电击除颤技术. (1)

早期除颤动是增加抢救成活的关键
在心脏骤停1分钟内除颤，患者存活 率可达90%，5分钟内下降到50%， 超过12分钟，患者生存机会只有25%。每推迟一分钟除颤，成功率下 降7-10%。
评估
了解患者病情状况。 病人出现心跳骤停的临床表现：意识 突然丧失，大动脉搏动消失。呼吸断 续或停止，皮肤发绀，心音消失、血 压测不出。 心电图或心电监护提示心室扑动或心 室颤动。
心室颤动心电图
QRS-T波群完全消失，代之以形状不 一、大小不等、极不规则的心室颤动波， 频率为250～500次/分钟。最初的颤 动波常较粗大，以后逐渐变小，如抢救 无效最终将变为等电位线，示心脏电活 动停止。
引起室扑和室颤的原因
冠心病患者广泛心肌梗塞形成后，是 诱发室扑、室颤最常见的原因。或在 心绞痛严重发作时，室壁瘤等。 药物诱发室扑和室颤。其中最常见的 是严重的洋地黄中毒。 心脏手术、心脏外伤 或做心导管检查 时。低温麻 醉到一定温度时。 此外，心室颤动可由触电、溺水、窒 息 、高钾血症 、低钾血症 引起 。
狠
向电极板施加9—11KG压力，使电极 板与胸壁紧贴。
禁忌症
⑴ 洋地黄中毒所致心律失常。 ⑵ 电解质紊乱，尤其是低血钾者。 ⑶ 风湿活动及感染性心内膜炎者。 ⑷ 病态窦房结综合症合并心律失 常者。 ⑸ 房扑、房颤或室上性心律失常 伴高度及完全性房室传导阻滞者。

禁忌症
⑹ 心脏明显扩大及心功能不全者。 ⑺ 高龄房颤者，高血压性或动脉硬 化性心脏病长期持续房颤者，心室率 特别缓慢者。 ⑻ 慢性心脏瓣膜病，房颤已持续一 年以上者。 ⑼ 风湿性心脏病术后，一个月以内 的房颤及甲亢症状未控制的房颤。
注意事项
在行电复律时，去除病人身上的 所有金属物品。任何人不能接触病 人及床沿，施术者不要接触盐水纱 布或将导电糊涂在电极板以外的区 域，以免遭电击。 尽量使电极板与皮肤接触良好， 并用力按紧，在放电结束前不能松 动，此有利于电复律成功。
电复律不成功时，应当静脉注射肾上 腺素，使细颤变为粗颤后再次进行除 颤。最大能量为360J。 对于心室扑动或心室颤动的病人来说， 除颤仅是CPR的一部分，其后就继续 按CPR进行处理。 除颤完毕，应将2个电极板上的导电 糊擦净，防止干涸后表面不平，影响 下次使用，易造成病人皮肤烧伤。
如何评估心跳骤停？
拍打双侧肩膀， 大声呼叫：“你 还好吗?”，左右 耳各叫一次

用物准备
除颤仪、导电糊 或盐水纱布、方 纱
实施
确认病人发生室颤或室扑。 取平卧位，暴露病人胸部并清洁除颤区域 皮肤。 开电源。 调节能量：单相波除颤用360J，双相波用 200J。儿童2-4 J/Kg。确认电复律状态 为非同步方式。 涂导电糊，并均匀分布于两块电极板上 。
室颤是最致命的心律失常，在发生心 跳骤停的病人中,约80%为室颤引起 。 室颤和室扑临床表现相同：均为心脏 停搏。患者意识丧失，大动脉搏动消 失，呼吸停止，紫绀。其处理亦相同。 除颤是有效预防心源性猝死唯一的有 效手段。
案例1
5床，宋某，41岁，因“心肌梗死” 入住CCU，入院后生命体征平稳，次 日行送导管室行心导管检查，刚给予 心电监护尚未开始检查便发生室颤， 给予电击除颤后，恢复窦性心律后转 入ICU，转入后反复发生室颤10余次， 均及时给予体外非同步电击除颤，经 强心、利尿、IABP等处理后病情好 转后心内科，经治疗好转后出院。
电击除颤技术
ICU
黄春荣
⑵
教学安排：
1、教学目标 了解电击除颤的定义及原理。 掌握心室扑动及心室颤动的心电图（难点）及评 估方法。 掌握电击除颤的操作过程（重点）。 熟悉电击除颤的并发症及注意事项。
2、课时安排 理论（30分钟）+操作示范及练习（15分钟）
定义Biblioteka Baidu
是用高能脉冲电流，经过胸壁或直接 作用于心脏，消除各类异位快速心律 失常，使心脏恢复为窦性心律的方法。 又称心脏电复律术
病例2
患者，男，56岁，2005年3月行右 侧大泡切除术，术后睁眼昏迷至今， 恶液质，四肢挛缩。某日P班护士接班 后心电监护持续报警，心电监护示： 室颤波，HR0次/分，SPO298%， 患者正在摇头。如果你是当班护士， 该如何做？
思考题
1.某病人需要除颤，其胸骨右侧埋植有永
久性起搏器，应如何除颤？ 2.除颤不成功，要考虑哪些方面因素？ 3.除颤时两电极板相距至少多少厘米？为 什么？ 4.病人需要紧急除颤，但是现场没有导电 糊和盐水纱布，只有酒精和纱布，能否用 酒精纱布除颤，为什么？除此外还能选择 什么做除颤仪导电用？
心脏电复律
择期性心 脏电复律 （选择同 步电除颤 )
紧急电复 律 （选择非 同步电除 颤）
择期电复律适应症：
房颤 心房扑动经药物治疗无效者
室上性心动过速经治疗无效时
紧急电复律适应症：
心 室颤动 心室扑动
正常心电图
心室扑动心电图
常为一过性，如未能及时恢复正常， 便会迅速转为心室颤动。心电图表现 为QRS-T波群消失，代之以连续、 快速而相对规则的大振幅的心室扑动 波，频率为180～250次/分钟。
电除颤的原理：
选一适当的电流，在2—3毫秒内经胸 壁（胸外电除颤）或直接经心脏（胸 内电除颤），使75—100%的心肌 细胞在瞬间同时处于除极化处于不应 期，打断导致心律失常折返环或消除 异位兴奋灶从而使自律性最高的窦房 结控制心脏搏动，达到重建窦性心律 的方法。
心脏传导系统
心脏传导系统的功能是产生并传导冲 动，使心房肌和心室肌按一定节律性 收缩。
谢 谢！
实施
安放电极板：1.心尖心底位：两个电 极分别臵于胸骨右经缘第2肋间和心尖 部，女性病人避开乳房；2.前后位： 电极分别臵于胸骨左缘3-4肋间和左 背肩胛下角处。
电极摆放部位
充电。口述“请旁人离开”或“离 床”。 再次确认是否发生室颤。环顾病人四 周，确定周围人员无直接或间接与患 者接触；（操作者身体后退一小步， 不能与患者接触）。 放电。 监测心电图并记录，继续行心肺复苏。
整理
移开电极板清洁除颤电极板。协助病 人取舒适卧位 。
评价
1.除颤成功，心电监护示5秒内没有室 颤波，继续5个周期CPR。 ⑴恢复窦性心律。 ⑵仍为一直线。
评价
2.除颤不成功，应寻找原因： ⑴是否存在严重缺氧、酸中毒、高钾 血症、电解质紊乱或继发于其他器官 衰竭。 ⑵心室颤动是否为细颤。 ⑶操作者因素：放错电极板、放臵电 极板时施加压力不够等等。 ⑷除颤仪本身仪器老化、充电不足。
步骤总结为：
放好 位臵 并提 醒周 围人
打开 开关 1
选好 能量 2
涂导 电糊
充电 3
放电 4
除颤要求
1
2
3
快
准
狠
快
判断要快；快速证实心跳骤停和发生室颤
操作要快：除颤果断、迅速、争分夺秒 反应要快
准
除颤仪状态要准：非同步直流电除颤
部位要准：心尖心底位、前后位。 能量要准：单相波360J，双相波200J
并发症
⑴局部皮肤灼伤(严重灼伤多与电极 板与皮肤接触不良有关。轻者一般无 需特殊处理，较重者按一般烧伤处理。 ) ⑵栓塞：心、肺、脑、下肢栓塞 ⑶心律失常：几秒内可自行恢复 ⑷心包填塞
⑸乳头肌功能断裂 ⑹心脏破裂 ⑺低血压(可能与高能量电除颤造成的 心肌损害有关) ⑻急性肺水肿 （多出现在电除颤后 1～3ｈ内,亦可发生在电除颤24ｈ后 )