，SMOF商品名是合文，含MCT的有力能、力文，含OO 的有克林诺，FO商品名是尤文。——译注）

H4.基于专家共识，标准的商业化的肠外营养（即工业化的“三升袋”——译注）对比自配的肠外营养混合液在临床结局方面无明显差别。

H5.我们推荐一般的ICU患者将血糖控制于（或）L。特殊患者（心血管术后、脑外伤）的血糖控制或许有所不同，但已超出本指南的范围。