(2016年南京)脑梗死静脉溶栓质量控制

2013AHA指南更新
中国卒中中心建设要求
卒中中心、综合卒中中心治疗技术要求： 对于适宜静脉溶栓的急性缺血性卒中患者，急诊就 诊到开始给予药物溶栓治疗的目标时间应当<60min （其中到达急诊至开始CT检查的时间≤25min）
等级医院评审标准—单病种管理与改进
❖脑梗死—国家卫计委首批单病种质控(2009年) ❖单病种监测指标：到院后接诊流程
❖ STEMO：配备CT、实验室、神经科医生、护理、技师 ❖ 神经放射科医师通过远程评估影像资料
JAMA Neurol 2015 Jan;72(1):25-30
PHANTOM-S substudy-卒中急救移动单元
PHANTOM-S结果
JAMA Neurol 2015 Jan;72(1):25-30
2h内到院患者未溶栓原因分析
时间>3h 血糖<50mg/dl或>400mg/dl
近期颅脑手术/卒中 不能控制的高血压
卒中生存链“8D”
溶栓的效果
30
Benefit
20
10
Harm
0
0
2
4
6
Time (hours)
发病3h内急性溶栓的患者每延迟给药 10min，可增加1%的残疾可能性
Stroke 2009;40:2079-2084
溶栓率
各国溶栓率比较
12 10.2
10
8.5
8.1
8
6
4
2.7
3.8
2
0
溶栓率（%）
中国CARDs 美国Covedell最低州 美国Covedell最高州 加拿大RCSN第一阶段 加拿大RCSN第三阶段
1.7
3.3
01..87 2.5 7.4
1.7
不溶栓01..87 的原因 2.5
24
18.2
3.31.7
JAMA 2014 Apr 23-30
Target:Stroke干预前后DTN≦60分钟患者比例随时间趋势
❖ JAMA 2014:311（16）：1632-1640
JAMA 2014 Apr 23-30
TARGET STROKE-干预前后的临床预后
JAMA 2014 Apr 23-30
PHANTOM-S substudy-卒中急救移动单元
急性缺血性卒中静脉溶栓治疗建议流程
入院到溶栓治疗时间(DNT)≤60分钟
到达急 诊的疑 似卒中 患者
医师评估实 验室检查
神经科医 师到位、 陪同
CT扫 描及 读片 完成
实验室 检查报 告及知 情同意 完成
符合溶栓 指征患者 给予rt-
PA
不同登记研究中DNT区别
Wang, Y., X. Liao, et al. (2011). "Using recombinant tissue plasminogen activator to treat acute ischemic stroke in China: analysis of the results from the Chinese National Stroke Registry (CNSR)." Stroke 42(6): 1658-1664.
❖ 卒中患者“绿色通道”的服务全部时限目标，为小于60分钟； ❖在患者到达医院急诊在5分钟内见到接诊 医师 ❖在10分钟内神经内科医师到达 ❖在45分钟内完成所有必须的检测 ❖尤其是发病3小时之内，符合溶栓治疗指征的急性缺血性卒中／脑
梗死患者在“绿色通道”停留时限（从抵达院到 用rt-PA的时间）应 小于60分钟
其他原因
症状太轻wk.baidu.com
24 3.31.7
时间>3h
血糖<病50情mg恢/dl复或>400mg/dl
患者/家属拒绝
CT影像已有病灶
痴呆
16.5
CT其病他灶治疗措施干扰
癫痫发作
APTT或PT不正常
其他15原.7因
近期颅脑手术/卒中 不能控制的高血压 迅速恢复 合并脑出血、蛛网膜下腔出血、 卒中症状太轻 卒中症状太重 血小板计数（<100,000/dl） 年龄>80或<18周岁
r-tPA:国内外指南一致推荐的特异性溶栓药物
AHA/ASA指南： 对符合适应症的缺血性脑卒中患者，推荐发病4.5h内给予 rt-PA溶栓治疗
中华医学会指南： 对缺血性脑卒中发病4.5h内的患者，应根据适应症严格筛 选，尽快静脉给予rt-PA溶栓治疗
ESO指南： 推荐缺血性脑卒中发病4.5h内给予rt-PA溶栓治疗
缺血半暗带(可逆 性脑损伤)
未治疗的缺血性脑卒中患者，缺血区
每分钟将有190万个神经元死亡
早期溶栓再灌注治疗，有利于 挽救可逆性脑损伤
1. González RG. AJNR Am J Neuroradiol. 2006 Apr;27(4):728-35. 2. Saver JF. Stroke 2006;37:263-266.
7.4
2.5
115..77
28.9
时间
2.05.8
3.3
时间>3h
血糖<50mg/dl或>400m1g6/.d5l 患者/家属拒绝
近期颅脑 不能控制 迅速恢复
年龄
CT影像已有病灶
24
痴呆
其他治疗15措.7施干扰
拒绝
18.2
3.31.7 癫痫发作 APTT或PT不正常
合并脑出 卒中症状 卒中症状 血小板计 年龄>80
脑梗死静脉溶栓 医疗质量持续改进
缺血性卒中的病理机制
Penumbra
Infarction
时间就是大脑
急性卒中如果未得到及时救治，患者将以每分钟 一百九十万个神经元的速度丧失神经功能
Saver JF.Stroke 2006；37：263-266
再灌注是唯一挽救半暗带的方法
缺血中心区(不可 逆性脑损伤)
☆ 院前通知急诊医疗服务 ☆ 立即分诊并通知卒中小组 ☆ 为整个卒中小组提供单线呼叫/寻呼 ☆ 使用卒中工具包，包括临床决策支持、卒中专用命令集、
指南、医院专用决策、重要途径、NIHSS及其他工具 ☆ 快速进行脑成像检查并分析 ☆ 迅速进行实验室检查 ☆ tPA预混合 ☆ 在急诊室/脑成像室快速给予静脉tPA ☆ 建立基于团队的方法 ☆ 快速向卒中小组反馈每一例患者的DTN时间和其他数据
急诊溶栓质量改进
TARGET STROKE
目的：质量改善提高DNT达标50%以上，2010年推出 研究患者：1030家医院71,169例急性缺血性卒中患者 方法：2003-2009年间27,319例患者与干预后2010-
2013年43,850例患者对比
JAMA 2014 Apr 23-30
TARGET STROKE-10项措施