交叉韧带损伤大病历入院记录(医学参照)
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xxx
已婚 女性
xxx 35岁
无 农民
2013-02-26,10:10 汉族
2013-02-26,15:00 河北邯郸
患者本人
右膝摔伤、行走不稳伴关节绞锁约30余年,加重2年。
患者约于30年前活动时摔倒,伤及右膝关节,右膝部肿痛,自述未予
特殊治疗(具体不详),继续日常活动与生活。患者自觉右膝行走时不适、行走不稳,右膝关节活动时常出现关节交锁,活动后能自行解锁。近2年右膝不适症状加重,为进一步诊治来我院,行MRI 检查示,右膝交叉韧带未见,膝关节对位不良,右膝内侧半月板后角撕裂。门诊查体后以:“右膝交叉韧带损伤”收入院。
患者自受伤以来,一般情况良好,饮食及大小便未见明显异常。
以上病史是否属实:
既往史:体健,否认糖尿病、高血压、冠心病病史;无肝炎、结核等传染病史;无其他外伤史及手术史,无药物过敏史。无异常出血史及输血史。
个人史:生于原籍,久居当地,未到过疫区、牧区,无烟酒等不良嗜好,无性病及冶游史。
月经婚育史:15 ,末次月经2013-02-12,孕1产1,丈夫及1儿子均体健。 5-7
28-30
家族史:否认家族性遗传病及传染病史。
体格检查
T:36.5℃P:72次/分R:18次/分BP:126/75mmHg 发育正常,营养中等,神清语利,查体合作。全身皮肤粘膜未见明显黄染及出血点,全身浅表淋巴结未及明显肿大。头颅无畸形,眼睑无浮肿,结膜无充血,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大正圆,对光反射灵敏。耳鼻无畸形,无异常分泌物。口唇无紫绀,咽无充血,双侧扁桃体未见肿大。颈软无抵抗,未见异常颈动脉搏动及颈静脉怒张,气管位置居中,甲状腺未触及肿大。胸廓外观未见明显畸形,双侧呼吸运动对称,未及胸膜摩擦感;双肺叩诊清音,肺肝浊音界位于右锁骨中线第5肋间,听诊双肺呼吸音清晰,未闻及干、湿罗音。心前区未见异常隆起,未触及震颤,心界不大;心率72次/分,心律齐,心音有力,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音及心包摩擦音。腹部平坦,未见胃肠型及蠕动波。腹软,全腹无压痛、反跳痛、肌紧张,未触及明确包块;肝、脾未触及肿大,全腹叩诊鼓音,移动性浊音(-),听诊肠鸣音正常存在。肛门及外生殖器未见明显异常。脊柱无畸形,生理弯曲存在,各棘突及棘旁无压痛及叩击痛,活动正常。双上肢及左下肢未见明显畸形,活动未见明显异常(右下肢详见专科检查)。双侧肱二、三头肌腱反射存在,双侧跟腱反射存在,腹壁反射存在。双侧巴氏征阴性,布氏征阴性,克氏征阴性。
专科检查
右膝外翻,未见明显肿胀,皮肤完整,皮温正常,右膝无明显压痛,右膝活动度0°-0°-120°,浮髌试验(-),压髌试验(-),研髌试验(-),内翻应力试验(-),外翻应力试验(±),Lachman试验(+),抽屉试验(+),麦氏征(+),摇摆试验(+)。右足趾活动及末梢血运正常,感觉正常。右髋、踝关节未见明显异常。
右膝MRI片(2011-06-06;9056922)示右膝诸骨未见著变;内侧半月板后角、外侧半月板前后角内可见高信号;前、后交叉韧带未见到,内外侧副韧带形态、信号未见异常;右膝关节腔、髌上囊可见异常液体信号影。
如图:
右膝核磁
初步诊断:
1.右膝交叉韧带损伤
2.右膝半月板损伤
3.右膝外翻畸形
医师:xx
2013-02-26