小儿水和电解质的平衡

水和电解质的平衡

河北省人民医院毕长柏译

一、体内总水量及分布

体液的平衡取决于许多种内环境因素的相对稳定。小儿体内总水量由于各年龄阶段而不同，约占体重的60-80%。细胞外液约占据20-25%，其中血浆或血液占组织间液占15%。表1说明的是不同年龄阶段体液的分布。

表1：不同年龄小儿体液分布

早产儿新生儿1岁3岁9岁成人体重（公斤） 1.5 3 10 15 30 70

体表面积（M2）0.15 0.2 0.5 0.6 1 1.7

水总量（%）80 78 65 60

细胞外液（%）50 45 25 20

细胞内液30 33 40 40

决定体内总水量的因素包括水的摄入、吸收、排泄等。细胞内外液之间的调节是通过系列特定的机制进行的，如水的是由于口渴机制来完成的，其调节是由下丘脑或肾素-血管紧张素系统控制的。

儿童随年龄不同水的丢失亦不同，一般来说尿排泄量在40-60ml/kg/24hr，大便量在10-20 ml/kg/24hr，不显性失水在10-40 ml/kg/24hr。抗利尿激素（ADH）通过细胞外液的压力感受器调节尿量及尿比重。ADH提高肾集合管对水的通透性，增加管腔内水的吸收，从而减少尿的排泄。不显性失水包括代谢反应中水的消耗，呼吸道失水及皮肤蒸发。如果基础代谢率增加，不显性失水亦相应增加。不显性失水增加的常见原因是发热，体温在37.2℃以上时，体温每升高1℃，体内水的需要增加7ml/kg/24hr，同时不显性失水与环境的湿度与温度有关。体内水的丢失影响细胞内外液的比例也不同，急性失水以细胞外液为主，慢性失水细胞内外液均有不同程度的丢失。

表2：不同年龄阶段正常情况下水的丢失（ml/kg/24hr）

原因

年龄组

0-6月6月-5岁5-10岁青春期

不显性失水40 30 20 10 尿液60 60 50 40 大便20 10 ——总量120 100 70 50

二、水和电解质的生理需要

水的需要与小儿体重及体表面积有关

婴幼儿 <10kg 100 ml/kg/24hr

儿 童11-20kg 1000ml+(Wt-10)*50 ml/kg/24hr

儿 童>20kg 1500ml+(Wt-20)*20 ml/kg/24hr

成 人 2000-2400 ml/24hr

电解质的生理需要为： 钠3mEq/kg/24hr 钾2-3mEq/kg/24hr

三、渗透压

正常情况下细胞内液与细胞外液成份维持在相对平衡状态。水能自由通过细胞膜从而到达细胞内外。水的移动取决于细胞内外的渗透压，而渗透压决取于细胞内外的离子的数目，与离子的重量、形状及化合价无关。人体渗透压常以毫渗量表示 (mOsm)，即1升溶液中所含溶质的毫克分子数。正常血浆或细胞外液渗透压取决于血钠的浓度、葡萄糖的浓度及尿素的含量，正常值为285-295mOsm ，计算公式如下：

血浆渗透压= 2 (Na +) + 18葡萄糖 + 8

.2尿素氮 细胞内液的渗透压是由钾、磷酸盐、蛋白质形成的，细胞内外的渗透压是相等的。血浆渗透压与下丘脑的渗透压感受器的调节是密切相关的。当细胞外液的渗透压增高时，刺激渗透压感受器，促使ADH 分泌与释放，ADH 增加肾上管对水的通透性，使水重吸收增加，从而使细胞外液稀释，血浆渗透压降低。由于血浆渗透压降低，，水又返回到细胞内液，使细胞内外液相对平衡。另外，在下丘脑的口渴中枢亦存在渗透压感受器，当细胞外液高渗时，造成细胞内脱水，刺激口渴机制，使水摄入增多。渗透压的调节与血管内容量，血压，肾上腺素能的紧张性及肾脏的调节相互关联的。

四、电解质平衡

体液内的两上主要的阳离子，钠、钾是决定细胞内外液水分布的两个主要因素，钠和钾在细胞内处需要主动转运，通过Na-K ATP 酶，钾进入细胞内，钠从细胞内转到细胞外。钠是主要的细胞外阳离子，是维持细胞外容量及跨膜电位的最基本因素，钾是细胞内的主要阳离子，与钠共同维持细胞的跨膜电位。

(一) 钠平衡：钠是细胞外主要的阳离子，是决定细胞外液容量及血浆渗透压的主要离子，由于钾主要在细胞外液，所以钠对快速输液及水丢失的反应最为敏感。正常钠的平衡是由口渴机制及控制尿钠的排出来维持的，另外某些激素及体液的渗透压在一定的范围内共同参与维持钠和水的平衡。细胞外液的总容量是由体内的总钠量决定的，而不是由血浆钠决定的。

钠的转运是一个耗能的过程，需Na-K ATP 酶的参与，正常情况下细胞内钠离子浓度明显低于细胞外，细胞内钠离子的浓度约为20-30mEq/L ，而细胞外钠浓度为135-150mEq/L 。

低钠血症：由于钠是决定血浆渗透压的最主要因素，因此明显的低钠血症必然伴随明显的低血浆渗透压。细胞外液正常或增加的低钠血症最常见的原因是由于水进入的过多而盐进入的较少。血容量正常的低钠血症在儿童多见于由于烦渴引起的水摄入过多，在婴儿期多见于长期喂低钠的母乳或乳制品。其他原因包括抗利尿激素分泌异常综合征（SIADH ），使用利尿剂，充血性心力衰竭，甲状腺功能低下，慢性肾衰，肾病综合征，肾上腺皮质功能减退，低血钾等。低血容量低钠血症见于等张性的体液丢失补液过程中补水多于补钠，最常见的低钠性脱水多见呕吐、腹泻、肾脏丢失及利尿剂的应用。假性低钠血症是血清钠降低而血浆渗透压正常的增高。这种现象是由于其他的溶质取代了钠而维持血浆渗透压，临床上多见于重症的高脂血症、高蛋白血症、高血糖、使用甘露醇或尿素。在高血糖的病人血糖每升高100mg/dl ，血钠下降1.6mEq/L 。

低钠血症的治疗主要是针对原发病的治疗，如果出现危重症的低钠血症(110mEq/L)，要静脉给高渗盐水治疗，可用3%盐水（0.5mEq/ml）4-10ml/kg静点，时间大于10-60分钟。使用高张性液体需要监测血清钠，对于非危重症的低钠血症患者，如果其低钠是由于水中毒而不是真正钠缺乏，治疗上应主要限制水的摄入或给速尿1mg/kg。精神性烦渴、SIADH的病人应限制水分并促使排水也可用支甲金霉素、碳酸锂及苯妥英钠来治疗。低血容量性低钠血症的治疗见脱水章。

1、血容量正常或增加的低钠血症

原发性（精神性）烦渴

低张性喂养

渗透压感受器阈值降低：精神病妊娠

充血性心力衰竭

肝硬化

低白蛋白血症：肾病综合征营养不良

低血钾

肾功能衰竭

SIADH：继发肺部疾病颅脑损伤药物低血糖抗肿瘤药物

甲状腺功能低下

2、血容量下降的低钠血症

胃肠道丢失：呕吐腹泻引流管第三腔隙丢失：胰腺炎腹膜炎

肾脏丢失：利尿剂失钠性肾病肾小管酸中毒

皮肤丢失：烧伤囊性纤维化

脑性盐丢失

盐摄入过少

3、假性低血钠

血浆渗透压正常：重症的高脂血症重症的高蛋白血症如血清总脂达6g%

或血清总蛋白14g%血清钠下降约5%

血浆渗透压增高：高血糖应用甘露醇尿素甘油

高钠血症：血清钠低高于145mEq/L称为高钠血症。正常人体对抗高钠血症的防御机制是通过ADH的释放及口渴机制来完成的。这两个机制是由下丘脑的渗透压感受器来控制的。在高钠血症时，最首先起作用的是口渴机制。

小儿高钠血症最常见的原因是由于呕吐、腹泻引起的急性低张性脱水，这些患者体内总水量减少，血容量降低，尿钠和尿量排出减少。另一方面如果盐的摄入增多可导致高钠血症，而体液总水量正常或增加，尿钠排泄增加，可有全身水量过多的表现如充血性心力衰竭。

在低张性脱水的病人，水的丢失可以通过血清钠的浓度来计算，如果血清钠大于

145mEq/L，血清钠每增高1mEq/L，体内缺水约4ml。

临床上高钠血症的病人主要表现为神经系统的症状，嗜睡，无力，精神状态的改变，易激惹，亦可出现惊厥。大多数症状的出现是由于细胞外液的高钠使水从脑细胞内向细胞外流动，导致细胞内脱水所致的。