整体风险因素评估和常见医学异常的核保思维
医学核保常见问题的话术推荐
医学核保常见问题的话术推荐2、保险公司为什么要向我加收保险费？答：寿险公司对保险对象是有选择的，要根据其风险程度来决定能不能承保，以什么方式承保。
加收保险费就是比拟常见的一种承保方式。
加费的目的，一方面可以使身体健康状况较差或职业较危险的客户有时机得到保险保障，因为如果没有加费等技术条件，这些客户可能得不到保险公司的承保；另一方面可以更好地维护危险共同体内危险分摊的公平性，做到投保个体的风险与其应交的保费相适应。
我公司主要依据国际上通用的医务核保手册进行健康方面的加费。
例如，张三患有高血压且从事近海捕鱼工作，您身体健康从事办公室工作，假设对张三和您收取同样的保险费，显然对您来讲是不公平的，所以要对张三加收局部保费，以维护对您的公平性。
3、为什么你公司的加费比其他公司高？答：各家公司都依据国际上通用的进行健康方面的加费，因此不存在谁比谁高的问题。
您觉得我们公司加费高，可能是因为各家保险公司的险种不同，保险责任也不相同，因此即使您购置的是相同保额的保险，加费情况也有可能会有不同。
4、哪些人参加保险需要加收保费？常见的加费原因有哪些？答：一般来说，职业比拟危险、健康状况较差以及有不良生活习惯的人参加保险需要加收保费。
比方体格异常〔过重或过轻〕、吸烟过多、血压异常、高血脂症、高血糖或糖尿病、乙肝病毒携带、肝炎、肾炎、家族病史有遗传或有可能遗传的疾病、从事有碍健康的职业等都是常见加费原因。
5、为什么别人加费只需加几年，而我的要加二十年？答：那要看加费的原因。
一般来说，如果因为您正处在疾病恢复期间，那我公司可能会只给您加收几年的保费。
〔短期加费法一般适用于短期风险及递减性风险〕。
如果是因为患有慢性疾病等原因而被加费，那有可能会在整个交费期间内对您加收保费。
〔长期均衡加费适用于递增性及恒常性风险〕。
如果您是因为从事较危险职业而被加费，那么我公司将会把你在保险有效期间内从事高风险职业的实际时间内〔职业风险期间〕需加收的保费分配到您整个交费期间。
保险法中关于疾病影响核保的规定
保险法中关于疾病影响核保的规定1、保险公司的经验状况。
为了保证对客户的公平，承保一家公司的客户，尽量希望他是健康人群，同时又享受健康人的保费，一旦出险，实际上是那些健康人群在补贴这些带病投保的人群。
核保的作用是筛出这些逆选择的人。
同时，有些人需要加费承保，实际上是为他既有的疾病买单。
如果出险率与预期的出现率相差太大，过高或过低，证明核保时过严或过松，这时，核保条件就会发生调整。
2、保额（危险保额，体检保额）。
核保首先要确定一个危险保额，就是说，发生风险的最高保额，它不是指单一的保额，是在某家保险公司所购买的所有保额的叠加。
还有一种叫重大疾病危险保额，有的客户买了10万顺利承保，但买了30万，保险公司可能会告知他去体检，因为到了某个年龄会有对应的保额，超出了就需要体检，实际上也是对客户身体状况的筛选。
保险公司不可能和医院一样对病人进行大面积筛查，所以只能根据年龄、性别、保额对一部分人进行筛选。
如果投保超过不同的体检保额，会出现不同的体检项目，当超过了体检保额时，会出现非常多的体检项目，例如运动心电图、低剂量螺旋CT检查等。
碰到这种情况，核保时间往往非常长，因为体检时间很长，有的体检并不是一次能完成的，需要2-3次才能完成。
3、公司产品。
例如，针对癌症的重疾险，在考量时，只考虑癌症部分发病率，高血压是不影响恶性肿瘤发生的，所以，就不把它作为考量的范围。
市面上重疾可能有90种或者更多，所涵盖的面越广，核保考量额内容就越多。
4、财务核保要求。
越是高额保单，财务要求越高，因为在高额投保过程中要保证：第一，他不是逆选择客户，例如，一些企业的客户，因为欠了债务，通过购买保险的方式，采取极端措施，获得高额保险。
所以，要保证没有逆选择或道德风险。
第二，要看他也没有持续缴费能力。
续期对保险公司来说是一个非常关键的指标，如果没有持续缴费能力，对保险公司影响还是非常大的。
然后就是收入情况，在核爆手册中提示，被保人如果18-30岁，保额不能超过年收入的20倍；31-45岁，不能超过15倍，46-60岁，不能超过10倍，让收入与保额匹配，确保可以持续缴费。
财产保险(核保与理赔)考试：2022人身核保考试真题模拟及答案(4)
财产保险(核保与理赔)考试：2022人身核保考试真题模拟及答案(4)共109道题1、核保的基本职责是使所选择的死亡发生率与公司经营所预估的死亡率近似，具体概括为（）。
（多选题）A. 安全B. 高效C. 公平D. 公正试题答案：A,B,C2、逆行性遗忘可见于下列情况（）。
（多选题）A. 脑震荡B. 硬膜外血肿C. 脑挫裂伤D. 弥漫性轴索损伤试题答案：A,B,C,D3、下列选项中，关于心脑血管疾病说法不正确的是（）。
（单选题）A. 心脑血管疾病属于“富贵病”B. 心脑血管的发病率高C. 心脑血管疾病的死亡率高D. 心脑血管疾病的致残率较低试题答案：D4、常见的用于肝功能检查的项目不包括（）。
（单选题）A. 血清氨基转移酶B. 血清肌酐和血尿素氮检查C. γ-谷氨酰转移酶（GGT）D. 血清胆红素试题答案：B5、是否贫血，是否感染，是否有血液系统疾病首选的检验项目为（）。
（单选题）A. 骨髓检查B. 肝功能检查C. 细菌培养D. 血常规试题答案：D6、消化性溃疡的常见并发症包括（）。
（多选题）A. 出血B. 穿孔C. 幽门梗阻D. 癌变试题答案：A,B,C,D7、心电图检查发现P波与QRS波毫无关系（PR间期不固定），心房率快于心室率，则体检人很可能患有（）。
（单选题）A. Ⅰ度房室传导阻滞B. Ⅱ度Ⅰ型房室传导阻滞C. Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞D. Ⅲ度房室传导阻滞试题答案：D8、目前心肌损伤最具特异性的标志物（）。
（单选题）A. ASTB. ALTC. cTnT和cTnID. BUN试题答案：C9、由于自然力的不规则作用，或者由于人们的错误或失当行为而招致的风险，称为（）。
（单选题）A. 静态风险B. 动态风险C. 自然风险D. 社会风险试题答案：A10、人体的组成（）。
（多选题）A. 细胞B. 组织C. 器官D. 系统试题答案：A,B,C,D11、下列关于风险的叙述，不正确的是（）。
（单选题）A. 风险产生于对未来的不确定性B. 风险的不确定性是指发生与否的不确定性、发生时间的不确定性和导致损失结果的不确定性C. 风险是不以人的意志为转移的客观存在D. 客观性、普遍性、可测定性和社会性也是风险的特征试题答案：D12、以下那种是临床所称的高热（）。
核保拒保案例分析三则
核保拒保案例分析三则核保员审核投保申请时，需要在有限的时间内快速给出核保结论。
对已做出结论的案例进行分析，可以了解核保员的处理思路以及受到的专业训练。
那就和小核保员一起来分析三则拒保案例吧！案例1：告知健康异常，直接拒保？投保情况：被保险人40岁男性，告知2017年糖尿病住院治疗，未提供病历资料，投保重疾险、住院医疗险。
核保结论：直接拒保，未要求提供详细病历资料。
小核保员点评：被保险人告知健康异常、住院史等，核保常规处理方式为，要求被保险人提供详细资料。
但有一点需要注意，如果根据告知即可做出拒保结论时，则不再要求提供详细资料，以免给客户造成还有机会承保的假象。
此单糖尿病住院史，根据病史重疾、医疗险均要拒保，故直接出具核保结论为正确做法。
2、医疗险比重疾险核保更严格！投保情况：52岁女性，投保医疗险，抽查体检：血压高145/95mmHg、体重指数29、空腹血糖略高6.3mmol/l、多发肝囊肿（大者50*45mm）。
核保结论：拒保。
小核保员点评：被保险人多项异常，血糖略高，若投保寿险、重疾险可考虑复查空腹血糖并加查糖化血红蛋白以明确血糖异常是一过性还是长期存在。
但此客户投保为医疗险，且异常项较多，综合评估拒保。
核保结论准确。
3、多项小异常，医疗险拒保投保情况：50岁女性，投保住院医疗险，体检示胆固醇偏高6.0、尿白细胞2+，肝囊肿，子宫多发肌瘤，心电图未见异常。
核保结论：拒保。
小核保员点评：被保险人异常项较多，考虑此点核保员予以拒保。
当然此单也可以给予延期，核保思维为：考虑到胆固醇高于正常值较低，且可恢复正常，尿白细胞2+可恢复正常，存在的异常可能有机会成为肝囊肿、子宫肌瘤，故此次投保可延期，给予以后投保的机会。
另外也可以给予除外责任，仅胆固醇高一点不予考虑，除外泌尿系统感染、肝囊肿、子宫肌瘤引起的住院治疗。
看就是这样，虽然可能有多种可能，但真实处理时，核保必须给出一个结论。
传播知识分享成长2020年6月4日 2020年第29篇原创文章。
人身保险核保专业知识 课后练习及答案
人身保险核保专业知识课后练习及答案保险司法解释（三）理解与适用之一单项选择题（共2题）1. 父母为其未成年子女投保的人身保险，在被保险人成年之前，各保险合同约定的被保险人死亡给付的保险金额总和、被保险人死亡时各保险公司实际给付的）周岁的，不得超过人民币20万元。
1416182. 以死亡为给付保险金条件的合同，未经（）同意并认可保险金额的，合同无效。
保险人被保险人投保人受益人多选题（共1题）3. 制定保险法司法解释所遵循的指导思想包括（）。
注重防范道德风险注重保护消费者支持保险创新厘清保险合同法律关系判断题（共2题）4. 按照以死亡为给付保险金条件的合同所签发的保险单，未经被保险人书面同意，不得转让或者质押。
（）正确错误5. 李某在投保车险与意外险之后，开车更加肆意妄为，甚至酒后驾车，为了获取高额赔偿金，甚至故意制造事故，这是一种消极的道德风险，也是我国保险法司法解释主要防范的一种道德风险。
（）保险司法解释（三）理解与适用之二单项选择题（共2题）1. 甲以自己为被保险人，订立死亡保险合同，约定保险金额600万元，并指定受益人为"子女"，其当时育有一子乙。
保险合同存续中，甲又再生一女丙。
不久甲因交通事故死亡，请问何人享有受益权而得请求给付保险金（）。
乙丙乙或丙乙和丙2. 合同约定分期支付保险费，投保人支付首期保险费后，除合同另有约定外，投保人自保险人催告之日起超过（）日未支付当期保险费，或者超过约定的期限（）日未支付当期保险费的，合同效力中止，或者由保险人按照合同约定的条件减少保险金额。
7；1515；3030；6060；90多选题（共1题）3. 投保人为与其有劳动关系的劳动者投保人身保险，可以指定（）为受益人。
被保险人的朋友被保险人投保人自己被保险人其近亲属判断题（共2题）4. 投保人变更受益人时不须经被保险人同意。
（）正确错误5. 人身保险的受益人由被保险人或者投保人指定。
（）正确错误展与作用单项选择题（共2题）1. 1794年，美国的北美保险公司核保评估的依据是（）。
核保医学研究中关于混杂因素的探讨
核保医学研究中关于混杂因素的探讨作者：薛寒冰来源：《中国卫生产业》 2015年第4期薛寒冰安邦人寿保险股份有限公司，北京 100022[摘要] 核保医学应用中对混杂因素的识别和控制非常重要，可以把混杂理解为在分析的过程中所遇到的一种逻辑现象，同时也是影响分析结果的重要因素。
每个人健康状况的变化也并非归因于某一孤立的因素，这些因素相互影响和制约，构成了一个复杂的网络，而忽视混杂因素会不可避免的导致核保分析出现混杂偏倚，如何对混杂因素进行准确识别和有效控制将是未来核保医学重点关注的研究内容。
[关键词] 核保医学；混杂因素；混杂偏倚[中图分类号] R19 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2015）02（a）-0153-02[作者简介] 薛寒冰，男，39岁，天津人，医学硕士，安邦人寿保险股份有限公司首席核保人，研究方向：核保医学。
核保医学通过对各类与风险结局相关的健康因素进行分析的方式完成风险评估，如评估高血压作为风险因素对重大疾病发生率的影响、酗酒行为对意外死亡发生的影响等等。
针对被保险人健康因素分析的结论是基于对各类风险因素进行评估的结果，使人群发生率升高的因素，可以认为是影响发生率的危险因素，控制其中某个或多个因素时，事件发生率就会下降。
而每个人健康状况的变化也并非归因于某一孤立的因素，而是一系列的因素相互作用的结果，这些因素相互影响和制约，构成了一个复杂的网络。
核保医学属于观察性研究，需要从应用角度利用专业知识进行分析，判断某一外部因素与暴露因素是否有关，对结局的发生是否会产生影响。
其中混杂因素的识别和控制非常重要，也是影响分析结果的重要因素。
某些因素是否为混杂因素？是否需要调整？调整后所得到的结果是接近真实结果还是更加背离真实结果？这些问题都是在核保应用研究方面所重点关注的。
1混杂的识别和判断在学术领域关于混杂的概念，至今仍没有一个公认的、确切的定义，目前在核保领域能够被接受的定义为：“因一个或多个外来因素的存在，掩盖或夸大了研究因素与疾病的联系，从而部分或全部地歪曲了两者之间的真实联系，称为混杂偏倚，引起混杂偏倚的外来因素称为混杂因素[1]。
保险项目核保的规则和所负责的逻辑
保险项目核保的规则和所负责的逻辑
保险项目核保是指保险公司在接受客户的投保申请后，对被保险人的风险进行评估和审核的过程。
核保的目的是确保保险公司承担的风险在可接受的范围内，同时保障被保险人的权益。
以下是一些常见的保险项目核保规则和所负责的逻辑：
1. 被保险人的年龄、性别、职业等基本信息：这些信息可以帮助保险公司评估被保险人的风险水平。
例如，年龄较大或从事高风险职业的被保险人可能面临更高的风险，因此保险公司可能会对其收取更高的保险费或拒绝承保。
2. 被保险人的健康状况：保险公司会要求被保险人填写健康问卷或进行体检，以了解被保险人的健康状况。
如果被保险人患有某些严重疾病或存在健康风险因素，保险公司可能会拒绝承保或对其收取更高的保险费。
3. 被保险人的保险历史：保险公司会查看被保险人过去的保险记录，包括是否有过理赔记录、是否曾被拒绝承保等。
这些信息可以帮助保险公司评估被保险人的风险水平。
4. 保险金额和保险期限：保险公司会根据被保险人的保险需求和风险水平，确定保险金额和保险期限。
如果保险金额过高或保险期限过长，保险公司可能会对其收取更高的保险费或拒绝承保。
5. 保险条款和免赔额：保险公司会审核保险条款和免赔额，以确保被保险人理解并接受其中的责任和限制。
核保的逻辑是基于风险评估和保险公司的盈利考虑。
保险公司通过核保来确定被保险人的风险水平，并根据风险水平来确定保险费和承保条件。
核保的目的是在保障被保险人权益的同时，确保保险公司的稳定经营和盈利能力。
百年人寿核保日常业务处理及常见疾病核保39页
核保类通知书下发标准
核保决定通知书
• 非标体核保结论 • 首次下发核保决定通知书后客户补充资料，核保结论发生变化，重
新下发。
2
常见疾病核保评估
Part Two
糖尿病
膜病，严重的先天性心脏病； • 接受器官移植者； • 吸毒、性病、艾滋病或HIV阳性。
拒保/延期结论下发
常见延期情况
• 正处于患病期间 • 投保近期住院/手术史 • 存在不明确诊断：“*****可能” • 既往病史，未能协助提供近期相关复查报告 • 囊肿直径≥4cm • 肌瘤直径≥ 6cm • 血管瘤直径≥ 4cm
儿童： • 未成年人近期多次反复肺炎住院 • 三周岁以内儿童，存在新生儿缺血缺氧性脑病病史 • 先天性心脏病未手术治疗或手术一年内 • 儿童心肌损害病史小于一年
核保类通知书介绍
核保类通知书介绍
一、体检通知书
下发体检通知。
二、契约亲访函
下发契约亲访通知、调阅/排查既往病历或出生记录等。
三、核保作业通知书 填写《财务问卷》、重新确认客户信息、提示客户补充提供其他投保
资料等。
四、核保决定通知书 保单核保结论为非标体时下发，通知客户核保结论变化，询问客户是否接
受非标体核保结论。
核保类通知书介绍
一、体检通知书 二、契约亲访函 三、核保作业通知书 四、核保决定通知书
扫描、录入回销 扫描
核保类通知书下发标准
契调通知书
• 1.达标 • 2.既往病史、出生时身高体重胎龄不在正常范围 • 3.既往理赔记录，病历不完整 • 4.病历中存在其他既往史记录，继续调阅 • 5.投、被保险人、受益人关系非父母、配偶、子女 • 6.本次投保职业与既往职业不符（尤其是本次投保职业风险等级低于既往），存在有效状态意外险，
核保基础新
中度酗酒者
有因严重饮酒而导致的躯体疾病的体征（如复发性消化不良或胃炎、肝 肿大、肝功酶或酒精标记物异常）、由于意外／跌倒引起的复发性骨 折或损伤、轻度性格障碍、轻度应激或抑郁、有婚姻问题、不只一次 的交通违规。酒精摄取量一般每天不超过112克酒精
重度酗酒者
有明确的持续性大量饮酒的证据、严重的精神疾病、婚姻破裂、工作不 稳定或失业、身体上较严重的并发症，如酒精性肝炎、心肌病、智力 受损
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家族史
多囊肾
遗传性疾病，以多发性双肾囊肿为特征。多发囊肿使肾 外形扩大，肾功能因肾实质受压而受损。多囊肾可以分 为几种类型：婴儿型（常染色体隐性遗传，多在出生时 就显现，症状主要为肾扩大和肾功能衰竭）；儿童型 （常染色体隐性遗传，包括髓质导管扩张伴有先天性肝 纤维化和高血压）和表现为进行性肾功能衰退的成人型 （常染色体显性遗传） -现症，重疾险拒保。 ≤ 18岁，寿险拒保。 ＞ 18岁， 加费
有额外风险因素，例如高血压、糖尿病、超重、高脂血症、 肝功能异常，上述的加费，加上相应风险因素的加费
每日饮酒4两，IPA医疗险可直接拒保 偶尔应酬性饮酒 ，可不予评估
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体重
体重指数 -BMI=体重/身高的平方
-BMI的理想范围 男性是20.1 - 25.0。超过30则定义为肥胖。 女性是18.7 - 23.8。超过28.6则定义为肥胖。 -病态肥胖症 指过度超重，其广泛的定义是体重至少超过理想体重的60％ 对心血管系统和呼吸系统造成严重影响，大大增加死亡率 和发病率。它尤其与冠状动脉疾病、高血压、中风、糖尿 病、呼吸系统疾病和骨关节炎相关。很少对药物治疗产生 长期反应，仅通过饮食治疗通常无效。
核保基础
总公司运营服务部 2008.07.16
常见疾病对核保结论的影响
业务管理中心核保部
一、体格指数
体格及体形通过身高、体重、腰围等因素体现， 体格与死亡率之间有一定关系。体格偏离正常身高、 体重范围越远，死亡率（评点） 越高。目前常用的 评价体格的指标是体质指数 BMI，即体重(公斤)／身 高的平方（米），适合中国成人的标准如下：
BMI 腰围
综合征（LGL），阵发性室性心动过速需要延期。 房室传导阻滞中Mobitz II型、 III度房室传导阻滞、
完全性房室传导阻滞拒保重大疾病保险。 室内传导阻滞中双束支阻滞（右束支传导阻滞合并左前
分支阻滞或左后分支阻滞）、左束支传导阻滞不能承保重大 疾病保险 病窦综合征不能承保重大疾病保险。
四、既往病史的核保处理
该项体检结果不能复查。
六、既往恶性肿瘤病史
被保险人既往有恶性肿瘤病史者（包括颅内肿 瘤病史），不论经过多少年，都不能承保重大疾病 保险及医疗险。
恶性肿瘤包括癌、肉瘤、恶性淋巴瘤、白血病 、侵袭性葡萄胎等。
颅内肿瘤不论良性还是恶性，都不能承保重大 疾病保险及医疗险。
七、结节的核保处理
在体检中发现有结节的，我们的处理原则为实 性结节的需要责任除外，如甲状腺结节、乳腺结节 等，但是子宫肌瘤等的不做其他处理（如果子宫肌 瘤大于6cm或不足6cm但是伴有贫血症状的需要延期 ）；囊性结节的不做核保处理，如肝囊肿、肾囊肿 等，但是囊肿体积达到一定程度的需要延期至治疗 结束。其他的如血管瘤等根据实际情况做出适当的 核保决定。
一、体格指数
二、高血压
高血压是指以体循环动脉血压（收缩压和/或舒张 压）增高为主要特征（收缩压≥140毫米汞柱，舒张压 ≥90毫米汞柱），可伴有心、脑、肾等器官的功能或器 质性损害的临床综合征。高血压是最常见的慢性病，也 是心脑血管病最主要的危险因素。
“有病”也不一定被拒保,核保的五种结论快收下
“有病”也不一定被拒保,核保的五种结论快收下作者：暂无来源：《金融理财》 2019年第5期本刊记者李明敬丨文健康异常，买保险时就危险了。
因为在投保以后，保险公司要先进行核保，才能确定你是否有资格购买此保险，其中健康险的核保尤其严格。
购买保险产品时，大家首先关注的问题就是自己能否投保。
往往，由于一些健康问题，人们被告知延期或者除外，这给投保人带来很大的烦恼。
值得庆幸的是，并不是“有病”就一定被拒保，核保的五种结论赶快收下吧。
阿里健康发布的《2017 年度健康消费报告》显示：“脱发”、“失眠”等热点词汇已成为目前90 后最为关注的问题；电商平台上，以90 后为主力军的30 岁以下健康消费人群占比超过50% ；开袋即食类蜂蜜、枸杞、阿胶、燕窝等滋补品加速走进写字楼，成为越来越多中国白领的办公桌“标配”。
作为在互联网时代下成长起来的一代，90 后已经开始顺理成章地成为了健康消费的主力军。
是什么给了90 后们这么大的觉悟？可能是低头不见脚尖的啤酒肚；或者在寒风中顽强飘逸的头顶几根余发；更多的可能是体检单上让人心碎的健康异常……谁还没有个身体异常，更别说30 岁开外的人了，完美的“健康体”基本是妄想。
健康异常，买保险时就危险了。
因为在投保以后，保险公司要先进行核保，才能确定你是否有资格购买此保险，其中健康险的核保尤其严格。
什么是核保？核保是指保险人在对投保的标的信息全面掌握、核实的基础上，对可保风险进行评判与分类，进而决定是否承保、以什么样的条件承保的过程。
说人话就是保险公司评估客户的风险，决定保不保的过程。
我们买保险时，都要进行健康告知，健康告知如有不符的地方，就要交给保险公司核保。
保险公司会把客户大体分为两类人：标准体，非标准体。
常见的核保结论，总体来说分为五种情况，分别是：标准体、除外、加费、延期和拒保。
其中的除外、加费、延期和拒保，即是非标准体。
下面小编分别介绍这五种核保结论。
五种核保结论1、标准体承保被保险人身体健康状况良好，保险公司认为你的健康情况不影响投保，就可以以标准保费进行承保，不会附加任何额外条件，保险公司也能省去许多麻烦。
保险核保中的常见病处理
保险核保中的常见病处理不知道大家有没有这种感觉：不管客户年龄多大或者多小，现在遇到一个健康的标准体，就如同中奖一样！绝大多数客户都有着或大或小的健康问题，我们给客户配置健康险，就是一个综合评估大大小小的健康问题，对投核保以及未来理赔的影响程度的过程。
作为业务人员，不管你是否愿意，你都必须懂得这些，否则未来一定会遇到很多很多的拒赔，客户也会因此对你完全丧失信心！试问，如果客户不信任你了，你还如何在保险行业立足？现在的保险市场，已经从此前的客户挑选代理人，越来越转向代理人挑选客户的时代（如果你还处于被客户挑、甚至还返佣的层次，那么要当心，你就快要被淘汰了！）。
这不是说客户多了（或者代理人少了），而是因为符合投保标准的客户越来越少，很多看似健康的客户，其实已经丧失了购买保险的资格！对于代理人来说，不符合投保要求的客户，在未来可能会给自己带来无尽的麻烦，甚至有可能毁了你的前途；对于客户来说，随便找一个不专业的代理人买保险，到头来可能买的保险根本就没用，岂不是误了大事？下面，笔者对保险核保中的常见病做了一个综合梳理，供大家学习参考。
以下内容是通识性内容，符合大多数情况下的核保原则，但最终结果应该以各大保险公司的最终核保结果为准。
一、肿瘤、肿块、息肉、结节等疾病【甲状腺结节】多数为良性，少数可能发生癌变，通常情况下：（1）趋向良性、且甲状腺功能正常者，寿险可标准体承保，重险和医疗险需除外；（2）有恶性可疑的，直接拒保。
【乳腺增生、乳腺结节】（1）如为单纯性乳腺增生、且不伴有其它病变（如囊肿、结节、乳腺腺病等），均标准体承保；（2）若非单纯性增生，但是良性囊肿、结节的（通常BI-RADS 分级为II类），重疾险和寿险均可标准体承保，但医疗险需除外；（3）若非单纯性增生，单趋向良性的结节（通常BI-RADS分级为III类），寿险可标准体承保，但重疾险和医疗险均需除外；（4）有恶性可疑的结节（通常BI-RADS分级为IV类及以上)，均拒保。
保险公司如何评估投保风险
保险公司如何评估投保风险在我们的生活中，保险作为一种风险管理的工具，发挥着越来越重要的作用。
当我们向保险公司提出投保申请时，保险公司并不会轻易地接受，而是会对投保风险进行全面而细致的评估。
那么，保险公司究竟是如何做到这一点的呢？首先，保险公司会对投保人的基本信息进行审查。
这包括年龄、性别、职业、健康状况等。
年龄是一个重要的因素，因为不同年龄段的人面临的风险概率是不同的。
比如，年轻人通常身体较为健康，发生重大疾病的风险相对较低，但可能在意外事故方面的风险较高；而中老年人则更容易患上慢性疾病，如高血压、糖尿病等，导致保险公司在承保时需要更加谨慎。
性别也会影响风险评估。
一般来说，女性在某些疾病上的发病率可能低于男性，例如心血管疾病。
但在生育相关的保险方面，女性则可能面临更高的风险。
职业同样关键。
从事高风险职业的人，如高空作业工人、消防员等，发生意外事故的可能性较大，保险公司在评估时会相应提高保费或者对保障范围进行限制。
健康状况是保险公司评估的重中之重。
投保人在投保时通常需要填写健康告知问卷，详细说明过往的疾病史、住院经历、家族病史等。
保险公司可能会要求投保人提供体检报告、病历等资料，以了解其真实的健康状况。
对于已经存在的疾病，保险公司会根据疾病的严重程度、治疗情况以及预后预测来决定是否承保以及承保的条件。
其次，保险公司会考察投保人的生活习惯。
吸烟、酗酒、长期熬夜、缺乏运动等不良生活习惯都可能增加患病的风险。
比如，吸烟是导致肺癌、心血管疾病等多种严重疾病的重要因素。
保险公司在了解到投保人有这些不良习惯时，可能会对其风险评估产生不利影响。
除了个人因素，保险公司还会关注投保的具体项目和金额。
对于高额的保险赔偿金额，保险公司会更加谨慎地评估风险。
例如，在人寿保险中，如果保额过高，保险公司可能会怀疑投保人的投保动机，担心存在道德风险，比如骗保等。
在评估风险的过程中，保险公司还会参考大量的统计数据和精算模型。
这些数据和模型是基于过往的理赔经验和社会整体的风险状况建立起来的。
保险行业风险评估与核保方案
保险行业风险评估与核保方案第一章风险评估概述 (2)1.1 风险评估的定义与意义 (3)1.1.1 风险评估的定义 (3)1.1.2 风险评估的意义 (3)1.2 风险评估的基本流程 (3)1.2.1 风险识别 (3)1.2.2 风险分析 (3)1.2.3 风险评价 (3)1.2.4 风险量化 (3)1.2.5 风险应对策略制定 (4)1.2.6 风险监控与改进 (4)第二章保险产品风险评估 (4)2.1 产品设计与开发风险评估 (4)2.1.1 产品功能风险评估 (4)2.1.2 产品创新风险评估 (4)2.1.3 产品合规风险评估 (4)2.2 产品定价风险评估 (4)2.2.1 费率风险评估 (4)2.2.2 准备金风险评估 (5)2.2.3 投资收益风险评估 (5)2.3 产品销售风险评估 (5)2.3.1 销售渠道风险评估 (5)2.3.2 销售策略风险评估 (5)2.3.3 销售队伍风险评估 (5)2.3.4 客户服务风险评估 (5)第三章保险业务操作风险评估 (5)3.1 业务流程风险评估 (6)3.1.1 风险概述 (6)3.1.2 风险类型 (6)3.1.3 风险评估方法 (6)3.2 业务人员操作风险评估 (6)3.2.1 风险概述 (6)3.2.2 风险类型 (6)3.2.3 风险评估方法 (7)3.3 业务系统与数据安全风险评估 (7)3.3.1 风险概述 (7)3.3.2 风险类型 (7)3.3.3 风险评估方法 (7)第四章保险市场风险评估 (7)4.1 市场竞争风险评估 (7)4.2 市场需求变化风险评估 (8)4.3 市场政策与法规风险评估 (8)第五章信用风险评估 (8)5.1 保险合同信用风险评估 (8)5.1.1 保险合同信用风险的定义及特点 (8)5.1.2 保险合同信用风险评估指标体系 (9)5.1.3 保险合同信用风险评估方法 (9)5.2 保险公司信用风险评估 (9)5.2.1 保险公司信用风险的定义及特点 (9)5.2.2 保险公司信用风险评估指标体系 (9)5.2.3 保险公司信用风险评估方法 (10)5.3 保险中介信用风险评估 (10)5.3.1 保险中介信用风险的定义及特点 (10)5.3.2 保险中介信用风险评估指标体系 (10)5.3.3 保险中介信用风险评估方法 (10)第六章法律合规风险评估 (10)6.1 法律法规变化风险评估 (10)6.1.1 法律法规变化概述 (10)6.1.2 法律法规变化风险评估方法 (11)6.2 合规管理风险评估 (11)6.2.1 合规管理概述 (11)6.2.2 合规管理风险评估方法 (11)6.3 法律纠纷风险评估 (11)6.3.1 法律纠纷概述 (11)6.3.2 法律纠纷风险评估方法 (12)第七章财务风险评估 (12)7.1 资产负债表风险评估 (12)7.2 利润表风险评估 (12)7.3 现金流风险评估 (13)第八章保险欺诈风险评估 (13)8.1 欺诈类型与手段分析 (13)8.2 欺诈风险评估与防范 (14)8.3 欺诈案件处理与调查 (14)第九章核保方案设计 (14)9.1 核保原则与策略 (15)9.2 核保流程与操作 (15)9.3 核保风险控制与评估 (15)第十章核保风险监测与评估 (16)10.1 核保风险监测指标体系 (16)10.2 核保风险评估方法与模型 (16)10.3 核保风险监测与评估流程 (17)第一章风险评估概述1.1 风险评估的定义与意义1.1.1 风险评估的定义风险评估是指在保险业务中，对可能影响保险合同履行和保险企业稳健经营的各种风险因素进行识别、分析、评价和量化的过程。
保险行业智能风险评估与核保方案
保险行业智能风险评估与核保方案第一章：引言 (2)1.1 行业背景 (2)1.2 研究目的 (2)1.3 研究方法 (3)第二章：智能风险评估概述 (3)2.1 风险评估基本概念 (3)2.2 智能风险评估的优势 (4)2.3 智能风险评估的发展趋势 (4)第三章：保险行业数据挖掘与分析 (4)3.1 数据来源与类型 (4)3.1.1 数据来源 (4)3.1.2 数据类型 (5)3.2 数据预处理方法 (5)3.2.1 数据清洗 (5)3.2.2 数据集成 (5)3.2.3 数据转换 (5)3.3 数据挖掘与分析技术 (5)3.3.1 描述性统计分析 (5)3.3.2 关联规则挖掘 (6)3.3.3 聚类分析 (6)3.3.4 分类与回归分析 (6)第四章：智能风险评估模型构建 (6)4.1 风险评估指标体系 (6)4.2 模型选择与优化 (7)4.3 模型评估与验证 (7)第五章：核保流程优化 (8)5.1 传统核保流程分析 (8)5.2 智能核保流程设计 (8)5.3 核保效率与准确性提升 (9)第六章：智能风险评估与核保系统开发 (9)6.1 系统架构设计 (9)6.1.1 系统整体架构 (9)6.1.2 系统模块划分 (9)6.2 关键技术实现 (10)6.2.1 数据采集与处理 (10)6.2.2 风险评估模型 (10)6.2.3 核保规则制定 (10)6.3 系统测试与部署 (10)6.3.1 系统测试 (10)6.3.2 系统部署 (11)第七章：智能风险评估与核保应用案例 (11)7.1 保险产品案例 (11)7.1.1 产品概述 (11)7.1.2 智能风险评估与核保流程 (11)7.2 客户案例 (11)7.2.1 客户背景 (11)7.2.2 智能风险评估与核保过程 (12)7.3 行业案例 (12)7.3.1 保险公司案例 (12)7.3.2 互联网保险公司案例 (12)7.3.3 再保险公司案例 (12)第八章：智能风险评估与核保的挑战与对策 (12)8.1 数据安全与隐私保护 (12)8.1.1 挑战 (13)8.1.2 对策 (13)8.2 技术成熟度与人才培养 (13)8.2.1 挑战 (13)8.2.2 对策 (13)8.3 监管政策与法规适应 (14)8.3.1 挑战 (14)8.3.2 对策 (14)第九章：行业未来发展趋势 (14)9.1 智能化程度不断提升 (14)9.2 保险产品创新 (14)9.3 保险行业跨界融合 (14)第十章：总结与展望 (15)10.1 研究成果总结 (15)10.2 研究局限与不足 (15)10.3 未来研究方向与建议 (16)第一章：引言1.1 行业背景信息技术的飞速发展，大数据、人工智能等新兴技术逐渐渗透到各行各业，保险行业亦不例外。
保险行业工作中的核保员的核保技巧与注意事项
保险行业工作中的核保员的核保技巧与注意事项保险行业中，核保员是一个非常重要的职位。
他们负责审核保险申请、评估风险，并决定是否批准保单。
核保员的工作需要高度的专业知识和技巧，同时也要注意一些重要的事项。
本文将介绍保险行业工作中核保员的核保技巧与注意事项。
一、正确评估风险核保员的主要职责之一是评估风险。
他们需要仔细分析客户的信息，包括年龄、职业、健康状况等因素，以确定风险的等级。
在评估风险时，核保员应遵循以下几个原则：1. 熟悉产品：核保员应当对所涉及的保险产品有深入的了解，包括产品的特点、保险金额和保费等。
只有对产品有全面的了解，才能准确评估风险。
2. 细致审查申请材料：核保员应认真审查客户的申请材料，确保信息的真实性和完整性。
如果发现任何疑似虚假或不完整的信息，必须及时与客户核实。
3. 综合判断：核保员需要将客户的个人信息与保险公司的承保标准相对照，从而判断风险的等级。
同时，还要考虑到客户的需求和保险产品的覆盖范围，综合评估风险。
二、准确填写保单信息核保员在审核通过保单后，需要准确地填写保单信息。
这非常重要，因为保单信息的准确性直接影响到保险赔偿的有效性和客户的权益。
以下是填写保单信息时的注意事项：1. 仔细核对客户信息：核保员在填写保单信息前，应当仔细核对客户的个人信息，包括姓名、身份证号、联系方式等。
确保信息的准确性，避免填写错误。
2. 使用清晰的字迹：核保员应当使用清晰、工整的字迹填写保单。
避免模糊不清或写错字的情况发生，以免产生误解或纠纷。
3. 填写完整的保险条款：核保员在填写保单时，必须将保险条款填写清楚，包括保险期限、保险金额、保费等。
确保客户和保险公司对保险条款有明确的理解。
三、保持专业的沟通和服务态度保持良好的沟通和服务态度对于核保员来说非常重要。
以下是一些建议：1. 提供咨询和解答：核保员应该主动提供客户咨询和解答问题的机会。
如果客户对保险产品或保单有疑问，核保员应及时给予解答，并提供专业建议。
洞悉核保的思维方式
目录
CONTENT
01 核保的定义 02 核保的过程 03 热点核保问题解析 04 如何快速承保
01 核保的定义
1、核保的定义 核保： 保险人对投保申请进行筛选、分类，决定 是否接 受投保以及如果接受以何种条件接受的过 程。
2、核保的意义： 公平性：维持费率的公平合理 预防性：防止逆选择 安全性：约束过早失效，维持稳健经营。
确诊、手术治愈半年以上，可投保
重疾/防癌产品核保结论
是否பைடு நூலகம்保
备注
N N N
N
见备注
见备注 见备注 见备注 见备注 见备注
见备注 见备注
35周岁以上女性慢性宫颈炎和宫颈糜 烂不可保； 宫颈糜烂中度、重度不可保。
35周岁以上女性慢性宫颈炎和宫颈糜 烂不可保；其它情况请个案咨询核保 人
确诊、手术治愈半年以上，可投保
2、需要告知，精准告知！ 请问您是否存在xxxx，如果为“是”，请详细说明！ 万能公式： 在xxxx时间，因xxxx原因，在xx医院/体检中心进行了xxxx诊断/治疗，治 疗效果xxxx；其后情况 xxxx（后续治疗、是否有复发、目前状况等），是否已提供资料，若无， 原因……。
甲状腺结节的核保处理
35周岁以上女性慢性宫颈炎和宫颈糜烂 不可保；其它情况请个案咨询核保人
确诊、手术治愈半年以上，可投保
根据病因、是否全面检查、治疗方式， 综合评估
确诊、手术治愈半年以上，可投保
确认长期存在，无症状，无须手术的， 或手术后确认为良性，可投保
确认长期存在，较小(<4CM），无症状， 无须手术的，或手术后确认病理为良性， 可投保
02 核保的过程
核保的过程
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疾病状态
有病
无病
试验阳性 300（TP） 50（FP）
试验阴性 200（FN） 450（TN）
合计
500
500
合计
350 650 1000
灵敏度 特异度
PPV NPV
＝TP/（TP+FN） ＝TN/（FP+TN） ＝TP/（TP+FP）
＝TN/(FN+TN)
举例2 患病率50%（同上办法）
60% 90% 85.7% 69.2%
目录
1 血糖指标、代谢综合征指标 2 血压指标 血脂指标 3 尿常规、肾功能 4 肝功能检查、乙肝、丙肝 5 常见影像学异常（B超、X线） 6 常见肿瘤、血液系统指标、烟酒
血糖指标、代谢综合征指标
常规血糖筛查
客户1：48岁女性、 BMI 30、糖尿病 家族史（母亲和
一个姐姐）
客户2：24岁女性、 BMI 23、其余体 检项目均正常， 无糖尿病家族史
考虑其成因和发展趋势以及预后
老年人单纯收缩压升高，与未来心脑血管意外的关联密切
对于试验前高血压患病可能性低的中青年群体，如果发现 二级以上高血压，应有意识考虑到继发性高血压的可能 （肾动脉狭窄、慢性肾炎、内分泌疾病、颅脑病变、妊高 征、药物作用等）
脉压差明显增大，无其他合理原因解释的，要考虑到心脏 瓣膜疾病；左右上肢血压有差异要考虑主动脉病变
举例1 患病率8%
1000
Heart Catheterisation（＞70%1-VD）
80 CAD
Exercise Test敏感性60%
920
Exercise Test特异性90%
48 TP
(60%×80=48)
32 FN 828 TN
(80-48=32) (90%×920=828)
92 FP
(920-828=92)
我们明白了医学检查都有局限性，也理解 了灵敏度和特异度的概念，也就在心中树 立了“凡事没有绝对”的思维
明确了“实验前患病的可能性决定实验后 患病的概率”
从整体风险因素评估解读医学检验异常
常见医学异常的 核保思维和处理方法
纷繁复杂的医学检验数据摊在您面前， 不要手足无措，不必茫然；抓住主要矛 盾，仔细分析，理出主线，得出您最终 的核保决定。
如果FBS都是6.6mmol/l
真阳性？假阳性？
空腹血糖FBS的动态性、两个以上空腹时点诊断糖尿病的必要 性
IFG和IGT的异同点
糖代谢异常进程中的一个时间段，“进”—临床阶段糖尿病； “退”—恢复为正常代谢状态
HbA1c
诊断常用指标，有望成为糖尿病的确诊指标；诊断切入点的 明确，与代谢风险进程的线性关系，灵敏度和特异度受血红 蛋白疾病的影响。果糖胺的诊断价值局限性
2、异常结果可能由以下情况导致：进食、空腹状态、体 力活动、药物影响、样本采集技术、样本稳定状态和 溶血等；
•所采用检查的敏感性和特异性 •实验检查地的流行病学 •假阳性和假阴性的可能 •该检查是筛查/确诊性检查/反馈性检查 •检查的阳性预测值和阴性预测值 •影响该检查结果的其它因素
正确
a 核保
结果
未达到标准拒保
错误
b 核保
结果
由于诊断数据的假阳性导致客户未达到标准体 可能会加费过重不公平加费 公司可能会失去一位标准体客户 销售人员可能会失去业绩/佣金
整体风险因素评估 和
常见医学异常的 核保思维和处理方法
“Medicine is a Science of Uncertainty and an Art of Probability”
Johns Hopkins Hospital
引文
核保人员经常遇到的困扰 1.体检结果为临界值（例如：血糖、血脂、
TG也是心血管独立风险因素，升 高很常见，要结合HDL一起看。一 般来说，独立升高在4.5mmol/l以 上要考虑加点，如果结合其他血脂 项目异常，要在综合评估的基础上， 考虑风险叠加因素适当上浮。
< 3.4 3.5 - 4.4 4.5 - 5.4 5.5 - 7.4
> 7.5
要关注载脂蛋白Apo A和B100的 情况
GGT主要存在于肝细胞膜、胆管上皮和肾脏，是一种很容 易被诱导的酶，特异性不高。很多情况可以导致其升高
常见导致ALT、GGT轻微升高的原因为超重和脂肪肝；中度 升高考虑急慢性肝炎和酒精肝、药物性肝炎等情况；GGT出 现10倍以上升高要考虑原发性肝癌和肝转移癌
注意以下几点：
1、肝功能检查的灵敏度和特异度均较低。异常结果可能 来源于其他疾病，而且由于肝脏的储备和再生能力的 强大，一些结构或功能的损害，血检是查不出来的；
任何实验室数据的正常值范围都是反复权衡灵敏度和特异度的折衷的 结果。灵敏度增加，“冤假错案”同样增加；特异度增加，“漏网之 鱼”也同样增加。
真阳性
实验结果
流行病学对实验结果的影响
举例说明 ：患病率对CAD预测值的影响
当流行人群患病率 低值：8%和高值：50% 设我们分析某地1000位目标人群 检查类型：运动心电图 运动心电图的灵敏度是60%，特异度是 90%。
微量白蛋白尿
反映全身动脉硬化程度，与高血压、血糖血脂代谢异常和一 些免疫功能异常正相关；但常规检测无法直接检出，通常需 用24小时尿取样分析，在随机标本中也可以通过尿白蛋白/ 肌酐的比值来确定。
从试验前患病可能性的角度分析，对于心血管风险因素高的 人群，随机尿常规检测出现大于尿比重后两位数字的蛋白， 视作有意义。但同时要排除生理性可能。
灵敏度和特异度
•研究一种用于诊断的诊断方法 •两类人：有病和无病的； •两种检测结果：阳性和阴性。 •举例： 假定a+c个有病的人和b+d个无病的人用某种检 测方法检测，可建立一个2×2表。
试验阳 性
试验阴 性
合计
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
疾病状态
有病
无病
a（TP） b（FP）
合计 a+b
c（FN） d（TN） c+d
a+c
保险医学
存在真大风险
- 拒保
整体分析
检查后的可能性
风险增加
- 次标准体
风险减少
-标准体
-边缘标准体
低风险
大部分核保人工作流程图
记录健康资料 及检查结果
查核保手册
给客户综合评点、 特约
从手册获取评点
粗劣的核保决定
•检查结果阴性 →标准体 •检查结果阳性 →加费/拒保/延期
很少人根据以下情况考虑：
试验阳性 试验阴性
合计
举例1 患 病率8%
疾病 有病 48（TP） 32（FN） 80
状态 无病
92（FP） 828（TN）
920
合计
140 860 1000
灵敏度 ＝TP/（TP+FN） 60% 特异度 ＝TN/（FP+TN） 90%
PPV ＝TP/（TP+FP） 34.3% NPV ＝TN/(FN+TN) 96.3%
代谢综合征 WHO最新：在IFG、IGT、IR或有服用糖尿病药物等为核 心条件的基础上 BMI、腹围、腰臀比（男0.9、女0.85） 血压 TG和HDL 微量白蛋白尿等
美国的NCEP/ATPIII标准更为严苛
内分泌疾病和代谢综合征（多囊卵巢综合征PCOS)
血压、血脂指标
血压 胆固醇
在这个示意图中，事件的危险性(每个图的纵坐标)与危险因素水平呈线性相关， 没有明显的危险转折界限，尽管传统上在正常与“疾病”之间已设立了界限(红色纵 轴)。
肌酐和尿素氮
肾功能滤过率eGRF是评估肾脏滤过功能的金标准，其与血 肌酐水平有数学关系（类似于空腹血糖和糖化之间的关系）， 机体脱水状态可造成假性升高。
仅余约25%的有效肾单位，有效代偿依然能维持为正常水平
肝功能检查、乙肝、丙肝
ALT、AST、GGT ALT几乎全部来源于肝细胞胞浆，是肝脏损伤最为敏感的指 标；AST在肝细胞线粒体和心肌细胞含量丰富，升高对于肝 脏意味着酒精性肝损伤和肝纤维化 AST/ALT的比值的意义
非常理想 理想
正常范围 不理想 非常不理
想
血压的波动性，受外界因素易感性（“白大衣”性高血压）
用试验前患病的可能性分析测得的血压值是否具有确实的 风险意义
现代生活工作的压力和紧张和一些不良的生活方式对中青 年人血压造成的影响，特别是低压升高的问题——如30岁 男性，体检血压140/100……
b+d a+b+c+d
可用来衡量某种试验检测出有病者的能力，灵敏度是将实际有病的 临床灵敏度 人正确地判定为真阳性的比例。
是衡量试验正确地判定无病者的能力，特异度是将实际无病的人正 临床特异度 确地判定为真阴性的比例。
阳性和阴性预测值度
我们要设法得到人群中作出正确诊断的 试验概率。而灵敏度和特异度不能做到这一 点，常常使用阳性预测值和阴性预测值。
错误
c 核保
结果
由于诊断数据的假阴性导致公司按标准费率 承保给公司死亡率带来消极影响
正确
d 核保
结果
标准体 公司好、客户好、销售人员好
粗劣核保决定产生的影响
核保风险评估的推荐工作流程图
记健康资料 及检查结果
用2×2表分析 相关数据
TP FP FN TN
TP FP FN TN
进行客户 风险评估
日常核保工作中，我们会经常问自己这个基本 问题
有病?
概 率
无病?
概率，又称或然率，机会率或机率、可 能性，是数学概率论的基本概念，是对随机 事件发生的可能性的度量。
敏感性
阳性预测值
客户检查前有病的倾向？ 检查后这个人有病的概率是多少？
检查和风险选择：