胸痹、真心痛(中医内科学)

明以前医家多将心痛与胃腕痛混为一谈，明代王 肯堂《证治准绳》首次对心痛与胃腕痛做了鉴别， 并强调用大剂的桃仁、红花、降香、失笑散等活 血化瘀药物治疗瘀血心痛，开活血化瘀治疗心痛 之先河。
清代王清任《医林改错》以血府逐瘀汤治疗胸痹 心痛，至今沿用不衰。
西医范围
西医学中的冠状动脉粥样硬化性心脏病之心绞痛、 心肌梗死可参照本病辨证论治。其他如心包炎、 心肌病、心脏神经症等表现胸痹临床特征者，亦 可参照本病辨证论治。
【病因病机】
胸痹的发生多与年老体虚、饮食不节、情志失 调、寒邪内侵、劳倦内伤等因素有关。其关键 病机是心脉痹阻。
1.常见病因
(1)年老ห้องสมุดไป่ตู้虚
本病多见于中老年人，年过半百，肾气自半，精 血渐衰。若肾阳虚衰则不能鼓动五脏之阳，导致 心气不足或心阳不振，血脉失于温煦，鼓动无力 而痹阻不通；若肾阴亏虚，则不能滋养五脏之阴， 导致心阴亏虚，心脉失于濡养而致胸痹；或因阴 虚火旺，灼津成痰，痰浊痹阻心脉，发为胸痹。
(4)寒邪内侵
素体阳虚，胸阳不振，阴寒之邪乘虚而入，寒凝 气滞，气滞血瘀，心脉痹阻，不通则痛发为胸痹。
(5)劳倦内伤
劳倦、久病，脾胃虚弱，运化失职，气血亏虚， 心脉失养，拘急而痛；或积劳伤阳，心肾阳虚， 鼓动无力，胸阳不展，阴寒内侵，血脉不畅，导 致胸痹。
2.病机概要
(1)基本病机：心脉痹阻不通。 (2)病位：在心，与肝、脾、肾密切相关。 (3)病理性质：本虚标实，虚实夹杂。 (4)病理因素：本虚为气虚、阳虚、气阴两虚；标实为瘀血、寒
历史沿革
胸痹之名，源于《灵枢本脏》曰：“肺大则多饮，善 病胸痹。”
历代文献中尚有“厥心痛”“胸痹心痛”“心 痛”“真心痛”“卒心痛”“心痹”等病名。
其证候与胸痹基本相同，现大多统一称为“胸痹”。 《内经》对本病的病因病机及证候表现均有记载。
汉代张仲景《金匮要略》列专篇论述。
如《金匮要略胸痹心痛短气病脉证治》说：“胸痹之 病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上 小紧数，瓜萎蓬白白酒汤主之。”“胸痹不得卧，心 痛彻背者，瓜萎蓬白半夏汤主之。”且把病因病机归 纳为“阳微阴弦”，即胸阳不振，阴寒凝结，认为乃 本虚标实之证。
问题与思考：
1.中医诊断为何病？当辨为何证？ 2.本病的临床特征是什么？本病应与哪些病证相鉴别？ 3.中医治法是什么？如何选方用药？应如何调养？
【概 述】
概念
胸痹是指多种因素导致心脉痹阻，出现以胸部闷 痛，甚则胸痛彻背、喘息不得卧为主症的一种疾 病。轻者仅感胸闷如窒、呼吸欠畅，重者则有胸 痛，严重者胸痛彻背、背痛彻胸。
凝、痰浊、气滞；且可相兼为病，如气滞血瘀、寒凝血瘀、痰瘀 交阻等。
(5)病机转化：可因实致虚或因虚致实。痰瘀踞于心胸，胸阳痹阻，病延日 久，每可耗气伤阳，可转为心气不足或阴阳并损；阴寒凝结，气失温煦，伤 及阳气，可致心阳虚衰；瘀阻脉络，留瘀日久，瘀血不去，新血不生，可导 致心气、心血不足，此属因实致虚。心气不足，鼓动不力，易致气滞血瘀， 瘀血阻络；心肾阴虚，水亏火炎，炼液为痰，痰浊阻于心脉；心阳虚衰，阳 虚生寒，寒痰凝络，此为因虚致实；本病进一步发展，瘀血闭阻心脉，可见 心胸猝然大痛，而发为真心痛；若心肾阳虚，水邪泛滥，水饮凌心射肺，可 出现喘咳、肢肿等严重并发症。
胸痹
卢老师
【学习目标】
知识要求 1.掌握胸痹的诊断要点、辨证分型及治疗。 2.熟悉胸痹常见病因病机、胸痹的类证鉴别、胸痹的预防调护方法。 3.了解胸痹的源流、胸痹的演变与预后。
技能要求 1.能够对胸痹患者进行辨证论治。 2.能够熟练地为胸痹患者开展预防与调护指导。
案例导入
杨某，男，67岁。于2015年12月8日就诊。
(2)饮食不节
过食膏粱厚味，嗜好烟酒，损伤脾胃，运化失健， 聚湿生痰，上犯心胸，阻遏心阳，胸阳不展，气 机不畅，心脉痹阻，而成胸痹；痰浊痹阻，留恋 日久，痰阻血瘀，痰瘀互结，导致胸痹；嗜食辛 辣醇酒厚味，湿热内蕴，湿郁成痰，热郁化火， 痰火犯于心胸，心阳被遏而致胸痹。
(3)情志失调
忧思伤脾，脾失健运，津液不布，遂聚为痰；或 郁怒伤肝，肝失疏泄，肝郁气滞，气郁化火，灼 津为痰，气滞痰阻，痹阻心脉，而成胸痹；或痰 瘀交阻，胸阳不运，心脉痹阻，不通则痛而成胸 痹。
主诉：阵发心前区疼痛8小时，加重1小时。
病史：既往有胃、十二指肠球部溃疡及高血压病史。该患者8小时前，突然自觉胃 腕部胀闷不适、恶心呕吐、呕吐胃内容物，自行服肝胃气痛片和牛黄降压丸，服药 后患者仍觉胃腕不适、胸闷如塞、气短心悸、面色苍白、形寒肢冷、冷汗出，即到 乡卫生院就诊，接诊医师拟诊“胃腕痛”，予西咪替丁及中药黄芷建中汤。1小时 前，患者心胸猝然大痛、胸闷气短、呕吐、大汗淋漓、四肢不温、唇甲青紫，家人 立即联系120送县医院住院治疗。入院时除上症外，尚见喘促不能平卧、大汗淋漓、 四肢不温、脉微欲绝。心电图示：V3-V5导联ST段弓背抬高。
【诊断与鉴别诊断】
1.诊断依据
(1)临床表现
1)主症：胸膺部或膻中憋闷疼痛，甚则痛引左肩 背、咽喉、胃腕部、左上臂内侧等部位；常呈反 复发作性，一般3〜5分钟，休息或服药可缓解。
2)次症：常伴有心悸、气短、自汗，甚则喘息不 得卧。
(2)病史
1)病史特征：多见于中年以上发病。 2)诱发因素：多因劳累过度、抑郁恼怒、饮食不
节、吸烟酗酒、气候突变、感受寒冷等而诱发， 亦可于安静时发病。
(3)相关检查
1)心电图：是必备的常规检查。能反映心肌缺血， 特别是疼痛发作时及缓解后两者心电图的对比对 诊断有价值。根据ST段或/和T波的异常变化来判 断心肌缺血的部位及程度，同时根据相应导联所 出现病理性Q波及ST段抬高的表现，来确定心肌 梗死的部位。
2)超声心动图：依据节段性心肌动力学异常改变， 也可间接判断心肌缺血部位及程度，同时可作为 心肌炎、心肌病、心脏瓣膜病等的鉴别诊断。可 检出室壁运动异常，心肌梗死并发室壁瘤、附壁 血栓、乳头肌功能不全所致二尖瓣反流、室间隔 穿孔和心包填塞等。
3)动态心电图监测：可观察心肌缺血发作时ST段 和T波改变，有助于诊断、观察药物治疗作用及有 无心律失常。