门静脉高压-普外科笔记

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学习_外科门脉高压症

脉适应症：对内科治疗和内镜治疗食管胃
底静脉曲张破裂出血无效
三腔二囊管使用方法
检测气囊无漏气涂抹大量石蜡油，自鼻孔插入胃气囊充气150-200ml 食管气囊100-150ml 牵引重量0.25-0.5Kg
三腔二囊管使用方法
80%的病人出血可得到控制，50%病人排空气囊后再出血
并发症：支架堵塞、肝功能衰竭、肝性脑病
手术治疗
适应症 1 曾有食管胃底曲张静脉破裂大出血 2 出血非手术治疗无效，或者内科治疗
短暂止血后复发出血 3 肝功能ChildA或B级
手术治疗
分流术：通过不同的分流手术，降低门静脉压力
断流术：阻断门奇静脉间的反常血流
分流术
非选择性门体分流术效果好，肝性脑病发生率高
分流术
选择性门体分流术远端脾肾静脉分流术门-腔静脉桥式（H式）分流术
断流术
脾切除+贲门周围血管离断术国内治疗门脉高压症主要术式。优点： 1 离断了食管胃底静脉的侧支，止血效
果好 2 保存了门脉向肝血流量，肝性脑病发
生率低
脾切除术
适应症 1 门脉高压症脾亢明显，无食管胃底静
脉曲张破裂史 2 晚期血吸虫病脾亢 3 左侧门脉高压症
脾功能亢进(hypersplenism)
病理生理2
交通支开放 1食管、胃底静脉曲张 2继发性痔 3脐旁静脉曲张 4腹膜后静脉曲张
病理生理3
腹水形成 1 门静脉毛细血管滤过压↑ 2 肝蛋白合成能力下降低→低蛋白血症
→血浆胶体渗透压↓淋巴液生成↑ 3 中心血流量↓ →继发性醛固酮
分泌↑ →水钠潴留
静脉曲张破裂出血预防和治疗
药物和内镜为第一线治疗 Child C级病人
分流术和断流术为第二线治疗终末期肝病行肝移植治疗

外科护理知识总结第十九章肝脏疾病门静脉高压病人的护理

脾肿大合并明显脾功能亢进：脾肿大合并明显脾功能亢进
腹水的外科治疗：最有效的治疗方法是肝移植
门静脉高压症护理
治疗要点肝移植是治疗门静脉高压症的最彻底的手术方法。
护理措施非手术治疗的护理观察病人是否有呕血、黑便现象大出血时应绝对卧床休息，头偏向一侧，以防误吸。禁烟、酒，避免进食粗糙、过硬、过热、多渣、油炸和辛辣刺激性食物，以免诱发上消化道出血。避免引起腹内压增高的因素术前一般不放置胃管
第十九章肝脏疾病护理
第一节门静脉高压症病人的护理
2011
0
2012
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2013
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2014
2015
2016
2017
考情分析
门静脉高压症护理
病因及分肝前型门静脉高压症：肝外门静脉血栓形成类
肝内型门静脉高压症在我国最常见，窦前阻塞原因是血吸虫病肝硬化，南方多见；窦型和窦后型最常见，主要见于肝炎后肝硬化，是我国门静脉高压症的主要原因。
门静脉高压症护理
术前护理术前2～3日口服新霉素或链霉素，减少肠道氨的产生，以预防术后肝性脑病。术前1日晚清洁灌肠术前1周应用维生素K。
术后护理分流术病人术后48小时内，取平卧或15°低坡卧位，2～ 3日后改半卧位，一般应卧床休息1周，避免过多活动，翻身动作要轻柔，以防血管吻合口破裂出血
分流术后应限制蛋白质和肉类摄入，忌食粗糙、过硬、过热、辛辣刺激性食物，禁烟、酒。
门静脉高压症护理
预防肝性脑病避免肝性脑病的诱因如高蛋白饮食、感染、便秘、应用麻醉剂、镇静催眠药物、手术等弱酸性溶液灌肠，忌用肥皂水灌肠口服新霉素或卡那霉素，抑制肠道细菌繁殖，减少氨的产生应用谷氨酸钠或谷氨酸钾静脉滴注，降低血氨水平便秘者可口服乳果糖，促使氨的排出

外科学知识点精华笔记(执业医+主治)必备之 (97)

门静脉高压症【大纲】一、解剖与病理生理一个相对独立的静脉系统。

门静脉的重要解剖概括为：234（TANG）2：介于2个毛细血管网之间；3：主要由3支静脉汇集而成；4：有4个侧支循环。

门静脉在肝门处分为左、右两支，分别进入左、右肝。

然后逐渐分支变细，进入肝小叶内的肝窦，再流入肝小叶的中央静脉，经肝静脉流入下腔静脉。

所以，门静脉系统位于两个毛细血管网之间:一端:胃、肠、脾、胰的毛细血管网;另一端:肝小叶内的肝窦。

（一）门静脉系统主要侧支循环通路“4”（TANG）胃底-食道下段交通支直肠下端-肛管交通支前腹壁交通支腹膜后交通支记忆小技巧TANG一上一下，一前一后。

1.胃底、食管下段交通支最具有外科意义的门-体静脉交通支。

门静脉血流经胃短静脉、胃冠状静脉，通过食管胃底静脉与奇静脉、半奇静脉的分支吻合，流入上腔静脉。

门静脉高压——胃底、食管下段交通支显著扩张。

离门静脉和腔静脉主干近，压力差大，因而受门静脉高压的影响也最早、最明显。

这些静脉发生曲张后，使覆盖的黏膜变薄，当腹腔内压和门静脉压突然增高时，可以导致曲张静脉破裂，引起不易控制的急性大出血。

门静脉高压——胃底食道静脉曲张——上消化大出血TANG2.直肠下端、肛管交通支门静脉血流经肠系膜下静脉、直肠上静脉与直肠下静脉、肛管静脉吻合，流入下腔静脉。

较少出现出血，为什么？答：由于此处有较强大的括约肌，且它所能耐受的静脉压力较高。

3.前腹壁交通支门静脉血流经脐旁静脉与腹上深静脉、腹下深静脉吻合，分别流入上、下腔静脉。

海蛇头门静脉高压——前腹壁交通支曲张——海蛇头TANG4.腹膜后交通支腹膜后有许多肠系膜上、下静脉分支与下腔静脉分支相互吻合。

总结：门静脉系统主要侧支循环通路“4”（TANG）胃底-食道下段交通支直肠下端-肛管交通支前腹壁交通支腹膜后交通支记忆小技巧TANG一上一下，一前一后。

正常门静脉压力在1.18～1.96kPa（12～20cmH2O），术中直接测定自由门脉压（FFP）是最可靠的诊断方法。

临床外科知识：门静脉高压症的临床表现及并发症

临床外科知识：门静脉高压症的临床表现及并发症
复习医疗事业单位考试，需要掌握临床医学知识，帮助大家梳理外科学的知识。

门静脉高压症的临床表现
1.脾肿大
脾脏肿大为门脉高压症的需备条件，门脉性肝硬化病人的肝脏愈缩小脾大就愈明显。

脾脏肿大可伴有脾功能亢进。

病人表现有白细胞减少、血小板减少和增生性贫血，肝硬化病人约有1/4伴有脾功能亢进。

与肝硬化引起的脾大常较显著和质地一般较硬。

2.上消化道出血
当门静脉压力增高后，门静脉与腔静脉之间侧枝循环扩张。

胃冠状静脉血流到奇静脉、胃短静脉血流至半奇静脉，均使胃底静脉及食管下端静脉曲张。

因此，食管下端静脉曲张是门静脉高压症的重要表现。

3.腹水
是许多疾病的临床表现之一，但主要是各种肝脏疾病引起门脉高压后所产生的。

晚期肝硬化患者常有腹水并有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、黄疸等体征，肝可扪及结节，晚期肝脏则可缩小。

门静脉高压症的并发症
1.胃底、食管曲张静脉破裂出血
是最常见也是最凶险的并发症。

2.肝性脑病
病人发生上消化道出血后不论是曲张的静脉破裂出血，还是胃黏膜或溃疡出血，是易发生亦是最严重的并发症。

3.胃肠道出血
主要是门脉高压所引起，属于门脉性胃病和门脉性肠病范畴，是慢性肝病最常见严重并发症。

4.肝肾综合征
门脉性肝硬化病人上消化道出血后，导致肝功能及全身衰竭易引起肝肾综合征形成。

例题：
诊断门静脉高压症最有意义的是?
A.脾大和脾功能亢进
B.呕血或黑便
C.腹水
D.肝功能障碍正确答案：A。

门静脉高压总结报告范文(3篇)

第1篇一、引言门静脉高压症（portal hypertension）是一种常见的临床病理综合征，主要发生在肝硬化患者中。

由于门静脉血流受阻或血流量增加，导致门静脉及其属支压力升高，进而引发一系列严重的并发症。

本报告旨在对门静脉高压症的临床表现、诊断、治疗及预后进行系统总结。

二、病因与发病机制1. 病因- 肝硬化：是门静脉高压症最常见的病因，包括病毒性肝炎、酒精性肝炎、自身免疫性肝炎等。

- 门静脉阻塞：如门静脉血栓形成、肿瘤压迫等。

- 门静脉血流增加：如门静脉海绵样变、肝动脉-门静脉分流等。

2. 发病机制- 肝窦压力升高：门静脉血流受阻或血流量增加导致肝窦压力升高，进而引起肝细胞损伤和坏死。

- 肝内血管重构：长期高压力状态下，肝内血管发生重构，形成侧支循环。

- 全身血流动力学改变：门静脉高压症可导致全身血流动力学改变，如心功能不全、肾脏功能损害等。

三、临床表现1. 症状- 消化系统症状：如上腹疼痛、恶心、呕吐、腹泻等。

- 出血症状：如食管胃静脉曲张破裂出血、痔静脉曲张出血等。

- 腹水：是肝硬化门静脉高压症最常见的并发症。

- 肝性脑病：是晚期门静脉高压症最严重的并发症。

2. 体征- 脾大：是门静脉高压症最常见的体征。

- 腹水：腹部膨隆，移动性浊音阳性。

- 食管胃静脉曲张：食管胃镜检查可见食管胃静脉曲张。

- 肝功能损害：如肝功能减退、黄疸等。

四、诊断1. 实验室检查- 肝功能检查：ALT、AST、ALP、TBil等指标升高。

- 血液学检查：血小板计数降低、凝血酶原时间延长等。

- 影像学检查：超声、CT、MRI等可显示肝脏、脾脏、门静脉等形态学改变。

2. 器械检查- 食管胃镜检查：可确诊食管胃静脉曲张。

- 肝穿刺活检：可确诊肝硬化。

五、治疗1. 药物治疗- 降低门静脉压力：如血管紧张素转换酶抑制剂、非选择性β受体阻滞剂等。

- 抗纤维化治疗：如干扰素、索拉非尼等。

- 改善肝功能：如保肝药物、营养支持等。

门静脉高压

护理评价
1.病人是否发生上消化道出血、肝性脑病或静脉血栓形成等并发症；若发生，能否得到及时发现和处理 2.体液能否维持平衡，是否摄入足够液体，生命体征是否稳定，有无脱水症，是否保持尿量大于30ml/h。
护理评价
4.脱水程度有无减轻，腹水形成的身体不适有无减轻，腹围是否缩小。 5.肝功能和营养装况是否得到改善，低蛋白血症是否得到改善或纠正。 6.病人能否正确描述预防再出血的有关知识。
临床表现
3.腹水：是肝功能严重受损的表现，
常伴有腹胀、食欲减退、下肢浮肿。
4.其他：可伴有肝肿大，黄疸，蜘
蛛痣，腹壁静脉曲张，痔
诊断要点
肝硬化症状和体征：脾肿大、功能亢进、上消化道出血实验室检查：全血细胞减少及血浆白球蛋白倒置
处理原则
Байду номын сангаас 以内科综合治疗为重点。制止食管、胃底曲张静脉破裂引起的上消化道大出血，解除或改善脾肿大、脾功能亢进。
手术治疗
1分流术 2断流术 3肝移植
脾肿大、脾功能亢进外科治疗
肝功能较好单纯脾切除效果良好。如伴有食管胃底静脉曲张并曾有破裂出血史，做脾切除同时做贲门周围血管离段术
护理评估
术前评估术后评估
术前评估
1.健康史：有无肝炎、肝硬化、血吸虫
病史，大量饮酒史。
2.身体状况：测量腹围大小，有无黄疸、
象
体液平衡情况：出入量准确记录胃肠减压管、腹腔引流管是否通畅，引流液量、色、性质。
护理诊断
1.潜在并发症上消化道出血、术
后出血、肝性脑病、静脉血栓形成。
2.体液不足与上消化道出血有关 3.体液过多（腹水）与肝功能障
碍致低蛋白血症、血浆胶体渗透压降低及醛固酮分泌增加有关

【外科学】门静脉高压症考点总结

【外科学】门静脉高压症考点总结●门静脉正常压力13～24cmH2O，平均值18cmH2O●门静脉压力大于25cmH2O时即定义为门静脉高压●解剖概要●门静脉系统内没有瓣膜。

门静脉主干是由肠系膜上、下静脉和脾静脉汇合而成（25%）/肠系膜上静脉，脾静脉汇合而成肠系膜下静脉汇入脾静脉（75%）●正常人全肝血流量每分钟约为1500ml●交通支●胃底-食管下段交通支●直肠下端、肛管交通支●前腹壁交通支●腹膜后交通支●病理生理●分型●肝前型●常见病因有肝外门静脉血栓形成（脐炎、腹腔感染如急性阑尾炎和胰腺炎、创伤等）、先天性畸形（闭锁、狭窄或海绵样变等）和外在压迫（转移癌、胰腺炎）●肝外门静脉阻塞的病人，肝功能多正常或轻度损害，预后较肝内型好●肝内型●肝炎肝硬化是引起肝窦和窦后阻塞性门静脉高压症的常见病因●窦前阻塞——血吸虫肝硬化●血吸虫大通不过毛细血管窦●窦后阻塞——肝炎后肝硬化●肝炎病毒小，可以通过毛细血管窦●常见病因包括巴德-吉亚利综合征、缩窄性心包炎、严重右心衰竭●病理变化●脾大、脾亢●交通支扩张●最有临床意义的是在食管下段、胃底形成的曲张静脉。

它离门静脉主干和腔静脉最近，压力差最大，再而经受门静脉高压的影响也最早、最显著●腹水●门静脉系统毛细血管床的滤过压增加●肝硬化引起的低蛋白血症，血浆胶体渗透压降低●淋巴液生成增加●门静脉高压症时门静脉内的血流量增加，有效循环血量减少，继发刺激醛固酮分泌过多，加上慢性肝病时醛固酮、抗利尿激素等在肝内的灭活减少，导致水钠潴留而加剧腹水形成●临床表现●脾大、脾亢是最早出现的症状●肝早期大晚期小●辅助检查●血常规●三系减少，以白细胞计数降至 3×10^9/L 以下和血小板计数减少至（70 -80)×10^9 /L 以下最为多见。

●肝功能检查●白、球蛋白比例倒置●凝血酶原时间常有延长●腹部超声●X线钡餐和内镜检查●曲张的静脉使食管的轮廓呈虫蚀状改变；排空时，曲张的静脉表现为蚯蚓样或串珠状负影●CT、CTA或磁共振门静脉血管成像●诊断与鉴别诊断●治疗●主要是针对食管胃底曲张静脉破裂出血，脾大、脾亢，顽固性腹水和原发肝病的治疗●食管胃底曲张静脉破裂出血●非手术治疗●适用于一般状况不良，肝功能较差，难以耐受手术的病人（有黄疸和大量腹水的病人）●补液、输血●内镜治疗●控制急性胃底静脉曲张出血的首选方法●药物治疗●生长抑素是治疗胃底静脉曲张出血最常用药物●预防感染●其他●三腔管压迫止血●一般压迫不超过24小时，可使80％食管胃底静脉曲张出血得到控制●经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）●适用于内镜，药物治疗无效、肝功能差●手术治疗●适用于曾经或现在发生消化道出血，或静脉曲张明显和＂红色征＂出血风险较大，及一般情况尚可，肝功能较好（ChildA级、B级），估计能耐受手术者。

外科护理学——第十六章门静脉高压

（五）三腔二囊管压迫止血的护理 1、置管查-插-充-夹-拉-压充气150-200ml;0.5kg重量牵引压迫 2、置管后（1）保持有效牵引：（2）放置时间不宜超过3-5日；每隔12h放气10-20分钟，局部血液循环暂时恢复（3）观察止血效果：肠内液的色、质、量，有无新鲜血液流出，若无+VS平稳——考虑出血停止；（4）出血停止48-72小时后考虑拔罐。排食管气囊-排胃气囊，继续看12-24小时无出血，吞服液体石蜡30-50ml，缓慢轻巧的拔出三腔二囊管。禁止粗暴操作cha
【护理措施】
• （四）观察出血倾向，预防上消化道出血
1、观察呕血、黑便
2、避免禁食粗糙、干硬、多渣、刺激性食物（辛辣食物或酒类）、饮食不宜过热，
少喝咖啡和浓茶，口服药片应研成粉末冲服、以免损伤食管黏膜诱发上出血。
3 、避免恶心、呕吐、劳累、便秘、剧烈的咳嗽、负重等腹内压增高的因素。
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【护理措施】
（3）内镜治疗：双极电凝、微波、激光、注射硬化剂、套扎——止血
（4）三腔二囊管压迫止血：食管胃底曲张静脉破裂出血，药和内无效
（5）经颈静脉肝内门体分流术：等待肝移植的病人；内科无效、肝功能差、手术失败
【护理评估】——（五）处理原则
2、手术治疗
1．食管胃底曲张静脉破裂出血的手术
（1）断流术：是在脾切除的同时，阻断门－奇静脉的交通支反常血流，从而控制食管
第十六章
第一节门静脉高压症病人的护理
主讲人：王瑶
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教学目标
1、熟识静脉高压的概念、生理解剖、成因、病理生理 2、记忆门静脉高压的临床表现
3、了解门静脉高压的辅助检查
4、掌握门静脉高压的非手术/手术护理措施
一、概念
门静脉高压症是指门静脉血流受阻、血液淤滞、门静脉系统压力增高，继而引起脾大及脾功能亢进、食管胃底下段静脉曲张破裂出血、腹水等一系列表现的临床病症。

普外-门静脉高压

门静脉高压的病因
第四十五章门静脉高压症
肝前型门静脉高压（脾静脉血栓形成）
门静脉高压症
肝内型：最多见（占95％以上），为门静脉的肝窦窦前、窦后阻塞，由肝硬化引起。常见肝炎后（肝窦和窦后阻塞）和血吸虫性（窦前阻塞）。
肝硬化门静脉高压症
门静脉高压症
肝后型（Budd-Chiari syndrome）：少见，为肝静脉和（或）其开口以上的下腔静脉阻塞，由先天或后天性原因引起。分三型： Ⅰ型：占57%，以下腔静脉隔膜为主的局限性狭窄或阻塞。 Ⅱ型：占38%，下腔静脉弥漫性狭窄或阻塞。 Ⅲ型：占5%，主要为肝静脉阻塞。
第四十五章门静脉高压症
（1）断流手术（门奇断流）：包括贲门周围血管离断术、经胸腹门奇静脉联合离断术、食管下端横断术、胃底横断术、食管下端胃底切除术等，以胃底贲门周围血管离断术应用最广泛。手术方式：脾切除，切断结扎胃短动静脉、胃后静脉、胃冠状静脉向胃小弯近侧、贲门及腹段食管6－8cm进入肌层的所有分支（食管支、高位食管支、异位高位食管支）、左侧膈下静脉。胃底贲门周围血管离断术
门静脉高压症
（六）治疗治疗原则：肝硬化门静脉高压症外科治疗是主要针对上消化道出血。没有出血病人，倾向不做“预防性手术”。肝功能评价：目的：评价肝硬化程度、肝储备功能，指导临床确定治疗方案（食道胃底静脉曲张破裂出血、肝外科）。
门静脉高压症
第四十五章门静脉高压症
食道胃底静脉曲张破裂上消化道出血的治疗： 1.非手术治疗：适应症：有黄疸、大量腹水、肝功能严重受损（C级）；上消化道大出血暂不能明确诊断者；
鉴别诊断：食道胃底静脉曲张破裂出血需与胃十二指肠溃疡和出血性胃炎急性大出血鉴别。

外科学知识点精华笔记(执业医+主治)必备之 (65)

门脉高压症【大纲要求】门脉高压症一、解剖与病理生理门静脉的重要解剖概括为：2342：介于2个毛细血管网之间；3：3支静脉汇集而成；4：4个侧支循环。

2个毛细血管网之间（一端是胃、肠、脾、胰的毛细血管网，另一端是肝小叶内的肝窦）。

3支静脉汇合而成：①肠系膜上静脉②肠系膜下静脉③脾静脉主要侧支循环通路“4”（TANG）①胃底-食管下段交通支②直肠下段-肛管交通支③前腹壁交通支④腹膜后交通支（一）门静脉系统主要侧支循环通路①胃底、食管下段交通支——最具外科意义。

②直肠下端、肛管交通支③前腹壁交通支——“海蛇头”④腹膜后交通支（二）病理生理病理生理：1.脾肿大、脾功能亢进2.交通支扩张（上消化道大出血等）3.腹水二、临床表现1.症状：脾肿大、脾功能亢进；呕血、黑便，非特异性全身症状。

严重时上消化道大出血、肝昏迷。

2.体征：脾肿大、黄疸、腹水、前腹壁静脉曲张肝质地较硬、边缘钝，肝掌、蜘蛛痣等。

3.辅助检查A.血象：血细胞计数减少，特别是血小板和白细胞B.血清白蛋白下降、白/球比例倒置C.凝血酶原时间延长D.腹部B超：可显示肝脾及腹水情况，门静脉内径≥1.3cmE.钡餐：食管胃底静脉曲张F.血管造影：可确定静脉受阻部位三、治疗（一）非手术1.输血：如收缩压＜80mmHg，估计失血量在800ml以上，应快速输血。

2.血管收缩药物——血管加压素：促使内脏小动脉收缩、减少门脉回流量。

3.三腔两囊管。

应用三腔管的合并症及处理（重要TANG）4.内镜治疗——直接注射硬化剂到曲张静脉。

是急性期控制出血的首选方法宜在急性出血后2到3天进行并发症：食管穿孔（最严重），出血、溃疡、狭窄。

5.经颈内静脉肝内门体分流术（TIPS）——介入放射经颈静脉途径在肝内肝静脉与门静脉主要分支间建立通道，置入支架以实现门体分流。

（二）手术治疗——3个原则：第一、分别对待两种不同原因引起的肝硬化①血吸虫性肝硬化，以脾大、脾亢为主，肝功能好——单纯切脾。

第十四章门静脉高压症考试重点总结

第十四章门静脉高压症考试重点总结（一）门静脉系统主要侧支循环通路继续图解胃底、食管下段交通支最重要交通支，门脉高压时曲张可导致上消化道大出血直肠下端、肛管交通支门V血流经肠系膜下静V、直肠上V与直肠下V、肛管V吻合，流入下腔V。

此处强大的括约肌它所能耐受的V压力较高，较少因门V高压症出血前腹壁交通支门V血流经脐旁V与腹上深V、腹下深V吻合，分别流入上、下腔V 门V高压症时扩张的静V似“海蛇头”状腹膜后交通支腹膜后有许多肠系膜上、下静脉分支与下腔静脉分支相互吻合。

Retzius静脉丛扩张（术中可见）（二）门静脉高压症的主要临床表现脾大脾亢→全血减少侧支循环建立和开放食管与胃底静脉曲张（最具有临床意义）——上消化道大出血（量大且急）痔静脉扩张，分段肝硬化中侧枝循环建立具特征意义腹水肝硬化失代偿期最突出的表现1.门静脉压力增高（最主要的原因）；2.低蛋白血症：3.肝淋巴液生成过多：4.继发性醛固酮和抗利尿激素↑←有效循环血量不足三大表现（三）病理生理肝前型门脉主干的血栓形成（或同时有脾V血栓形成存在），肝前阻塞同样使门V受阻，门脉压增高肝内型我国最常见窦前阻塞血吸虫病性肝硬化肝窦阻塞肝炎后肝硬化，主要病变是肝小叶内纤维组织增生和肝细胞再生窦后阻塞同肝窦堵塞，肝炎后肝硬化肝后肝静脉或其开口以及肝后段下腔静脉阻塞型病变引起的——布-加综合征外科治疗目的预防和控制食管胃底曲张静脉破裂出血，但不倾向预防性治疗判断肝功Child分级血吸虫性肝硬化脾大、脾亢为主，肝功好，切牌肝炎后肝硬化肝功能受损严重，手术效果较差Child A、B级积极手术Child C级患者患者发生大出血，手术死亡率高，应非手术治疗手术的方案手术适应症急诊经严格内科治疗48h仍不可控制出血，或24h内止血有复发预防食管静脉曲张不明显不主张做，重度曲张可做；若伴有明显脾大、脾亢可做；禁忌症肝功能Child C级者手术方案分流术通过分流来降低门静脉压力如把脾静脉的血分流到左肾静脉目的是治本断流术阻断奇静脉间的反常血流，通过离断胃底食管曲张V来达到止血目的是治标，急诊手术首选贲周血管离断分流术非选择性分流选择性分流目的门静脉系统和腔静脉系统的血管吻合，使压力较高的门静脉血流完全分流到压力较低的腔静脉系统中去保存门静脉入肝血流，降低食管胃底静脉压力代表术式①门－腔静脉分流术②肠系膜上静脉与下腔静脉分流术③中心性脾－肾静脉分流术远端脾肾静脉分流术（大量腹水及脾静脉口径小不用）限制性门体静脉分流优点①治疗食管胃底V曲张破裂出血效果好②有利于控制腹水，血栓形成少，门脉压力降低明显，术后止血效果好肝脑发生率低，降低8-10cmH2O，降压效果稍差缺点①肝性脑病发生达30-50%，易引起肝衰②破坏第一肝门，肝移植成困难；③肝功能得不到改善吻合口小，血栓形成高具体手术方法了解断流术脾切加贲门周围血管离断术最有效离断后门静脉压力↑，因阻断了奇静脉交通支术后入肝血流↑→稍改善肝功，术后极少发生肝性脑病适合急诊手术，可立刻止血又可维持入肝血流，对肝功影响小，手术死亡率及并发症低贲门周围血管离断术——注意肝蒂内包含的结构不包括A.肝动脉B.肝静脉C.门静脉D.淋巴管E.神经『正确答案』B女，51岁，乙肝30年，2小时前吃烧饼后突然呕血，量800ml，查体全身皮肤巩膜黄染，腹水，该病人如急诊手术，最佳术式是A.经颈V肝内门体分流术B.非选择性门体分流术C.选择性门体分流术D.贲门周围血管离断术E.脾切除术『正确答案』D男，35岁，患乙型肝炎10年，因鼻衄、牙龈出血求医B超、CT检查示肝硬化、脾大、上消化道钡餐未见食管胃底静脉曲张，血小板40×109，SGPT 75u（正常值35），最佳的治疗是A.内科保守治疗B.行脾切除治疗脾亢C.行门腔分流降低门脉压力缓解脾亢D.行脾切除，脾肾静脉分流术E.经股静脉插管行脾静脉栓塞术『正确答案』B上消化道大量呕血又不易控制的常见病为A.肠道感染出血B.应激性溃疡出血C.食管静脉曲张破裂出血D.十二指肠溃疡球部以下出血E.胃癌出血『正确答案』C下述哪一支不是门静脉高压症的侧支循环A.胃底、食管下段交通支B.直肠下端、肛管交通支C.前腹壁交通支D.腹膜后交通支E.肠系膜血管交通支『正确答案』EA.门静脉高压症的主要阻塞部位在窦前B.门静脉高压症的主要阻塞部位在窦后C.门静脉高压症的主要阻塞部位在窦后和肝窦D.门静脉高压症的主要阻塞部位在肝前E.门静脉高压症的主要阻塞部位在肝后1.肝炎后肝硬化引起2.血吸虫性肝硬化引起3.巴德-吉利亚阻塞综合征引起『正确答案』C、A、E降低门静脉压力效果最佳的术式A.肠腔静脉分流术B.脾切除术C.门腔分流术D.TIPS手术E.胃底周围血管离断术『正确答案』C（1～2题共用题干）男，45岁，厌食、乏力、腹胀2个月，5小时前突然呕出大量鲜血3次，共约1200ml，含有凝血块；既往有肝炎病史15年。

外科规培最终复习笔记(普外科)

外科规培最终复习笔记（普外科）一、门静脉高压●门静脉正常压力为12-20 cmH2O，超过30 cmH2O（直径≥1.3cm）即可诊断为门静脉高压●门脉高压时腹水形成的主要原因是大量淋巴液自肝表面漏入腹腔●门脉高压的分型●肝前型门静脉血栓形成●肝内型最常见●窦前血吸虫病性肝硬化●窦性肝炎后肝硬化●窦后肝炎后肝硬化●肝后型Budd-Chiari综合征●三腔两囊管的使用●插入后，先充胃囊，再充食管囊●使用中，每隔12h要放空10-20分钟，使用总时间不超过3-5天●门脉高压食管下胃底静脉破裂出血的患者，应先积极非手术治疗●治疗门脉高压食管下胃底静脉破裂出血最有效的方法是三腔两囊管●门脉高压食管下胃底静脉破裂出血的患者，只有一般情况较好（无黄疸、腹水、肝性昏迷）才可以行门腔静脉断/分流术●门脉高压食管下胃底静脉破裂出血最易继发肝性脑病（血氨增高、肝性昏迷）●贲周血管●冠状静脉是受门脉高压影响最早的血管●胃短静脉●胃后静脉●左膈下静脉●贲周血管离断术需要离断上述四组贲周血管+冠状静脉高位食管支+冠状静脉异位高位食管支，还要同时切断与静脉伴行的同名动脉●冠状静脉高位食管支的离断是手术成功的关键●分流术对患者肝功能的要求高于断流术●门脉高压的患者最安全有效的断流方式是脾切除+贲周血管离断术●脾脏越大，脾功能越亢进●甲肝、戊肝一般不会发展成为肝硬化●肝内动静脉短路是门脉高压的原因之一二、胆系疾病●胆囊癌，女性多见，多为浸润型腺癌，好发于底、体部，与胆囊结石和慢性胆囊炎的刺激有关●胆管癌，男性多见，多为高分化腺癌，好发于胆管的上1/3（肝门部胆管癌）●胆管癌不会侵犯肝内胆管，血行转移极少见●左右肝管是肝外胆道●肝内胆管结石好发于左外叶和右后叶（左多余右），多为胆色素结石●肝门部胆管癌的分型●I肝总管●II汇合部，但未侵犯左右肝管●IIIa侵犯右肝管●IIIb侵犯左肝管●IV同时侵犯左右肝管●胆囊癌的Nevin分期●I局限于胆囊黏膜●II侵犯肌层●III侵犯浆膜，但无转移●IV全层+淋巴转移●V远处转移●腹腔镜胆囊切除时应避免胆总管、肝总管、胆囊管骨骼化，会增加胆管损伤的风险●胆囊息肉＞1cm，胆囊结石＞1cm都要行胆囊切除术●PTC/PTCD只用于胆道梗阻时的造影和引流，胆道梗阻时禁用静脉胆道造影●胆囊癌增强后有明显强化且持续时间长●胆汁性腹膜炎是术中胆管损伤的后期并发症，非早期●各种手术对血小板计数的要求●头颅脊柱100●上腹部70●产科50●我国胆道出血最常见的原因是胆道感染●胆道出血的复发间隔期为1-2周，每次出血在200-300ml●胆道闭锁在出生后1-2周出现黄疸，并进行性加重，最佳的手术时机为生后2个月内●肝外胆管结石不会压迫门静脉●导管电热损伤导致胆漏，很难早期发现●原发性硬化性胆管炎表现为整个肝内、外胆管进行性纤维化狭窄导致胆汁淤积，原因不明●急性化脓性梗阻性胆管炎会引起●肝库普夫细胞吞噬能力下降●胆血屏障破坏●纤维结缔组织增生●汇管区炎症●胆道蛔虫症没有明显的黄疸●胆道蛔虫症最常见的并发症是肝、胆管结石●肝内胆管大量泥沙样结石需要做胆囊切除+胆肠吻合●无结石性胆囊炎发病的主要原因是胆汁淤积●胆道出血可来自肝外胆道和肝内胆道，以肝内胆道出血为主，其中，大量出血多因胆管动脉瘘所致，少量出血多为胆管和胆囊粘膜糜烂所致●胆囊结石最常见的并发症是急性化脓性胆囊炎●肝内、外胆管结石是胆色素结石，发病基础是胆管发生感染后胆汁中的大肠杆菌产生葡萄糖醛酸酶的水解作用●胆囊结石是胆固醇结石●腹腔镜胆囊切除术最棘手的并发症是胆管损伤●腹腔镜胆囊切除术的手术时机是出现症状72h以内●CT显影时，胆固醇结石为低密度，胆色素结石是高密度●高温固化即射频消融，是用来对付肿瘤的●通常使用ERCP来探查胆总管有无结石三、胰腺疾病●血淀粉酶＞500，对诊断胰腺炎有意义急性胰腺炎发病后数小时开始上升，24h达到高峰●尿淀粉酶＞300，对诊断胰腺炎有意义急性胰腺炎发病24h后开始上升●血脂肪酶急性胰腺炎发病24h后开始上升●当胰腺炎出现低血钙时说明病情危重●胰头癌早期无黄疸，壶腹癌早期就有黄疸，并呈波动性●壶腹癌溃烂、脱落会导致波动性黄疸、贫血、寒战高热和消化道出血●胰头癌可以浸润门静脉，而壶腹癌不可以●胰腺癌可以有慢性胰腺炎的表现，而壶腹癌没有●壶腹癌可以有消化道出血，而胰腺癌没有●胰腺癌/壶腹癌的手术方式：Whipple手术（胰头十二指肠联合切除术） + Child法重建●注意区分胰腺癌超声声像中的直接征象和慢性征象●胰岛素瘤是最常见的胰腺内分泌肿瘤，多为单发良性肿块●胰腺头部的胰岛素瘤无法腔镜摘除●胰岛素瘤发作时血糖低于2.8mmol/L，糖耐量试验呈低平曲线，48h内可诱发饥饿试验●胰岛素瘤症状常出现在清晨和运动后●胰腺假性囊肿的处理原则；4-6周成熟；3-6个月手术●＜6cm无症状的无需处理●≥6cm先观察3个月，若仍不吸收者，可作内引流术（囊肿空肠R-en-Y吻合术）●胰腺假性囊肿多位于胰体、尾部●胃泌素瘤的BAO（基础胃液分泌量）＞15 mol/L和MAO（最大胃液分泌量）都增高，且BAO/MAO＞0.6●胰腺炎时胰腺的自体消化不包括淀粉酶水解这一过程●Ranson评分用来判定急性胰腺炎的严重程度●胰头切除必同时联合胰管引流●壶腹癌的恶性程度明显低于胰头癌，淋巴结转移发生也较晚●慢性胰腺炎压迫胆总管者少见●慢性胰腺炎胰管有钙化，但无纤维化●慢性胰腺炎胰腺功能不全者，手术治疗无效●胰腺癌胰管无钙化●ERCP对诊断慢性胰腺炎最有意义●ERCP最大的两个作用，探查胆总管结石+诊断慢性胰腺炎●急性胰腺炎的临床分期●急性反应期2周内●全身感染期2周-2月●残余感染期2月后●严重急性胰腺炎伴有休克时腹痛可能不明显●无论急慢性胰腺炎，在我国病因都是胆源性四、脾脏外科●需要脾切除的疾病●外伤脾破裂●遗传性球形/椭圆形红细胞增多症遗传性球形红细胞增多症的脾切效果最佳●自体免疫性溶贫/血小板减少包括ITP●慢粒/淋巴细胞白血病●戈谢病●丙酮酸激酶缺乏症●地中海贫血●霍奇金病●脾功能亢进●脾脏本身疾病●游走脾易扭转●脾囊肿●脾肿瘤●脾动脉瘤●脾脓肿●脾切年龄限制在4岁以上●输入高浓度的葡萄糖会导致葡萄糖超负荷引起肝细胞损伤（肝功能障碍）五、上消化道大出血●消化性溃疡出血（最常见），3/4是十二指肠溃疡出血，多位于十二指肠后壁和胃小弯，多为动脉出血，一般不超过500ml●食管下、胃底静脉曲张破裂出血，出血量为500-1000ml●血管造影只适用于出血量＞0.5ml/min的血管●放置三腔两囊管后要反复冲洗以观察止血效果●40%的肝硬化患者会出现食管胃底静脉曲张，50%-60%的食管胃底静脉曲张患者会出现上消化道大出血●肝硬化患者食管胃底静脉曲张破裂出血后容易继发肝衰。

《门静脉高压》

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门体分流术
• 门体分流术 ▲完全性分流：门腔V端侧吻合术 ▲部分性（限制性）分流： △门腔V侧侧吻合术 △SMV-下腔V桥式（H）吻合术 △近端脾肾V吻合术
• 选择性门体分流术 ▲远端脾肾V吻合术（Warren术） ▲冠腔V分流术
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门腔V端侧吻合术
优点：降低门V压力的作用非常明显；即时止血效果好，再出血率低；手术操作相对简单。
门静脉肝窦
下腔静脉肝静脉中央静脉门静脉压力 130～240mmH2O 精选p(pt1.27～2.35kPa)
(二)、
肝窦毛细血管网
门静脉
胃肠脾胰
毛细血管网
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（三）、门静脉和肝动脉在肝小叶间汇管区有无数的动静脉交通支，门静脉压力增高后可以开放，导致肝动脉血进入门静脉，门静脉压力更高。
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疗效：平均PP由29 19mmHg；静脉曲张控制率82％；腹水减轻或消失79％；肝性脑病发生率31％； 1、3、5年生存率82％、68％和 59％。
缺点：肝血供减少，肝性脑病发生率高；支架管堵塞和狭窄，早期达60％， 1年后达90％；次数多，费用高。
Kimura M. Nippon Igaku Hoshasen Gakkai Zasshi,2000,60(5):255
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经颈V肝内门体分流术（TIPS）
1985年Palmaz完成动物实验,1989 年Richter将其成功用于临床。
优点：创伤小，适应征宽，疗效确切和可重复进行。
改进：近年来采用超声引导穿刺，提高了穿刺成功率，减少误穿造成内出血的危险性，操作时间也缩短。
Wolff M.Chirurg,1999,70(4):447

外科学--门脉高压症

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外科学—胆道疾病
• ②吸收法胆囊造影，基本淘汰。 • ③静脉法胆囊造影，基本淘汰。 • ④经皮肝穿刺胆管造影（PTC）：X 线和B超监视下，经皮、经肝穿刺肝内胆管，注入造影剂，行胆道顺行造影。胆道扩张时，可直接置管引流，称为PTCD。 • ⑤十二指肠镜胰胆管逆行造影ERCP
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外科学—胆道疾病
• 增高。 • ③腹部超声见肝硬化声像，腹水、门静脉、脾静脉扩张，脾大。 • ④胃镜或上消化道钡透：见食管静脉曲张，呈蚯蚓或串珠样改变。 • ⑤腹腔A造影观察静脉相，等等。 • 根据门脉高压症三大主症：脾大脾亢，呕血黑便，腹水可诊断本病，
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外科学—门脉高压症
• 结合辅助检查，能确诊。需与胃十二指肠溃疡相鉴别。 • 三、治疗：主要针对肝硬化失代偿状态的治疗（内科保肝治疗）和门脉高压症并发症的治疗。（外科治疗） • 外科治疗门脉高压症主要是针对并发症
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外科学—胆道疾病
•
第三节
胆道先天性畸形
• 先天性胆管扩张症，曾用名：先天性胆总管囊肿 • 一、病因：胆管壁先天性发育不良及胆管末端狭窄或闭锁是发生本病的基本因素。
• 二、病理：根据胆管扩张的部位、范围和形态，分为五种类型，如图2
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外科学—胆道疾病
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外科学—胆道疾病
• Ⅰ型：囊性扩张型，在临床上最多见，占90%。是肝总管，全部或部分胆总管呈球形或葫芦形扩张，直径最大可达25cm。扩张部远端胆管狭窄。胆囊管一般汇入囊肿内，左右肝管和肝内胆管正常。
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外科学—门脉高压症
• 注意事项： • A、试囊（150ml气） • B、润滑 • C、先充胃囊150~200ml，再充食管囊100~150ml。 • D、时间24小时，放气观察12~24 小时（每12小时放气10~20分）

普通外科学主治医师专业知识复习门静脉高压症

普通外科学主治医师专业知识复习门静脉高压症普通外科学主治医师专业知识复习：门静脉高压症由于各种原因使门静血流受阻，血液瘀滞时，那么门静脉系统压力升高，从而出现一系列门静脉压力增高的病症和体征，表现有脾肿大和脾功能亢进，食管胃底静脉曲张和呕血、腹水等，叫做门静脉高压症。

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门静脉的血流受阻、血液淤滞时，那么引起门静脉系统压力的增高。

临床上表现有脾肿大和脾功能亢进、食管胃底静脉曲张和呕血、腹水等。

具有这些病症的疾病称为门静脉高压症(portal hypertension)。

门静脉正常压力为1.27-2.35 kPa (13-24cmH20)，平均值为1.76 kPa (18cmH2O)，比肝静脉压高0.49-0.88 kPa (5-9cmH20)。

门静脉高压症时，压力大都增至2.9-4.9 kPa (30-50cmH20)。

肝静脉压力梯度(HVPG)不超过1.6kPa (16cmH2O)时，食管胃底曲张静脉很少破裂出血。

【解剖概要】门静脉主干是由肠系膜上、下静脉和脾静脉集合而成，其中约20%的血液脾。

门静脉的左、右两干分别进入左、右半肝后逐渐分支，其小分支和肝动脉小分支的血流集合于肝小叶内的肝窦(肝的毛细血管网)，然后汇入肝小叶的中央静脉，再汇入小叶下静脉、肝静脉，最后汇入下腔静脉。

所以，门静脉系位于两个毛细血管网之间，一端是胃、肠、脾、胰的毛细血管网，另一端是肝小叶内的肝窦。

需要指出，门静脉和肝动脉的小分支血流不但集合于肝小叶内的肝窦，还在肝小叶间汇管区借着无数的动静脉间的小交通支相互沟通。

这种动静脉交通支一般仅在肝内血流量增加时才开放而被利用。

所以，两种压力不同的血流(肝动脉压力约为门静脉压力的8-10倍)经过肝小叶内的肝窦和利用肝小叶间汇管区的动静脉交通支后，得到平衡，再汇入肝小叶的中央静脉。

正常人全肝血流量每分钟约为1500 ml,其中门静脉血占有60-80%，平均为75%;门静脉血流量每分钟约为1100 ml，肝动脉血占全肝血流量的20-40%，平均为25%;肝动脉血流量每分钟约为350 ml.由于肝动脉的压力大，血的含氧量高，故门静脉和肝动脉对肝的供氧比例那么几乎相等。