整体风险因素评估和常见医学异常的核保思维

疾病状态
有病
无病
试验阳性 300（TP） 50（FP）
试验阴性 200（FN） 450（TN）
合计
500
500
合计
350 650 1000
灵敏度 特异度
PPV NPV
＝TP/（TP+FN） ＝TN/（FP+TN） ＝TP/（TP+FP）
＝TN/(FN+TN)
举例2 患病率50%（同上办法）
60% 90% 85.7% 69.2%
CHO和HDL的比值为主要评估点，
男性最好低于4.5，女性最好低于
3.5，一般对于高脂血症，轻度的
CHO升高和HDL降低通常核保较 为宽松，不会加点。但如存在多种
总 胆 固 醇 /HDL- 解释
心血管风险因素时，要综合评估。 C之比值
LDL升高有意义，特别是氧化LDL （ox-LDL）是导致动脉粥样硬化 的独立危险因素；
总结
正确运用“诊断数据+风险概况”分析，进行整体风险因 素评估：
•对不正常的实验室检查要有明智的决定 •实验的预测值概念非常重要 •阳性检测结果发生错误的可能性存在 •实验检查结果受诸多因素影响 •人群的流行病学、检查的灵敏度和特异度 •疾病的风险因素 •核保手册代替不了核保人的自己判断 •学会运用“诊断数据+风险概况”分析，进行整体风 险因素评估
灵敏度和特异度
•研究一种用于诊断的诊断方法 •两类人：有病和无病的； •两种检测结果：阳性和阴性。 •举例： 假定a+c个有病的人和b+d个无病的人用某种检 测方法检测，可建立一个2×2表。
试验阳 性
试验阴 性
合计
疾病状态
有病
无病
a（TP） b（FP）
合计 a+b
c（FN） d（TN） c+d
a+c
微量白蛋白尿
反映全身动脉硬化程度，与高血压、血糖血脂代谢异常和一 些免疫功能异常正相关；但常规检测无法直接检出，通常需 用24小时尿取样分析，在随机标本中也可以通过尿白蛋白/ 肌酐的比值来确定。
从试验前患病可能性的角度分析，对于心血管风险因素高的 人群，随机尿常规检测出现大于尿比重后两位数字的蛋白， 视作有意义。但同时要排除生理性可能。
肝功） 2.一些与核保最终结论密切相关的心电图报
告，如何判读（例如：左室高电压） 3.一些妇科体检报告的处理（例如：乳腺小
囊肿） 4.来自业务的压力（你懂的……）
寿险风险选择中，我们绝大部分核保人会通过客 户检查后发现疾病的概率来给客户评点，而不是根据 检查前该客户患此疾病的概率来判断。
事物都有“两面性”，而没有尽善尽美。诊断性检 查有很多局限，有很多缺陷，也就是可能出现不真 实的情况。 目前，我们部分核保人还不能认识这些局限，而是 采信于这些检查结果的表面意义。
TG也是心血管独立风险因素，升 高很常见，要结合HDL一起看。一 般来说，独立升高在4.5mmol/l以 上要考虑加点，如果结合其他血脂 项目异常，要在综合评估的基础上， 考虑风险叠加因素适当上浮。
< 3.4 3.5 - 4.4 4.5 - 5.4 5.5 - 7.4
> 7.5
要关注载脂蛋白Apo A和B100的 情况
整体风险因素评估 和
常见医学异常的 核保思维和处理方法
“Medicine is a Science of Uncertainty and an Art of Probability”
Johns Hopkins Hospital
引文
核保人员经常遇到的困扰 1.体检结果为临界值（例如：血糖、血脂、
考虑其成因和发展趋势以及预后
老年人单纯收缩压升高，与未来心脑血管意外的关联密切
对于试验前高血压患病可能性低的中青年群体，如果发现 二级以上高血压，应有意识考虑到继发性高血压的可能 （肾动脉狭窄、慢性肾炎、内分泌疾病、颅脑病变、妊高 征、药物作用等）
脉压差明显增大，无其他合理原因解释的，要考虑到心脏 瓣膜疾病；左右上肢血压有差异要考虑主动脉病变
尿常规、肾功能
血尿
重点关注离心镜检每高倍视野的红细胞数量，同时考虑 到尿潜血阳性的意义
溶血、血红蛋白病、膀胱炎症出血、药物
蛋白尿
随机尿样不超过30mg/dl，24小时不超过150mg；随机 尿常规检测中，可以接受的尿蛋白量与尿液浓缩程度密 切相关，一般认为，尿比重最后两位数字即尿蛋白以 mg/dl为单位的上限值，举例说明：比重为1.025，则尿 蛋白上限为25mg/dl。在此限度之下，可予以忽略。
b+d a+b+c+d
可用来衡量某种试验检测出有病者的能力，灵敏度是将实际有病的 临床灵敏度 人正确地判定为真阳性的比例。
是衡量试验正确地判定无病者的能力，特异度是将实际无病的人正 临床特异度 确地判定为真阴性的比例。
阳性和阴性预测值度
我们要设法得到人群中作出正确诊断的 试验概率。而灵敏度和特异度不能做到这一 点，常常使用阳性预测值和阴性预测值。
代谢综合征 WHO最新：在IFG、IGT、IR或有服用糖尿病药物等为核 心条件的基础上 BMI、腹围、腰臀比（男0.9、女0.85） 血压 TG和HDL 微量白蛋白尿等
美国的NCEP/ATPIII标准更为严苛
内分泌疾病和代谢综合征（多囊卵巢综合征PCOS)
血压、血脂指标
血压 胆固醇
在这个示意图中，事件的危险性(每个图的纵坐标)与危险因素水平呈线性相关， 没有明显的危险转折界限，尽管传统上在正常与“疾病”之间已设立了界限(红色纵 轴)。
举例1 患病率8%
1000
Heart Catheterisation（＞70%1-VD）
80 CAD
Exercise Test敏感性60%
920
Exercise Test特异性90%
48 TP
(60%×80=48)
32 FN 828 TN
(80-48=32) (90%×920=828)
92 FP
(920-828=92)
日常核保工作中，我们会经常问自己这个基本 问题
有病?
概 率
无病?
概率，又称或然率，机会率或机率、可 能性，是数学概率论的基本概念，是对随机 事件发生的可能性的度量。
敏感性
阳性预测值
客户检查前有病的倾向？ 检查后这个人有病的概率是多少？
检查和风险选择：
•实验室检查结果受很多因素影响 •寿险风险选择需要对这些检查结果作出合理解释 •应用2×2列联表对这些检查进行解释 •考虑地区的发病率情况。
保险医学
存在真大风险
- 拒保
整体分析
检查后的可能性
风险增加
- 次标准体
风险减少
-标准体
-边缘标准体
低风险
大部分核保人工作流程图
记录健康资料 及检查结果
查核保手册
给客户综合评点、 特约
从手册获取评点
粗劣的核保决定
•检查结果阴性 →标准体 •检查结果阳性 →加费/拒保/延期
很少人根据以下情况考虑：
错误
c 核保
结果
由于诊断数据的假阴性导致公司按标准费率 承保给公司死亡率带来消极影响
正确
d 核保
结果
标准体 公司好、客户好、销售人员好
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ粗劣核保决定产生的影响
核保风险评估的推荐工作流程图
记健康资料 及检查结果
用2×2表分析 相关数据
TP FP FN TN
TP FP FN TN
进行客户 风险评估
肌酐和尿素氮
肾功能滤过率eGRF是评估肾脏滤过功能的金标准，其与血 肌酐水平有数学关系（类似于空腹血糖和糖化之间的关系）， 机体脱水状态可造成假性升高。
仅余约25%的有效肾单位，有效代偿依然能维持为正常水平
肝功能检查、乙肝、丙肝
ALT、AST、GGT ALT几乎全部来源于肝细胞胞浆，是肝脏损伤最为敏感的指 标；AST在肝细胞线粒体和心肌细胞含量丰富，升高对于肝 脏意味着酒精性肝损伤和肝纤维化 AST/ALT的比值的意义
2、异常结果可能由以下情况导致：进食、空腹状态、体 力活动、药物影响、样本采集技术、样本稳定状态和 溶血等；
非常理想 理想
正常范围 不理想 非常不理
想
血压的波动性，受外界因素易感性（“白大衣”性高血压）
用试验前患病的可能性分析测得的血压值是否具有确实的 风险意义
现代生活工作的压力和紧张和一些不良的生活方式对中青 年人血压造成的影响，特别是低压升高的问题——如30岁 男性，体检血压140/100……
GGT主要存在于肝细胞膜、胆管上皮和肾脏，是一种很容 易被诱导的酶，特异性不高。很多情况可以导致其升高
常见导致ALT、GGT轻微升高的原因为超重和脂肪肝；中度 升高考虑急慢性肝炎和酒精肝、药物性肝炎等情况；GGT出 现10倍以上升高要考虑原发性肝癌和肝转移癌
注意以下几点：
1、肝功能检查的灵敏度和特异度均较低。异常结果可能 来源于其他疾病，而且由于肝脏的储备和再生能力的 强大，一些结构或功能的损害，血检是查不出来的；
项目 灵敏度 特异度
PPV NPV
公式
＝TP/ （TP+FN）
＝TN/ （FP+TN）
＝TP/ （TP+FP） ＝TN/(FN+TN)
患病率 8% 60%
90%
34.3% 96.3%.
患病率50% 60% 90% 85.7%
69.2%.
例1和例2的比较
注意患病率在8%与患病率在 50%时，PPV与NPV的变化。
如果FBS都是6.6mmol/l
真阳性？假阳性？
空腹血糖FBS的动态性、两个以上空腹时点诊断糖尿病的必要 性
IFG和IGT的异同点
糖代谢异常进程中的一个时间段，“进”—临床阶段糖尿病； “退”—恢复为正常代谢状态
HbA1c
诊断常用指标，有望成为糖尿病的确诊指标；诊断切入点的 明确，与代谢风险进程的线性关系，灵敏度和特异度受血红 蛋白疾病的影响。果糖胺的诊断价值局限性
阳性预 （positive predictive value PPV）是指试验结果阳性者 测值 中真病例的概率。
阴性预 (negative predictive value NPV)是指试验结果阴性中确 测值 未患病的概率。
第一章 实验检查结果的正确判断
举例：假定100•个有病的人和100个无病的人用某种 检测方法检测，可建立一个2×2列联表
我们明白了医学检查都有局限性，也理解 了灵敏度和特异度的概念，也就在心中树 立了“凡事没有绝对”的思维
明确了“实验前患病的可能性决定实验后 患病的概率”
从整体风险因素评估解读医学检验异常
常见医学异常的 核保思维和处理方法
纷繁复杂的医学检验数据摊在您面前， 不要手足无措，不必茫然；抓住主要矛 盾，仔细分析，理出主线，得出您最终 的核保决定。
任何实验室数据的正常值范围都是反复权衡灵敏度和特异度的折衷的 结果。灵敏度增加，“冤假错案”同样增加；特异度增加，“漏网之 鱼”也同样增加。
真阳性
实验结果
流行病学对实验结果的影响
举例说明 ：患病率对CAD预测值的影响
当流行人群患病率 低值：8%和高值：50% 设我们分析某地1000位目标人群 检查类型：运动心电图 运动心电图的灵敏度是60%，特异度是 90%。
疾病状态
有病
无病
合计
试验阳性 95（a） 2（b）
97（a+b）
试验阴性 5（c） 98（d） 103（c+d）
合计 100（a+c） 100（b+d） 200（a+b+c+d）
•PPV和NPV是在临床试验中对试验有用性的正确 评价指标。 •预测值难以达到100% •PPV与NPV不仅与灵敏度和特异度有关，还与人 群的患病率有关。 •灵敏度、特异度、PPV、NPV不是固定不变的， 而是与临界值的选定有关。
试验阳性 试验阴性
合计
举例1 患 病率8%
疾病 有病 48（TP） 32（FN） 80
状态 无病
92（FP） 828（TN）
920
合计
140 860 1000
灵敏度 ＝TP/（TP+FN） 60% 特异度 ＝TN/（FP+TN） 90%
PPV ＝TP/（TP+FP） 34.3% NPV ＝TN/(FN+TN) 96.3%
目录
1 血糖指标、代谢综合征指标 2 血压指标 血脂指标 3 尿常规、肾功能 4 肝功能检查、乙肝、丙肝 5 常见影像学异常（B超、X线） 6 常见肿瘤、血液系统指标、烟酒
血糖指标、代谢综合征指标
常规血糖筛查
客户1：48岁女性、 BMI 30、糖尿病 家族史（母亲和
一个姐姐）
客户2：24岁女性、 BMI 23、其余体 检项目均正常， 无糖尿病家族史
•所采用检查的敏感性和特异性 •实验检查地的流行病学 •假阳性和假阴性的可能 •该检查是筛查/确诊性检查/反馈性检查 •检查的阳性预测值和阴性预测值 •影响该检查结果的其它因素
正确
a 核保
结果
未达到标准拒保
错误
b 核保
结果
由于诊断数据的假阳性导致客户未达到标准体 可能会加费过重不公平加费 公司可能会失去一位标准体客户 销售人员可能会失去业绩/佣金