护士职业倦怠调查问卷(精心整理)

护士职业倦怠调查问卷

填写日期：年月日问卷编号：

尊敬的女士：

您好!为了深入、真实地了解护士群体的职业倦怠现状，我们认真设计了这份科研调查问卷。调查用匿名的方式进行，大约会占用您15分钟的时间，请您根据自身的情况回答问题，答案无所谓对、错，调查结果也不会向您单位反馈。我们将对您个人提供的一切资料严格保密，请不要有任何顾虑。非常感谢您的支持与合作!

第一部分：请填写或在符合您情况的数字下划“√’’

1．您的出生日期为：年月

2．所在医院等级：①一级②二级③三级

3．婚姻状况：①未婚②已婚③其他(分居、离异、丧偶等)

4．目前所在科室：科

5．工龄：年

6．当前技术职称：①护士②护师③主管护师④副主任护师⑤主任护师7．目前已获得的最高学历：①中专②大专③本科④研究生

8．与当前所在单位的劳动人事关系：①正式在编②人事代理

③合同制聘用④其他：

9．个人平均月总收入(包括工资、奖金、补贴等)：元

10．过去12个月以来您的工作班次类型主要为：①轮班②正常白班11．过去12个月以来在工作中您是否担心发生护理差错(事故)?

①从不担心②较少担心③有时担心④经常担心⑤总是担心

第二部分：本量表用于评定您对工作、家庭及病人的感受，请根据自己的真实体验，在相应的数字下划“√"。您的答案无对错之分，0-6分别代表您出现各种感受的频率。

0=从来没有 1=极少(每年中有几次或更少) 2=偶尔(每月一次)

3=有时(每月几次) 4=经常(每周一次) 5=极多(每周几次) 6=每天都有

第三部分：您的工作能力情况，请填写或在符合您情况的地方划“√”C1．与现职有关的工作能力

C1-1．按您目前工作的体力要求，您现在的体力劳动能力情况是：

①很差②较差③一般④较好⑤很好

C1-2．按您目前工作的脑力要求，您现在的脑力劳动能力情况是：

①很差②较差③一般④较好⑤很好

C1-3．与同龄人相比，您认为您的社会功能(如人际关系、社会交往等)如何?

①很差②较差③一般④较好⑤很好

C2．生理状态

C2-1．现患疾病：请您对过去12个月的生病情况做出选择，选出由医生诊断的疾病或损伤，在相应的疾病上面划“√"，没有则不选。

·意外受伤

1．背部 2．手或手臂 3．腿或脚 4．其它意外受伤(具体部位和名称)：·肌肉骨骼系统

5．上背部或脊柱疾病，疼痛反复发作

6．腰部疾病，疼痛反复发作

7．从背部向腿部放射的疼痛(坐骨神经痛)

8．影响四肢的肌肉骨骼疾病，疼痛反复发作

9．风湿性关节炎

10．其它肌肉骨骼系统疾病(具体病名)：

·心血管系统疾病

11．高血压 12．冠心病，运动时出现胸痛(心绞痛)

13．冠状动脉血栓，心肌梗塞 14．心功能不全

15．其它心血管系统疾病(具体病名)：

·呼吸系统疾病

16．反复的呼吸道感染(如扁桃体炎、急性鼻窦炎、急性支气管炎) 17．慢性支气管炎 18．慢性鼻窦炎 19．支气管哮喘

20．肺气肿 21．肺结核 22．其它呼吸系统疾病(具体病名)：·心理疾患

23．心理疾病和严重的心理健康问题(严重心理压抑、不安等)

24．轻微的心理失调(轻度心理紧张、压抑、焦虑、失眠等)

·神经，感觉系统疾病

25．听觉系统(耳聋、耳鸣、急性中耳炎、慢性中耳炎、鼓膜破裂) 26．视觉系统(青光眼、白内障、沙眼)

27．神经系统(中风、偏头痛、癫痫、神经痛)

28．其它神经、感觉系统疾病(具体病名)：

·消化系统疾病

29．胆结石或胆囊疾病 30．肝脏或胰腺疾病 31．胃或十二指肠溃疡32．胃或十二指肠炎症 33．结肠炎或结肠激惹

34．其它消化系统疾病(具体病名)：

·泌尿系统疾病

35．尿道感染 36．肾脏疾病

37．生殖系统疾病(如女性输卵管炎、男性前列腺炎等)

38．其它泌尿系统疾病(具体病名)：

·皮肤疾病

39．过敏性皮疹或湿疹

40．其它皮疹(具体病名)：

41．其它皮肤疾病(具体病名)：

·肿瘤

42．良性肿瘤 43．恶性肿瘤(癌症)(具体病名)：

·内分泌和代谢系统疾病

44．肥胖 45．糖尿病 46．甲状腺肿或其它甲状腺疾病

47．其它内分泌和代谢系统疾病(具体病名)：

·血液疾病

48．贫血 49．其它血液疾病(具体病名)：

50．出生缺陷(具体病名)：

·其它疾病或疾患

51．具体病名：

C2-2．您所患的疾病或伤痛对目前的工作有影响吗?(可选多项)

①没有影响或没有疾病

②基本无影响，但工作中有时会出现一些症状

③有些影响(有时要减慢工作节奏或改变工作方式)

④有明显影响(经常要减慢工作节奏或改变工作方式)

⑤有严重影响(因为疾病，我不能上全班)

⑥我认为疾病已经使我完全无法工作

C2-3．过去12个月内因为疾病、健康问题或医学检查缺了多少个工作日?

①未缺勤②<9天③10-24天④25-99天⑤100-365天

C3．心理状态

C3-1．您对日常工作满意吗?

①很满意②较满意③一般④不太满意⑤不满意

C3-2．您感觉自己精力充沛吗?

①总是②经常是③有时是④较少是⑤没有

C3-3．您对自己的未来充满希望吗?

①总是充满希望②经常充满希望③有时充满希望

④很少抱希望⑤不抱希望