异地生育申请表.doc
完整word版,南京市生育保险异地生育申请表
单位代码
单位名称
姓名
身份证号码
个人编号
预产期
类别
1.分娩（ ） 、2.流（引）产（ ）、3.上（取）环（ ）4.绝育（复通）（ ）(2-4项限长期驻外人员)
异地
就医
Hale Waihona Puke 原因第一步（单位盖章）
年 月 日
（个人参保人员不需要盖章）单位盖章后请交至313室备案
医保
中心
意见
第二步
审批人：
（盖章）
年月 日
（此栏要在生育前审批）
异地
就医
医院
第三步
医院等级
（医院盖章）
年 月 日
备注：此表格需在分娩或实施计划生育手术前提前备案
请前去313办公室进行备案（请自行保存该表格，报销费用时与报销单一同交出）
异地分娩申请表
单 位 代单 位 名
公民身份证号码
年月 联系电话
编 号 ： 表号：津社保生登字7－1号
姓名 详细地址
性别
年龄
邮政 编码
1寸免冠照片
选择定点医疗机构
…
医疗机构名称
…
医院级别
…
医疗机构地址
…
邮政编码
装 医疗保险定点医疗机构 …
是( ) 否（ ）
生育保险定点医疗机构
是( ) 否（ ）
…
联系人
…
联系电话
…
订 …
…
…备 …注 线 …
…
…
…
当地社会保险经办机构
参保单位
本市社会保险经办机构
经 办
参 保 人
经 办
经
参
经
办
保
办
机
单
机
年
年
年
月
月
月
日
日
日
填表说明： 1、本表由申请异地分娩的参保职工填写，填写后携带本人《医疗保险证》原件一并报送 社保经办机构审批；2、如当地没有医疗（生育）保险定点医疗机构，应选择当地二级以上医疗机构并 在备注栏填写医院基本情况。
新-生育保险异地生育申请表
个人编号：
单位编号：
填表说明：1、本表一式叁份，申请单位或申请人填写后携带育龄妇女优质服务证、结婚证以及相关身份或工作证明报送生育保险经办机构审批。
2、如当地没有医疗（生育）保险定点医疗机构，应选择当地二级以上医疗机构并在备注栏填写医院基本情况。
3、异地生育的参保女职工出院时出院证上必须注明分娩方式。
4、发生的费用必须由单位经办人在参保女职工生育后3个月内到经办柜台办理完毕。
西宁市生育保险异地生育申请表
单位名称：。
怀孕异地生产申请报告
尊敬的医院管理部门：您好！我是贵院的忠实患者，现向您提交一份怀孕异地生产的申请报告。
鉴于我目前的特殊情况，恳请贵院予以批准，并给予必要的支持和协助。
一、基本情况我，姓名：[您的姓名]，性别：[您的性别]，身份证号：[您的身份证号]，现居住于[您的居住地]。
我在[怀孕月份]月份怀孕，孕期检查显示一切正常。
根据我国相关政策，我符合生育条件，现将怀孕异地生产的申请报告如下：二、异地生产的原因1. 家庭原因：我的丈夫工作地点位于[丈夫工作地点]，由于工作性质，他需要长期出差，无法在我怀孕期间陪伴左右。
考虑到孩子的成长环境，我希望在丈夫工作的地方生产，以便在孩子出生后，我们能够共同承担起抚养责任。
2. 医疗资源：在我居住地，虽然医疗条件较好，但考虑到丈夫工作地点的医疗资源更加丰富，且当地知名医院在孕产妇保健方面具有较高声誉，我相信那里的医疗条件能够更好地保障母婴安全。
3. 生活环境：丈夫工作地的居住环境相对舒适，有利于产后恢复。
同时，那里的亲友较多，便于产后照顾和照看孩子。
三、异地生产所需手续为确保异地生产顺利进行，我已经提前了解并准备以下手续：1. 准生证：我已经在居住地相关部门办理了准生证，并随身携带。
2. 孕妇检查手册：我已将孕妇检查手册携带至异地，以便在丈夫工作地的医院进行定期检查。
3. 身份证：我的身份证已随身携带，以备不时之需。
4. 异地就医证明：我已经向居住地医院咨询，并办理了异地就医证明，以便在异地医院就诊。
四、异地生产安排1. 选择医院：我已经在丈夫工作地的医院进行过咨询，了解当地的医疗条件和服务质量，已选定一家信誉良好的医院作为生产地点。
2. 预约产检：我已经在异地医院预约了产检时间，确保孕期检查顺利进行。
3. 生产费用：我已经与异地医院沟通，了解生产费用及报销流程，确保生产过程中费用问题得到妥善解决。
五、结语鉴于以上原因，我恳请贵院批准我的怀孕异地生产申请。
我将严格按照相关政策，确保异地生产过程中的合法合规。
生育异地就医申请表
高 1、凡在异地生育的所选医院必须是当地生育保险定点医院。 安 2、因无法去异地调查,凡异地生育的,如果发生有关生育五种疾病的费 市 用,生育保险的基金不予支付。 社 保 局 初审人: 审批人: 审 核 复核人: 单位盖章: 意 见 年 月 日
XX市生育保险异地就医申请表
参保职工姓名 配偶姓名 异地就医原因 性别 性别 1、常驻外地工作 异 地 就 医 医 院 盖 章 月 日 身份证号 身份证号 2、家住外地
参 保 单 位 盖 章
经办人: 联系电话: 年
经办人:办 机 构 盖 章
职工所选医院为我市(县、区)(三级、二级、一级)定点医院 经办人: 联系电话: 年 月 日
烟台市生育保险异地生育审批表doc
单位名称：单位编号：个人编号：
姓名
年龄
籍贯
本人现户籍所在地
异地生育地址
异地生育医院
性质
□公立□民营
级别
级
异地生育原因
Hale Waihona Puke 本人签字：参保单位意见（章）
年月日
经办机构意见
（章）
年月日
说明：
1、选择异地的医疗机构必须是当地社会医疗保险定点管理的；如当地没有实行社会医疗保险，所选择的医疗机构必须是乡（镇）以上的公立医院。
2、异地剖宫产生育的，需提供住异地医疗机构的住院病历复印件(加盖医疗机构公章)。生育合并疾病的还需提供住院医疗费用明细。
外省流动人口办理一孩生育服务证申请表
附件1
外省流动人口办理一孩生育服务证申请表
编号：
申请人姓名
女方：
男方：
出生年月
民族
户籍所在地
现居住地址
工作单位
身份证号码
婚姻状况
初婚（再婚）
初婚（再婚）
结婚登记时间
年月日
结街道计生工作机构
审批意见
/
经办人
备案时间
年月日
备注
申请人签名：（男方：女方：）年月日
注：1、此表一式三份，社区工作站、街道计生工作机构、区计生局各一份。
3-6异地生育申请表
异 地 就 医 须 知一、异地就医登记 适用范围：长期在外地工作（派出机构）、夫妻两地分居或投靠双方父母的参保人员。
办理时间：参保人员或家属持相关材料到所属医疗保障事务服务分中心办理。
提供资料:1.《异地生育申请表》（一式两份）；2.《结婚证》原件及复印件；3. 分娩的提供《一孩生育登记单》或《二孩生育登记单》、《多孩生育登记单》原件及复印件；取消一孩生育指标的地区由当地乡（镇）人民政府或街道办事处计划生育行政部门出具一孩生育证明或办理《流动人口一孩生育登记单》）；注：1.参保人员选定的异地就医医院应为当地的医疗保险定点医疗结构；2.以上复印件均用A4纸复印。
二、生育保险待遇申领适用范围：异地就医及因急诊、急救在本市非生育保险定点医院就医的参保人员。
办理时间：参保人员治疗终结或分娩后三个月内，参保单位经办员（个体居民参保人员由本人或授权委托人）持相关资料到所属医疗保障事务服务分中心办理申领手续。
提供资料：1.社会保障卡复印件、个体居民参保人员还需提供身份证复印件；他人代办的代办人提供身份证原件及复印件，并把委托人及代理人的身份证复印件粘贴在《异地生育申请表》上“授权说明”中（一式两份）；2.医疗费原始收据（复印件及补制凭证等均无效）；3.住院病历复印件（包括《病历首页》、《入院记录》、《医嘱单》、《手术记录单》或《分娩记录单》、《出院小结》）及《住院医疗费明细汇总单》，门诊就医患者需提供《手术记录单》，自然流产门诊就医患者需提供完整门诊病历及相关辅助检查报告单，《门诊医疗费处方明细》（医疗资料复印件每页须加盖医疗机构证明印记，如：病历复印专用章）；4.《结婚证》原件及复印件；5.《生育津贴申领表》、《异地生育申请表》或《非定点医院急诊、急救住院登记表》；6.《参保单位账号表》；妊娠分娩的另需提供：《出生医学证明》原件及复印件；《一孩生育登记单》或《二孩生育登记单》、《多孩生育登记单》；取消一孩生育指标的地区由当地乡（镇）人民政府或街道办事处计划生育行政部门出具一孩生育证明或办理《流动人口一孩生育登记单》）。
AA省AA市生育保险异地生育申报表
3、此表与费用报销相关资料一并报送参保地社保经办机构审核。
AA省AA市生育保险异地生育申报表
单 位
单 位 编 号
姓 名
个人社保编号
身份证号码
联 系 电 话
申请生育地
医院名称
申请原因
申请人签名：
年 月 日
参保地社保经办机构意见：
同意在当地社保生育定点医院生育
年 月 日
申请生育地社保机构确认：
生育医院是否为定点医院。
盖章：
年 月 日
备 注
1、此表于生Leabharlann 前由申报单位报工伤生育科事前审批。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
姓名
年龄
联系电话
身份证号码
生育Hale Waihona Puke 号码单位编号单位名称
异地工作（居住）地址
异地生育原因
年月日
所属单位签章
异地生育医院名称
医保科（结算科）电话：
联系人：
年月日
盖章
当地医疗保险经办机构审批意见
所选定的医院为我市（县）（1 / 2 / 3）级生育保险定点医院。
联系电话：＿＿＿＿＿＿。
年月日
经办机构盖章
长沙市医保局生育保险科审批意见
经办人：
审批人：
年月日
说明：1、报账所需资料：医疗保险手册、夫妻双方身份证、生育证、婴儿出生医学证明、住院病案首页复印件（加盖医院公章）、出院诊断证明（盖章）、住院费用发票、费用汇总清单（盖章）、产前门诊检查费用发票。
2、以上资料需原件及复印件各一份，办理时间：每周二。