呼吸系统评估

肺的外形
肺尖 肺底 前缘
肺尖
肺的外形
后缘 下缘 肋面 内侧面（纵隔面）
水平裂
上 叶
上 叶
前缘
肋面
斜裂
下 中叶 叶
下缘
斜 裂
下 叶
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肺底
肺泡形态模式图
呼吸过程
外呼吸：肺通气和肺换
气
气体运输：氧气和二氧
化碳在血液中的运输
内呼吸：血液和组织、细
胞间的气体交换
肺通气
肺通气：肺与外界环境之间气体交换的过程 肺通气量取决于:
异常呼吸音：罗音
啰音是呼吸音以外的附加音，按性质不同可分为湿罗音和干啰音
湿罗音：吸气时气体通过呼吸道内的分泌物，如渗出液，痰液，血液 ，粘液和脓液等，形成水泡破裂所产生的声音 1水泡破裂音；2 多出现与吸气时；3部位固定，多在肺底听见，4性 质不易变；5咳嗽后可减轻或消失
呼吸：
机体与外界环境之间的气体交换过程.
呼吸过程： 肺
O2
CO2
血液循环 组织细胞
O2
CO2
肺通气 肺换气 气体运输 外呼吸
组织换气
内呼吸
吸气和呼气的发生
1、吸气过程的发生：平静呼吸时，主要的吸气 肌群收缩。 2、呼气过程的发生：平和呼吸时，呼气动作是 被动的。当用力呼气（主动）时，除了吸气肌群 的舒张外，还有呼气肌群的参与。

肺吸气扩张 →支气管和细支气管中牵张感受器兴奋→迷走神经传 入纤维→呼气中枢兴奋→呼气 肺呼气萎缩→支气管和细支气管中牵张感受器兴奋→迷走神经传 入纤维→吸气中枢兴奋→吸气。

意义

肺张反射有利防止吸气过深过长，加速由吸气向呼气转换。 肺缩反射有利阻止呼气过深，防止肺过度萎缩。
（二）体液调节 CO2 ：是调节呼吸的最重要的体液因素 中枢化学感受器途径是主要的，比外周化学感受器敏感 外周化学感受器在快速反应中起作用（外周快，中枢慢）

胸廓的完整与呼吸机的健全

呼吸道的通畅
肺组织的健全和良好的弹性

呼吸肌的运动
肺通气原理
胸膜腔内压 肺内压
呼吸运动：呼吸肌收缩和舒张引起胸廓节律性的 扩大和缩小，称为呼吸运动。

呼吸肌收缩/舒张 → 胸腔容积变化 → 肺容积变化 → 肺内压
变化 → 肺泡与大气压力差→肺通气。
呼吸肌 吸气肌：膈肌、肋间外肌。 呼气肌：腹壁肌、肋间内肌。
嚎啕大哭→过度通气→血中PCO2分压下降
正常CO2是维持呼吸中枢兴奋的基本条件
血液低PCO2 →呼吸中枢活动减弱→呼吸暂停
呼吸暂停→血中PCO2逐渐升高→呼吸恢复
慢性呼吸衰竭的患者为什么高浓度吸氧后，病情加重， 出现昏迷？
呼吸式、呼吸频率和呼吸音
1.呼吸式：三种 胸式呼吸、腹式呼吸、胸腹式呼吸（正常家畜 ） 2.呼吸频率：每分钟的呼吸次数。 3.呼吸音：呼吸运动时，气体通过呼吸道及出入 肺泡（只能）时产生的声音。
1 肺通气量和肺泡通气量
2 每分通气量：每分钟进出肺的气体总量 每分通气量=潮气量TV*呼吸频率R 6-9L
3 无效腔 生理无效腔=解剖无效腔+肺泡无效腔 解刨无效腔：鼻-呼吸性细支气管内不参与气体交换的气体量 肺泡无效腔：肺泡内未参与气体交换的气体量
4 每分钟肺泡气量：每分钟吸入肺泡的新鲜空气量 每分钟肺泡通气量=(潮气量-无效腔气量)*呼吸频率 （500-150）*15=4250ml
气体运输
(1)氧的运输 ：主要是与红细胞内的血红蛋白 (Hb)结合，以氧合血红蛋白(HbO2)的形式运 输，约占98%；而溶解的甚微，仅约占2%。 (2)二氧化碳的运输 以物理溶解和化学结合两种形式运输。血浆中 溶解的CO2量7%，碳酸氢盐(70%)的化学结 合形式运输。
组织换气
（一）换气过程ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
影响组织换气的因素
气体交换过程

O2 和 CO2 都是从高分压一侧，通过气体分子通透膜，扩
散到低分压一侧。

肺换气
影响肺换气的因素
1、呼吸膜厚度：0.2-0.5um
肺炎、肺水肿时，呼吸膜增厚，气体扩散速度下降， 影响肺换气
2、呼吸膜面积
面积愈大，扩散的气体量愈多
运动： ↑ 肺气肿、肺不张等疾病时 ↓
3、肺血流量
肺血流量的多少，影响呼吸膜两侧O2和CO2分压

呼吸系统解剖生理
3
呼吸系统
组成： 鼻、咽、喉 气管、支气管 肺 功能： 吸入氧气 排泄二氧化碳
上呼吸道 :鼻、咽、喉 呼吸道 组 成
肺
下呼吸道
肺内各级支气管 肺泡管，肺泡囊 肺间质
:气管、支气管及其各
级分支，终末细支气管
5
呼吸道的结构特征和机能
以环状软骨下缘为界，分为 1 上呼吸道：鼻 咽 喉 作用：过滤 湿润 加温气体及保护性反射作用 防止分泌物或食物误吸呼吸道 2 下呼吸道 气管 左右主支气管 叶段支气管 细 支气管 呼吸性细支气管 肺泡导管 特点：右主支气管较短 较粗 较垂直 所以气管 插管以及气体异物容易进入右主支气管
肺换气
1 肺换气：氧从肺泡弥散进入肺泡毛细血管中，二氧化碳从肺泡毛细血管血 液内弥散到肺泡的过程 2 影响肺换气（气体交换）的因素 气体分压差 气体的溶解度：二氧化碳在血浆中的溶解度，约为氧气的24倍 呼吸膜的厚度 反比 呼吸膜：6层 是肺泡气与血液之间的物理屏障，单纯扩散厚度大-扩散 速度小-换气障碍-氧分压下降，二氧化碳分压上升 呼吸膜面积 正比 面积小-扩撒速度小-换气障碍-氧分压下降 二氧化碳分压上升 病理 肺炎 肺不张 肺实变
胸内负压的生理意义：
①保证呼吸时肺泡张缩。
②利于静脉血和淋巴液回流 。 负压降低中心静脉压， 促进回流；
脏层胸膜 壁层胸膜 胸膜腔
图27
鼻腔
鼻腔
：以鼻中隔分两侧， 每侧又分表面为皮肤的 鼻前庭和表面为黏膜的 固有鼻腔。 固有鼻腔 ：侧壁上有上、 中、下三块鼻甲。上鼻 甲及其上部和对应的鼻 中隔，这些部位表面分 布的黏膜为嗅黏膜（约 2cm2)其余部位分布的 是呼吸性黏膜。
呼吸困难
吸气性呼吸困难 三凹症：
锁骨上凹
胸骨上凹 肋间隙凹
见于上呼吸道梗阻 如气管异物、肿瘤等
呼气性呼吸困难
见于下呼吸道梗阻时，呼气延长，呼吸费力，呼气时胸腔 内压增高而颈V充盈，如COPD呼吸衰竭病人
混合性呼吸困难
见于大量胸腔积液、自发性气胸、急性肺水肿
常规评估项目三：体表
紫绀：当脱氧血红蛋白大于5g/dl时可出现紫绀 正常HB的病人，SPO2小于75mmHg,PO2小于 40mmHg时才会出现 注意严重贫血是尽管SPO2低也不出现紫绀，红 细胞增多症SPO2轻度下降即可出现紫绀 皮肤湿冷：表明自主神经应激反应增强或循环衰竭
常规评估项目四：听诊呼吸音
听诊注意事项 听诊顺序：肺尖-前胸-侧胸-背部
左右对比
掌握正常呼吸音，辨别异常呼吸音
机械通气病人呼吸音（偏粗、管道积水、SIMV模式
长期卧床病人注意背部及双腋处听诊
常见异常呼吸音
呼吸音减弱或者消失：
常见于胸廓活动受限 如肋骨骨折，肺不张，肺 气肿，胸腔积液，气胸腹水，腹腔巨大肿瘤等
常规评估项目二 呼吸形态的评估：频率，节律，幅度
看、听、波形监护
呼吸形态：频率、节律、幅度
正常呼吸：16-20次/分
新生儿约44次/分
应在听诊时数呼吸频率
呼吸快而浅
见于甲亢、心衰、的、发热、贫 血及限制性呼吸疾病
呼吸快而深
见于运动、焦虑、昏迷、梗塞、缺氧 、血糖过低、代谢性酸中毒
潮式呼吸
正常老人和儿童在睡眠中可见 常发生于心衰、尿毒症、药物引起的呼吸抑制 脑损伤
鼻腔
鼻腔
：以鼻中隔分两侧， 每侧又分表面为皮肤的 鼻前庭和表面为黏膜的 固有鼻腔。 固有鼻腔 ：侧壁上有上、 中、下三块鼻甲。上鼻 甲及其上部和对应的鼻 中隔，这些部位表面分 布的黏膜为嗅黏膜（约 2cm2)其余部位分布的 是呼吸性黏膜。
鼻道
上下鼻甲之间是上鼻道，
上、中鼻甲之间为中鼻 道，下鼻甲与鼻腔底壁 之间为下鼻道，鼻甲与 鼻中隔之间称总鼻道。
1、气体分子通透膜的通透性 正常的情况下，通透性极强
病理条件下：通透性降低，影响组织换气。
2、全身血液循环障碍 心力衰竭、局部贫血、淤血等病理条件下 组织换气受到影响，严重时引起局部缺氧。
呼吸运动调节
（一）神经调节
在中枢神经系统内，有许多调节呼吸运动的细胞群--呼吸中枢 1、延髓基本呼吸中枢（延髓腹外侧） 吸气中枢 交互抑制 呼气中枢
2、脑桥呼吸调整中枢 调整呼吸的节律性和深度 3、大脑皮层对呼吸运动的调节 使呼吸变慢、加快或暂时停止。
吸气中枢兴奋----呼气中枢抑制 → 吸气运动 呼气中枢兴奋----吸气中枢抑制 → 呼气运动
4、外周化学感受器 颈动脉体和主动脉体是调节呼吸和循环的重要外周 化学感受器。
5、反射调节
肺牵张反射
3 /胸膜腔负压的临床意义：保持肺的扩张，有利于肺通气
和肺换气，降低中心静脉压，有利于血液和淋巴回流，在 张力性气胸和呼吸机正压辅助通气时，会引起血压下降
胸内负压
无论在吸气还是呼气过程，胸内压始终是低于大气压，因此，通常将胸内 压称为胸内负压。（在生长发育过程中，胸廓生长的速度比肺快，其自然 容积大于肺的自然容积，所以肺始终处于扩张转态。）
严重缺氧对呼吸中枢的直接作用表现为抑制效应 PO2<80mmHg时，才出现反射效应，对正常呼吸调节意义不 大。
深慢呼吸比浅快呼吸的肺通气效率高

好哭的小孩为达到一定目的，嚎啕大哭，哭声强度节节攀升，突然一下子没有 了声音，连呼吸也嘎然而止，这一幕让家长好生紧张。你说为什么呢？

肺的支气管树 1. 气管 2. 主支气管 3. 膈叶支气管 4.肺段支气管
胸腔结构
胸膜壁层 胸膜脏层 胸膜腔
肺
肺位于胸腔内，右肺稍大于左肺。在肺的表面上
可清楚地看到一个个肺小叶。肺是由支气管的反 复分支和分支末端的囊泡状结构共同形成的。
肺
气体交换的场所。 位于胸腔、纵隔两侧，左、右各一。 健康---粉红色，柔软、富有弹性。
喉软骨
分甲状软骨、环状软骨、勺状软骨和会厌软骨。
喉腔的侧壁上有两对
喉腔
黏膜褶，前面一对称 前庭襞，后一对称声 襞。声襞下有肌肉， 称声带肌，两者合称 声带。 声襞之间的裂隙称声 门裂，声带和声门裂 合称声门。声带肌可 调节声门的大小，以 调节气体的流通量。
喉口
气 管 和 支 气 管
间歇呼吸
具有不能预测的不规则性 呼吸可变快变浅及停止一短时间 见于呼吸抑制、脑损伤，特别是延脑损伤
缓慢呼吸
往往是继发的，常见于糖尿病昏迷，麻醉剂或镇 静药物引发的呼吸抑制，颅内压增高等
叹息呼吸
见于神经质、衰竭、精神紧张、抑郁症或换气过度综合征
阻塞性呼吸
见于阻塞性肺部疾病、空气滞留在肺内，如COPD
P CO2 在一定范围内升高，可加强对呼吸的刺激；
超过一定限度，抑制呼吸，起麻醉效应。 H+ 中枢化学感受器对H+ 的敏感性较外周化学感受器高，
脑脊液中的H+是中枢化学感受器的最有效刺激
血中H+ （不易通过血脑屏障），以刺激外周化学感 受器为主
O2
吸入气PO2降低时，一般在动脉血PO2降低至80mmHg以下时， 出现肺通气增加。严重低O2时，低于40以下时，呼吸障碍。 机制：1）低O2对呼吸中枢的直接作用是抑制。 2）低O2刺激外周化学感受器而兴奋呼吸。 3）轻、中度低O2对外周化学感受器的刺激作用大于对呼 吸中枢的抑制作用。 4）严重低O2时，外周化学感受器反射不足以克服低O2对 呼吸中枢的直接抑制作用。 缺氧完全通过外周化学感受器实现对呼吸的刺激作用
掌握重点：
1、呼吸系统的组成。 2、右主支气管的特点 3、理解CO2和O2对呼吸的影响？ 4、呼吸困难的分类和常见疾病 5、肺部听诊顺序？ 6、通过氧饱和度估计氧分压 7、鼻导管和面罩吸氧的流量选择、达到的浓度、注 意点？ 8、通过氧饱和度评估氧分压？ 9、上课时老师强调必须掌握的其他内容！
正常的呼吸功能有赖于什么？
1、 通畅的气道 2 、足够的呼吸驱动力 3 、神经肌肉反应能力 4、 胸部解剖结构完整 5 、正常的肺组织 6 、咳嗽、防止误吸等保护能力
常规评估项目一 :神志状态的评估
低氧和高碳酸血症均可导致意识的改变 ；同时意识的改变可导致气道的堵塞、 肺内误吸、肺不张、肺炎、（可互为因 果）
肺及胸膜腔
1/ 肺：左肺为两叶 右肺为三叶 肺泡细胞分泌的表面活性物质对于常的肺泡通气有重要 作用 在肺炎 肺栓塞等得情况下 表面活性物质分泌减少 易引起肺不张 肺水肿 2/ 胸廓：正常胸膜腔内保持一定的负压，胸腔内负压是由 于肺的回缩力所致，在吸气时，由于肺的扩张，使肺的弹 性回缩力增加，胸内负压也增大，（平静吸气末为-5——10mmHg），吸气时相反，在平静吸气末为-3——5mmHg）