血浆置换疗法和临床应用

血浆置换疗法和临床应用

定义和历史：

Apheresis 源自于希腊语，意思是通过外力或分离手段使之分开。Hemapheresis （血液成分单采），是指血液中某成分去除后，剩余部分仍回输供者或患者，这种技术于1666年第一次被Richad Lower 博士应用于狗身上。Plasmapheresis 或therapeutic plasma exchange（TPE）（血浆置换疗法）可以被定义为这样一种医疗技术：通过这种医疗技术，血浆从全血中分离出来丢弃或者进一步处理以纠正病理情况，这种医疗技术分别于1902年在法国和1914年在俄罗斯第一次实施。

1960年，Solomon and Fahey使用血浆置换疗法（TPE）治疗高粘滞综合征后，这种技术才开始被接受。随着塑料袋和完整连接管路系统的发展，血浆置换疗法已变得现实可行。

血浆置换疗法的目的：

血浆置换疗法的基本前提是血液中的病原或与病原相关的成分，例如单克隆蛋白、冷球蛋白、免疫复合物、脂蛋白、抗体和各种毒素能够通过自动细胞分离装置和体外循环系统去除[表1]。血浆置换疗法其它潜在的好处在于：

1. 除去网状内皮组织系统中的病理物质；

2. 刺激淋巴细胞克隆，提高细胞毒疗法；

3. 没有注入大量血浆导致超过血管容量风险的可能性。

技术方面：

将血浆从全血中分离出来是血浆置换疗法最基本的技术要求，血库执行过程中最常使用的是离心设备，这些设备具有使细胞选择性清除的优势。虽然离心也能达到选择性清除的目的，膜过滤血浆分离器由于操作方便，目前在临床应用最为广泛采用。

全血浆置换是指血浆成分被替换，血浆分级置换是指为了选择性除去疾病过程中涉及到的病原或病原相关因子，血浆中的部分成分通过二级过滤器和血浆分馏器被分离。为此目的进行的典型治疗程序有超滤、多级过滤和冷却过滤法。

使用吸附柱进行吸附也被应用于选择性或特异性清除病原因子。免疫吸附是一

种旨在去除免疫相关致病因子，例如抗体或免疫复合物的过程。使用金黄色葡萄球菌蛋白A-琼脂糖凝胶柱（Immunosorba ）和金黄色葡萄球菌蛋白A-硅胶柱（Prosorba ）是一种相对比较新的免疫吸附剂技术（表2）。

一般来说，分子量大的化合物在血管空间和间质之间达到平衡较慢，血浆置换疗法的清除速率计算可被简化为一级动力学（图1），单倍体积的血浆置换将使血浆大分子水平降低60%（表3,4）（图2）。

下面的公式可分别用于估算成人的血液体积和血浆体积： 血液体积＝[70 mL] ⨯ [体重(kg)] 血浆体积＝[1-血细胞比容] ⨯ [血液体积]

在确定血浆置换疗法方案前，先应该确定要去除的病原化合物、目标终点滴度、置换的血浆量、辅助疗法、治疗次数和治疗频率等。另一方面，血浆置换疗法的治疗次数和治疗频率、患者接受治疗的受益没有明确的界定，这些参数只能够根据每一个患者个体的症状、临床状况和实验室的检验数据来确定。

美国血库协会（AABB ）对血浆置换疗法方法一般的建议是：每2~3天进行一次血浆置换疗法，每次置换1~1.5倍血浆容量，3~5次治疗为一个完整治疗程序。

表1. 通过血浆置换疗法清除的病原物质 病原物质 疾病

免疫球蛋白

高粘滞综合征

华氏巨球蛋白血症 多发性骨髓瘤 自身抗体 重症肌无力

抗肾小球基底膜抗体疾病 系统性红斑狼疮 系统性血管炎 脂蛋白 高胆固醇血症

循环免疫复合物

免疫复合物肾小球肾炎 系统性红斑狼疮 系统性血管炎

急性移植物排斥反应 蛋白结合物和毒素 甲状腺斯特罗姆 鹅膏蕈毒素

但是，在一些情况下，有时需要每天或者每两天都进行血浆置换疗法，直到患者病情发生明显改善。

在确定了需要去除的致病因子情况下，血浆置换的容量可以通过下面的公式计算：

需置换的血浆容量＝血浆体积 致病化合物的血浆浓度

根据治疗前后的血液样本，我们能够评估致病物质的去除效果。在这里需要强调的另一点是：血浆置换疗法仅仅在血管内区块进行，治疗的有效性依赖于：

1. 治疗的血液体积

2. 每次治疗置换的血浆容量

3. 治疗总次数和频率

4. 平衡能力、血浆成分的合成速率

1. The volume of blood to be processed,

2. The plasma volume exchanged in each procedure,

3. Total number and the frequency of procedure,

4. The ability of mobilisation, equilibration and synthesis rates of plasma components.