欧洲狼疮性肾炎治疗指南

临床检查、血清学或实验室检查尚不能准确预测 SLE 肾活检结果，所以肾
活检是必不可少的。
2. 肾活检的病理评估
推荐使用 2003 年国际肾脏病学会/肾脏病理学会（International Society of 9.6 (0.7) 10 (1)
Nephrology/Renal Pathology Society, ISN/RPS）LN 病理分型标准，对急性和 慢性肾小球和肾小管间质改变，以及抗磷脂抗体/综合征相关的血管病变进
5.2. 他汀类药物：用于持续血脂异常患者（低密度脂蛋白胆固醇的目标 值 2.58mmol/L 或者 100mg/dl）。
8.8 (1.3) 9.0 (1.1) 8.9 (1.2) 8.6 (1.3) 9.4 (0.9) 9.4 (0.8) 9.1 (1.2)
9.7 (0.8) 9.2 (1.3)
9 (2) 9 (2) 9 (2) 9 (2) 10 (1) 10 (1) 10 (2)
降低≥50%后低于肾病性蛋白尿水平，肾功能正常或接近正常。 4. 成人 LN 的治疗
诱导缓解治疗
4.1. 因为最佳的疗效/毒性比，所以对ⅢA 或ⅢA /C（±Ⅴ）和ⅣA 或Ⅳ 9.3 (0.8) 9 (1) A /C（±Ⅴ）型肾炎患者推荐采用霉酚酸（mycophenolic acid, MPA）（吗替麦
5.5. 抗凝治疗：肾病综合征伴血清白蛋白＜20g/L，尤其是持续存在或者 9.2 (1.1) 10 (1)
曾出现抗磷脂抗体阳性。
6. LN 的监测及预后
6.1. 活动性 LN 患者应定期监测以下指标：体重、血压、血清肌酐和 eGFR、 9.3 (0.9) 10 (1)
血清白蛋白、蛋白尿、尿沉渣（显微镜下检查）、血清 C3 和 C4患者的治疗管理推荐意见
Mean Median
内容
(SD)
(IQR)
1. SLE 中首次肾活检指征
任何肾脏受累表现均为进行肾活检的指征，特别是尿常规中反复出现蛋 9.7 (0.5) 10 (1) 白尿≥0.5g/24h 伴肾小管血尿和/或细胞管型。因为目前在大多数病例中，
4.3. 为了增加糖皮质激素的疗效同时减少其累积剂量，诱导缓解治疗 方案应联合给予静脉 500-750mg 甲强龙治疗，连续 3 次，随后改口服强的 松 0.5mg/kg/d 治疗 4 周，最后在 4 到 6 个月减量至≤10mg/d。
4.4. 对于单纯Ⅴ型肾炎合并肾病性蛋白尿的患者，给予 MPA（MMF 目标剂量 3 g/d，治疗 6 个月）联合口服强的松（0.5mg/kg/d）治疗，可达 到较好的疗效/毒性比。对上述治疗反应欠佳的患者可选用 CY 或钙调磷酸 酶抑制剂（环孢素，他克莫司）或利妥昔单抗。
方法
委员会依据 EULAR 标准处理程序和临床指南研究与评价系统制定此次推荐
意见。首先，委员会成员在 PubMed 数据库中系统的检索英文文献（详见网页版 附录表 1,2），时间限定在 2011 年 12 月前，并采用改良的德尔菲法提出相关问题。 随后筛选出有文献摘要和/或文献全文且涉及到一定数量患者的文献（诊断明确、 有随访及预后资料的病例数≥30；有治疗方案的病例数≥10）。网页版附录表 3 提供了详细的文献综述。所有的证据依据实验设计、有效性及证据等级而分类。 经过委员会的讨论达成 28 条最终共识（表 1,2）。
7.2. 肾移植应在 SLE 病情不活动或低活动期至少 3-6 个月后进行，活体
供肾移植和无透析肾移植可获得更好的移植效果。在肾移植准备阶段需要
检查抗磷脂抗体，因为该抗体阳性会增加移植肾脏发生血管事件的风险。
8. SLE 患者中抗磷脂综合症相关肾病
SLE 患者合并抗磷脂抗体综合征（APS）相关肾病（APSN），可考虑应用 9.0 (1.4) 9 (2)
4.5. 对无提示预后不良因素的患者（定义见 4.2），当其有 MMF 或 CY 应用禁忌证、不能耐受或无法应用时，可考虑应用硫唑嘌呤（Azathioprine, AZA）[2mg/kg/d]。但需要注意的是，AZA 与较高的复发风险相关。
维持治疗 4.6. 对诱导缓解治疗有反应的患者，建议继续给予低剂量 MPA（MMF
测，每次随访可间隔 3-6 个月。
6.4. 在以下情况中有必要进行重复肾活检：对免疫抑制治疗或生物制剂 9.2 (1.4) 10 (1)
治疗无效或 LN 病情恶化（没有达到蛋白尿减少≥50%，持续蛋白尿 1 年以
上和/或 GFR 恶化）；疾病复发。重复肾活检的目的是明确肾组织学类型的
改变或进展，明确慢性和活动性病变，提供预后信息并发现其他病理改变。
2012 年 EULAR/ERA-EDTA 公布对成年人及儿童狼疮性肾炎的
治疗管理推荐意见
摘要
目的：更新对成年人及儿童狼疮性肾炎的治疗管理推荐意见。 方法：对 PubMed 数据库的相关资料及证据进行系统回顾。在问题汇编、专家讨 论及达成共识时采用改良的德尔菲法（Delphi Method）。 结果：使用免疫抑制剂治疗的依据是肾活检的结果，目标是达到肾脏的完全缓解 （蛋白尿<0.5g/24h，肾功能正常或接近正常）。推荐所有 LN 患者使用羟氯喹。 因为较好的疗效/毒性比，所以对于国际肾脏病学会/肾脏病理学会（ISN/RPS）2003 年肾脏病理分型标准为ⅢA 或ⅢA /C（±Ⅴ）和ⅣA 或ⅣA/C（±Ⅴ）型患者的推荐 霉酚酸或小剂量静脉环磷酰胺联合糖皮质激素为诱导缓解方案。对于有临床或组 织学不良反应因素的患者，可给予大剂量环磷酰胺，而病情中等活动的患者也可 换用硫唑嘌呤。对于单纯Ⅴ型合并肾病性蛋白尿的患者推荐霉酚酸联合口服糖皮 质激素为诱导缓解治疗方案。对于诱导缓解治疗后病情改善的患者建议继续使用 霉酚酸或硫唑嘌呤维持治疗至少 3 年，其中霉酚酸治疗有效的患者应继续使用霉 酚酸。对于霉酚酸或环磷酰胺治疗失败的患者，可换用两者中的另一种药物，或 者给予利妥昔单抗。对于计划妊娠的患者推荐换用同等治疗强度的合适的药物。 尚无证据表明对于儿童 LN 的治疗管理不同于成人 LN。 结论：更新后的 LN 治疗管理推荐意见是有证据支持且结合专家共识的。
行评估。
3. LN 免疫抑制剂治疗的指征和治疗目标 3.1. 以肾活检结果作为使用免疫抑制剂治疗的依据。ⅢA 或ⅢA /C（±Ⅴ） 9.4 (0.7) 10 (1)
和ⅣA 或ⅣA /C（±Ⅴ）型肾炎患者推荐使用免疫抑制剂；单纯Ⅴ型肾炎患
者中即使已应用肾素-血管紧张素-醛固酮系统阻滞剂但蛋白尿仍＞1 g/24h, 也应接受免疫抑制治疗。
抗体水平、全血细胞计数。抗磷脂抗体和血脂应在基线期检查，并间断监
测。
6.2. eGFR、蛋白尿、血红蛋白和血压的变化可预测 LN 的远期预后。
9.2 (1.2) 10 (1)
6.3. 确诊 LN 或病情反复后的 2 至 4 个月内需间隔 2-4 周规律随访，随后 9.1 (1.4) 10 (1)
可依据对治疗的反应来调整随访周期。肾脏和肾外疾病的活动度需终生监
3.2. LN 治疗的最终目标是长期肾功能的维持，防止病情反复，避免治疗 9.6 (0.8) 10 (1)
相关的副反应、提高生命质量和存活率。治疗目标是肾脏完全缓解，即 UPCR ＜50mg/mol 以及肾功能正常或接近正常（GFR 下降不超过 10%）。在初次
治疗后 6 个月内，最迟不能超过 12 个月，应达到肾脏部分缓解，即蛋白尿
10 (0) 10 (1)
5.3. 羟氯喹：可降低肾性复发、控制肾脏和心血管损害，从而改善 LN 预 9.3 (1.7) 10 (1)
后。
5.4. 抗磷脂抗体阳性的患者使用乙酰水杨酸，补充钙和维生素 D，采用 9.3 (1.3) 10 (1)
灭活疫苗进行免疫接种都可降低治疗或者疾病相关的合并症的发生。
7. 对 LN 患者中终末期肾脏疾病（end-stage renal disease, ESRD）的管理
7.1. SLE 患者可接受所有肾脏替代治疗，但接受免疫抑制剂治疗的腹透患 9.5 (0.8) 10 (1)
者感染风险会增高，而抗磷脂抗体阳性的患者形成血管通路血栓的风险也
增高。
9.4 (0.9) 10 (1)
9.0 (1.5) 9.6 (0.7)
10 (2) 10 (1)
结果及讨论
SLE 中首次肾活检指征 考虑到 LN 病情进展迅猛的特点，所以应降低对 LN 患者进行肾活检的标准
指征。任何肾脏受累表现均为进行肾活检的指征，特别是反复出现蛋白尿≥ 0.5g/24h 伴肾小管血尿和/或细胞管型。目前临床检查、血清学或实验室检查都 不能准确预测 SLE 肾活检结果。虽然临床相关的肾活检阳性结果更常见于有特征 性蛋白尿临床表现的病例，但在持续孤立性肾小球性血尿、孤立性白细胞尿（需 排除感染或药物等其他因素）和尿检查正常但无法解释的肾功能不全患者中仍要 考虑行肾活检。较低的肾小球滤过率（glomerular filtration rate, GFR）提示慢性 肾组织损伤和 GFR 进行性下降。评估 GFR 的各种方法公式虽然在 SLE 患者中并 不是完全适用，但在临床实践中广泛应用，如成人应用 Cockcroft–Gault 方程和 MDRD 方程，儿童应用 Schwartz 公式。对 GFR＜30ml/min 的患者是否适宜行肾 活检，需根据肾脏大小正常（成人肾脏长度＞9cm）和/或有肾脏病情活动进行 判断，尤其是蛋白尿和尿沉渣检查阳性（异型红细胞（肾小球性血尿），白细胞 和/或细胞管型）。肾活检应在发病后 1 个月内进行，最好是在免疫抑制剂治疗 之前。但不能因为肾活检尚未进行而推迟大剂量糖皮质激素的应用。 肾活检的病理评估
简介
在系统性红斑狼疮（Systemic Lupus Erythematosus, SLE）的患者中，有 50% 的患者将发展为狼疮性肾炎（lupus nephritis, LN），此类患者肾衰竭、心血管疾病 和死亡的风险都将增高。自 2008 年欧洲抗风湿病联盟（European League Against Rheumatism, EULAR）首次公布对于 SLE 的治疗管理推荐意见后，依据该推荐意 见进行了一些相关的对照研究，这为此次更新 SLE 的治疗管理推荐意见提供新的 依据。而 LN 内科医生或风湿病学家及肾病学家对患者的治疗参与并促使 EULAR 联合欧洲肾脏协会（European Renal Association, ERA）、欧洲透析和移植协会 （European Dialysis and Transplant Association, EDTA）对 SLE 的治疗管理推荐意见 做进一步的更新。此次专家小组还包括了 LN 方面的肾脏病理学家及儿科医师。
考酚酯（mycophenolate mofetil, MMF）目标剂量 3g/d 治疗 6 个月，或者等 效剂量的霉酚酸钠）或小剂量静脉环磷酰胺（cyclophosphamide, CY）（3 个 月以上总量达到 3g）联合糖皮质激素治疗。
4.2. 对于存在提示预后不良因素的患者（肾功能急剧恶化，大量细胞 性新月体形成和/或纤维素样坏死）可应用上述安全性高的免疫抑制剂治疗 方案，但也可静脉给予大剂量 CY (0.75-1)g/m2，每月一次，共 6 个月或者 口服(2-2.5)mg/kg/d，共 3 个月。
4.8. 单纯Ⅴ型肾炎患者维持治疗时可选用钙调磷酸酶抑制剂。 难治性 LN
4.9. 对于 MPA 或 CY 治疗失败或不能耐受的患者，考虑换药，即 MPA 换为 CY，或者 CY 换为 MPA，或者给予利妥昔单抗。 5. LN 患者的辅助治疗
5.1. 血管紧张素转换酶抑制剂（Angiotensin-converting enzyme, ACEI）或 血管紧张素受体阻滞剂（angiotensin receptor blockers, ARBs）：用于伴蛋白 尿（蛋白尿/尿肌酐比值＞50 mg/mmol）或高血压的 LN 患者。
起始目标剂量是 2g/d）或 AZA（2mg/kg/d）至少治疗 3 年，同时联合口服 小剂量强的松（5-7.5mg/d）。随后可逐渐减少药物剂量，在此过程中应首 先减少强的松的使用剂量。
4.7. 若首次 MPA 诱导缓解治疗有效，则维持治疗应继续使用 MPA；若 有妊娠计划，则需在受孕前至少 3 个月换用 AZA。
应降低。孕期内使用乙酰水杨酸可降低先兆子痫的危险。患者需要至少每
隔 4 周接受专业内科医师及产科医师的随访及评估。
9.2. 孕期内 LN 病情反复时可依据疾病活动度接受 9.1 中提及的药物。
10. 儿童 LN 的处理 与成年发病的 SLE 相比，儿童 LN 更为常见且随着病程延长，其病情越
严重，但对于疾病的诊断、处理和监测则与成人类似。随着患儿年龄的增 长，如何顺利由儿科风湿科医师转诊至成人风湿科医师非常重要，这与疾 病远期预后相关。
羟氯喹和/或抗血小板药物或抗凝药物治疗。
9. LN 与妊娠
9.1. 处于病情稳定期，狼疮不活动，UPCR＜50 mg/mmol，持续 6 个月， 9.3 (1.0) 10 (1)
GFR 最好＞50 ml/min 的患者，可计划妊娠。可接受的药物治疗包括羟氯喹、
小剂量强的松、AZA 和/或钙调磷酸酶抑制剂。在计划妊娠期间治疗强度不