甲状旁腺功能亢进6例手术回顾

甲状旁腺功能亢进6例手术回顾

目的：总结甲状旁腺功能亢进患者围手术期治疗及术中治疗经验。方法：回顾性分析6例甲状旁腺功能亢进手术患者的临床资料。结果：术前1例患者出现甲状旁腺危象，全组无手术死亡及术后伤口出血，有3例出现一过性甲状旁腺功能低下，治疗后两周恢复正常。结论：围术期治疗及术中治疗方法的提高可明显减少甲状旁腺功能亢进手术的并发症。

标签：原发性甲状旁腺功能亢进；高血钙降钙措施；手术治疗

1 资料与方法

我院近年来共收治六例甲状旁腺功能亢进手术患者，五例患者术前无明显症状，通过体检发现，一例以上腹部疼痛伴反酸一个月为主诉入我院内科治疗。既往体检。入院检查：颈部彩超见：甲状腺右叶下极背侧部位见一肿物回声，大小约23×28mm，肿物边界欠清，形状欠规则，呈实质性略低回声，内部回声欠均。提示甲状旁腺肿物可能性大。甲氧基异丁基异腈（MIBI）甲状旁腺显象：相当于甲状腺右叶下级放射性增高区为功能亢进之甲状旁腺组织（图一）。甲状旁腺素（PTH）：>1219.5pg/ml，血钙（Ca）：4.8mmol/L，血磷（P）：0.41mmol/L。经密钙息及水化等降钙措施后患者高钙血症没有明显改善，于三日后出现昏迷症状而转入我院重症监护室（ICU）行血液滤过治疗。转入后给予血液净化、水化、抗感染、保护脏器、抑酸、抑酶、对症支持治疗，病情稳定后转入我院甲状腺外科行手术治疗，在全麻下行甲状旁腺肿物切除术，切除肿物术后石蜡病理回报为，右下位甲状旁腺腺瘤，大小为28mm×25mm×8mm。切除肿物前抽取颈前静脉血PTH为1310.9pg/ml，切除肿物后10分钟PTH为197.4pg/ml。术后5天钙磷及PTH均恢复正常。术前MIBI甲状旁腺显象：右下放射性增高区。

2 讨论

2.1 发病及诊断

原发性甲状旁腺功能亢进中甲状旁腺腺瘤约占80%[1]，其诊断主要依赖于三大综合征：尿路结石、骨骼病变及高钙血症症状。因近年来对血钙的检查已成为血生化检查的必查项目，因此往往通过血钙的检查可帮助诊断原发性甲状旁腺功能亢进。

2.2 临床表现

高钙血症的临床表现与血钙升高的速度、程度及患者对高血钙的耐受能力有关。大致按血钙的水平可以分为轻（2.75～3mmol/L）、中（3～3.5mmol/L）、重（3.5～4mmol/L）三度。当血钙中等程度升高时，某些老年患者会出现高钙危象时的临床表现；当患者血钙大于3.5～4 mmol/L时，几乎都出现高钙危象。本例患者年龄偏大，且血钙超过重度高血钙的标准，因此出现高钙危象引起昏迷症状。

高钙血症的临床表现以消化系统和泌尿系统的表现最为常见，如食欲不振，恶心、呕吐、多尿、烦渴、多饮[2]。精神神经症状不易察觉从而难于引起患者重视而就医，如易疲劳、记忆力减退、失眠及表情淡漠。而昏迷则是较为严重的精神神经症状。

2.3 鉴别诊断

原发性甲状旁腺功能亢进所引起的高钙血症需与其它疾病引起的高钙血症相鉴别。血清中45%的钙与血清蛋白结合，需排除白蛋白血症对高钙血症的影响。有学者[3]主张采用较为简便的payne公式进行校正，即校正血清钙（mg/dl）=实测血钙（mg/dl）+4-血清白蛋白（Alb）。高钙血症一经确立，需与恶性肿瘤所伴随的高钙血症相鉴别。肿瘤骨转移及骨髓瘤引起的高钙血症通过相关病史及影像学检查鉴别比较容易。透析后继发性（肾形）甲状旁腺功能亢进往往仅有一个甲状旁腺腺体受累而难与原发性甲状旁腺功能亢进鉴别，通常原发性甲旁亢患者的活性维生素D（1，25二羟基D3）较高，有助于鉴别。其他病因所致的高钙血症一般血钙水平升高不十分明显，药物引起者有明确的用药史。

2.4 治疗

对于甲状旁腺腺瘤引起的原发性甲旁亢患者首选手术治疗，伴随高钙危象时，应当采取相应降钙措施来改善症状并把血钙控制在合理范围内再择期手术。通常使用水化和降钙素的方式进行降钙，必要时可采取血液滤过。患者把血钙控制在合理范围内再行手术可以减少手术风险。

水化主要通过补充生理盐水及利尿剂来扩容从而促进尿钙排泄，而降钙素可以抑制破骨细胞骨吸收，同时能减少肾小管钙的重吸收，增加尿钙排泄。透析是效果较好的一种降钙措施，可迅速降低血钙水平。使用低钙或无钙透析液进行腹透或血透，适用于治疗顽固性或肾功能不全的高钙危象。

综上所述，临床甲状腺亢奋的相关治疗中，甲状腺的大部切除术由于具有见效快和治愈率高等显著优点，从而成为首选治疗手段[4]。但是因为甲状腺的解剖结构比较特殊等因素，造成手术以后会出现出血或者呼吸困难等各类并发症，所以对于患者应当给予积极的护理措施，从而提高手术的效果。

甲状旁腺腺瘤导致的原发性甲状旁腺功能亢进在我国并不常见，重度高钙血症引起昏迷等严重症状则更是罕见。患者采取的相关检查及多种降钙措施可以给予临床工作者在治疗相关疾病时提供思路。可以联合多种方式来降低血钙，从而降低手术风险。注意与其它疾病所引起的高钙血症相鉴别。手术前后需对比血钙和PTH的变化，以确认手术是否成功。术后要继续监测血钙及PTH，并巡视患者症状是否改善。

参考文献

[1]武正炎，沈美萍，蔡伟耀，等.原发性甲状旁腺功能亢进症56例分析[J].中华普通外科杂志，2013，28（12）：972-973.

[2]易敏，陈容平，陈宏，等.以频繁呕吐、高钙血症为特点的甲状腺功能亢进症一例[J].中华内分泌代谢杂志，2014，30（11）：1003-1004.

[3]小原孝男.内分泌外科的要点与盲点[M].北京：人民卫生出版社，2011：264-265.

[4]吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学[M].第6版.北京：人民卫生出版社，2000：819.