门静脉高压症诊断方法及诊断要点详解

门静脉高压症诊断方法及诊断要点详解
一、门静脉高压症形成后的病生理变化
门静脉血流阻力增加，常是门静脉高压症的始动因素。

按阻
力增加的部位，可将门静脉高压症分为肝前、肝内和肝后三型。

门静脉高压症形成后，可以发生下列病理变化。

1、脾大、脾功能亢进
门静脉血流受阻后，首先出现充血性脾大，然后出现脾功能
亢进的表现。

2、交通支扩张
由于正常的肝内门静脉通路受阻，门静脉又无静脉瓣，四个
交通支大量开放，并扩张、扭曲形成静脉曲张。

在扩张的交通支
中最有临床意义的是在食管下段、胃底形成的曲张静脉。

3、腹水
门静脉压力升高，使门静脉系统毛细血管床的滤过压增加，同时肝硬化引起的低蛋白血症，血浆胶体渗透压下降及淋巴液生
成增加，促使液体从肝表面、肠浆膜面漏入腹腔而形成腹水。

门
静脉高压症时虽然静脉内血流量增加，但中心血流量却是降低的，继发刺激醛固酮分泌过多，导致钠、水潴留而加剧腹水形成。

二、门静脉高压的诊断方法
1、肝组织学活检
此法一直被认为是诊断肝硬化的“金标准”，对于鉴别门静
脉高压的病因至关重要，临床实践中常有两种途径，即经皮或经
皮经颈静脉途径。

两种不同途径肝组织学活检适用于不同的情况（表1）。

表1两种不同途径肝组织学活检的主要适应证
根据不同病因发展的纤维化分为4种主要纤维化模式：
①门静脉-中央静脉型纤维化（病毒性肝炎和自身免疫性肝炎）；
②门静脉-门静脉型纤维化（胆道疾病）；
③窦周和细胞周围型纤维化（代谢性疾病、酒精性和非酒精性肝脏疾病）；
④中央-中央型纤维化（布-加综合征等静脉流出阻塞）。

病毒性肝炎、自身免疫性肝炎或布-加综合征等疾病门静脉高压常在病程的早期就发生，而代谢性疾病门静脉高压常在疾病的后期才形成。

2、肝静脉压力梯度（H V PG）
H V P G是检测P H T变化的“金标准”，是通过颈内静脉、股
静脉或肘静脉插管检测肝静脉楔压与肝静脉自由压之差，从而间
接反映门静脉压力，正常人门静脉压力<5 m m H g。

H VP G是一种
相对成熟的方法，对判断临床终点事件及预后具有重要价值（表2）。

表2不同H V P G值与代偿性晚期慢性肝病临床终点事件的关系
3、内镜检查
上消化道内镜检查是诊断胃食管静脉曲张和确定出血风险
的“金标准”。

同时，内镜检查还可识别门静脉高压的其他迹象，
如门静脉高压性胃病等，并且可鉴别其他导致上消化道出血的病
因如消化性溃疡及急性胃黏膜病变等。

4、肝脏瞬时弹性检测
超声瞬时弹性成像是一组新的无创技术，用于检测肝脏硬度，在慢性肝病患者中用这种方法识别是否存在P H T，判定其严重性
及P HT相关并发症的风险。

超声瞬时弹性检测可以定量评估肝
脏和脾脏硬度，明确肝脏和脾脏的硬度值与P HT及其并发症有关，从而允许快速做出分层风险评估，确定患者是否需要进一步做侵入性评估检测（胃镜检查或HV P G检测）；肝脏瞬时弹性检测可以确认是否存在临床显著门静脉高压（C S P H）；结合血小板计数可以确定胃镜筛查或随访的间隔，使风险非常低的患者可以避免频繁的胃镜检查。

磁共振弹性成像（M R E）已成为评估肝脏和脾脏硬度的一种方法，克服超声弹性成像方法的一些局限性（不需要声学窗口，自由导向视场，缺乏敏感性），已被证实可准确评定肝纤维化分级。

由于MR E检测具有非常好的重复性，尤其适用于不适合超声弹性成像方法检测的肝硬化患者。

M R E的局限性包括费用高和普及度不高，目前尚未广泛用于临床实践。

5、常规影像学检查
包括超声显像及多普勒血流测定、C T和M R I。

这些检查能够发现肝脏的大小、外形、实质及胆道系统异常，并能显示门静脉系统和肝静脉系统异常、脾大及侧支循环情况，对于鉴别门静脉高压的病因很有帮助。

肝硬化及门静脉高压患者的常见影像学特点见表3。

表3肝硬化及门静脉高压患者的常见影像学特点
三、门静脉高压的诊断要点
应根据下述临床、实验室、影像、病理及各种特殊检查，综合判断患者是否有门静脉高压。

1、临床证据
脾肿大，脾功能亢进；侧支循环建立与开放；上消化道出血和腹水，是P HT的主要临床表现；肝功能减退的临床表现常为伴随症状。

（1）病史：
有无肝炎、长期饮酒、血吸虫病及药物中毒史，有无腹水、消化道出血、黄疸、鼻出血、牙龈出血等病史。

（2）体征：
有无慢性肝病面容、黄疸、肝掌、蜘蛛痣、男性乳腺发育、腹壁静脉曲张及血流方向异常、脐周围静脉杂音、肝脏肿大或萎缩、脾肿大、腹水、双下肢水肿或静脉曲张等。

（3）脾功能亢进：
脾肿大伴血小板计数<100×109/L。

2、影像学特征
脾肿大、门静脉及脾静脉增宽、侧支循环形成、食管或胃底静脉曲张等。

3、内镜下特征
静脉曲张和（或）门静脉高压性胃病。

4、核素心肝比值测定
是无创性测量门静脉压力的方法，有条件时可采用。

5、肝静脉压力梯度（H V PG）检测
被认为是门静脉高压评估的“金标准”，通常H VP G>5 m m H g 即认为存在门静脉高压，而当H VP G≥10m m H g时即为C S P H。

H V P G检测是一种有创的检查方式，临床常规应用尚不普遍。

6、肝组织活检
是诊断肝硬化的“金标准”，对门静脉高压及其病因的鉴别也很有帮助。

其局限性包括有创性、取样误差、观察者之间甚至同一观察者对结果的判读有差异。

四、门静脉高压的分型与病因诊断
B a s s和S om b r y依据发病机制将P HT分为原发性血流增加型（如动脉-门静脉瘘、脾脏毛细血管瘤、门静脉海绵状血管瘤、
各种非肝病性脾肿大）和原发性血流阻力增加型（包括门静脉阻
塞或受压、肝窦阻塞或受压、肝静脉回流受阻）两大类。

以上各型门静脉高压的病因诊断和鉴别，有赖于详细的病史、全面的体格检查，以及有针对性的实验室、影像学和病理学检查，并运用丰富的专业知识、娴熟的临床技能和缜密的临床思维做出
综合判断。