高危人群管理
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2015年海口市调查结果： 居民总吸烟率为18.3%，其中男吸烟率为34.0%，女性
吸烟率为1.9%。40~59岁组男性吸烟率最高，为40.5%。
二、膳食结构失衡
多年偏好高盐饮食：人均每日食盐摄入量12克，是 推荐量的2倍；
脂肪摄入过多：动物性食物摄入翻了1倍； 谷类食物减少：谷类摄入量下降了20%； 蔬菜水果不足：水果摄入变化不大，蔬菜摄入还略
转归
□ 健康及亚健康人群 □ 高危人群□ 慢性病人群( 高血压□ 糖尿病□ 冠心病□ 脑卒中□ )
建议 随访医生签名
一、高危人群管理目的
增强健康信念和高危行为意识，提高行为知识知晓率； 掌握行为改变技能，促进高危人群改变危险行为，采取
或保持健康行为； 降低或预防高危人群患病的危险。
在悬崖边上搭建坚 固的护栏，比在 悬崖下准备救护车 重要：
慢病综合防控示范区创建要求：
《海口市创建国家卫生城市慢性病综合防控示范区工作 内容及任务分解表》 六、高危人群发现和干预（130分） 1．强化对慢性病高危人群标准的宣传。 2．为慢性病高危人群建立健康档案。 3．开展高危人群生活方式干预工作。 区卫生局：组织医疗卫生机构开展高危人群干预（高危 人群标准宣传、为高危人群建立健康档案、开展健生活 方式干预）。
学习目标：
一、了解海口市居民慢病重点危险因素现状 二、掌握慢病高危人群概念 三、掌握社区慢病高危人群管理工作流程 四、掌握如何开展社区高危人群管理
第一部分
相关危险因素流行现状
许多研究已证明 吸烟、过量饮酒、口味偏咸、肥胖、超
重 、缺少体育锻炼等不健康生活方式与 高血压、高脂血症、冠心病、脑卒中、 糖尿病等慢病的发病率有关。
慢性病高危人群 管理
海口市疾病预防控制中心 2016.6.7
创卫要求：重点做好高危人群健康管理
1、全人群健康管理率达到70%，并逐年上升。 2、各级医疗机构和基层医疗卫生机构35岁以上人群首诊测 血压率达到90%及以上； 3、机关、大中型企业、事业单位积极推行健康体检制度，至 少每2年1次为单位职工提供体检，将慢性病核心作为必查项 目，并对体检发现的慢病高危人群建立档案，实施健康管理。 每2年1次为单位职工提供体检的单位覆盖率达到50%。 4、在社区、医疗机构、公共场所等设立健康自助检测点，数 量不少于10个。 5、80%的社区卫生服务中心/乡镇卫生院开展血糖测定； 40%的社区卫生服务中心和20%乡镇卫生院开展口腔预防保 健服务。
预防为主， 防患未然。
二、社区高危人群管理工作流程
确定目标人群 需求评估
制定干预计划 干预前准备
推广和应用 督导和评估
实施干预
（一）确定目标人群
什么是高危人群？
满足以下5种情况之一者，即可视为慢病高危人群： 超重或中心型肥胖：BMI≥24kg/m2或腰围男性≥90cm，
女性≥85cm； 正 常 高 值 血 压 ： SBP ： 130~139mmHg 或 DBP ：
随访应详细记录
3. 实施计划 （1）通过健康教育、咨询等方法给予膳食、运动、生活卫生习 惯等指导；
（2）督促定期自查、检测：体重、腰围、血压、血糖等； （3）提高自我保健能力：针对检测结果，教会干预对象如何维 持或达到健康指标。
4. 年度根据健康指标监测（如：体重、腰围、BMI 、血脂）及
实施危险因素干预措施后的效果重新评价，按照转归情况再次评 估分类。
•第二部分 高危人群管理
北京市高危人群管理：
（一）管理目标：近期-达到或保持健康指标；远期-延缓或控制其 发展为慢病患者。
（二）管理频次：每年至少随访2次。按照《高危人群服务管理 记录表》实施。
（三）管理内容：
1. 确定可改变的危险因素。 2. 制定个体化的干预计划。 制定干预计划要求具有科学性、可操作性，实施记录完整，每次
有下降，人均摄入水平还达不到推荐量。 2015年海口市的调查：居民饮酒率为 19.7%；居
民人均每天畜禽肉类食物、谷类食物、新鲜蔬菜、 新鲜水果、食盐、食用油摄入量分别为153.1g， 224.4g，250g、120g、6.4g、30.2g。。
三、身体活动严重不足
工作中的体力劳动强度明显下降； 只有23.5%的城乡居民经常参加体育锻炼； 社会经济的发展使生活更便捷，以车代步，运动越来
80~89mmHg； 血 脂 异 常 ： 总胆固醇 边 缘 升 高 ≥ 5.18 或 甘油三酯 升
高≥2.26mmol/L；（血清总胆固醇水平为5.2≤TC＜ 6.2mmol/L） 空腹血糖受损：6.1mmol/L≤FBG ＜7.0mmol/L。 现在吸烟者
一、烟草流行居高不下
中国是烟草生 产和消费第一 大国；
现有吸烟人数 3.5亿，全世界 烟民的1/3在中 国；
被动吸烟人数 5.4亿。
2008年第四次国家卫生服务调查结果： 调查地区15岁及以上人口男性吸烟率为48.0%，农村男 性吸烟率高于城市男性；女性吸烟率为2.6% ，城市与农 村差异不大，由此推算我国现时吸烟人口有2.7亿。与 2003年相比，吸烟率略有下降，但吸烟者的吸烟量增加明 显，每天吸烟20支及以上的烟民比例由2003年51.3%增至 2008年的61.6%。
越少； 静坐生活方式越来越多。 2015年我国城乡18岁及以上人群的平均水平－标化超
重率为30.1%，肥胖率为11.9%。 2015年海口市的调查：居民超重率为17.5%，肥胖率为
4.1%，18岁及以上居民主动锻炼率为35.6%，平均每天 静坐6h。
海口市2015年社区诊断提示，海口市社区居民吸烟、 饮酒、肥胖、超重、缺少体育锻炼等主要慢性病行为 危险因素仍十分突出，尤其是40岁左右的居民，应作 为慢性病社区综合干预控制的重点人群。
年月日
高危人群服务管理记录表
服务对象姓名：
—性别：
—年龄：
—
吸烟( 支/ 日) 饮酒( g / 日)
运动时间
次/周分/ 次
次/周分/ 次
次/周分/ 次
次/周分/ 次
睡眠（小时/ 日） 睡眠障碍
情绪
食盐量( 克/ 日) 每日主食( 两/ 日) 饮食嗜好
食油量(g / 日) 血压(mmHg) 血糖(mmol/l) 胆固醇 高密度脂蛋白 低密度脂蛋白 甘油三脂 身高( m ) 体重( kg ) BMI 腰围（cm） 腰/ 臀 定期体检（1次/ 年）
吸烟率为1.9%。40~59岁组男性吸烟率最高，为40.5%。
二、膳食结构失衡
多年偏好高盐饮食：人均每日食盐摄入量12克，是 推荐量的2倍；
脂肪摄入过多：动物性食物摄入翻了1倍； 谷类食物减少：谷类摄入量下降了20%； 蔬菜水果不足：水果摄入变化不大，蔬菜摄入还略
转归
□ 健康及亚健康人群 □ 高危人群□ 慢性病人群( 高血压□ 糖尿病□ 冠心病□ 脑卒中□ )
建议 随访医生签名
一、高危人群管理目的
增强健康信念和高危行为意识，提高行为知识知晓率； 掌握行为改变技能，促进高危人群改变危险行为，采取
或保持健康行为； 降低或预防高危人群患病的危险。
在悬崖边上搭建坚 固的护栏，比在 悬崖下准备救护车 重要：
慢病综合防控示范区创建要求：
《海口市创建国家卫生城市慢性病综合防控示范区工作 内容及任务分解表》 六、高危人群发现和干预（130分） 1．强化对慢性病高危人群标准的宣传。 2．为慢性病高危人群建立健康档案。 3．开展高危人群生活方式干预工作。 区卫生局：组织医疗卫生机构开展高危人群干预（高危 人群标准宣传、为高危人群建立健康档案、开展健生活 方式干预）。
学习目标：
一、了解海口市居民慢病重点危险因素现状 二、掌握慢病高危人群概念 三、掌握社区慢病高危人群管理工作流程 四、掌握如何开展社区高危人群管理
第一部分
相关危险因素流行现状
许多研究已证明 吸烟、过量饮酒、口味偏咸、肥胖、超
重 、缺少体育锻炼等不健康生活方式与 高血压、高脂血症、冠心病、脑卒中、 糖尿病等慢病的发病率有关。
慢性病高危人群 管理
海口市疾病预防控制中心 2016.6.7
创卫要求：重点做好高危人群健康管理
1、全人群健康管理率达到70%，并逐年上升。 2、各级医疗机构和基层医疗卫生机构35岁以上人群首诊测 血压率达到90%及以上； 3、机关、大中型企业、事业单位积极推行健康体检制度，至 少每2年1次为单位职工提供体检，将慢性病核心作为必查项 目，并对体检发现的慢病高危人群建立档案，实施健康管理。 每2年1次为单位职工提供体检的单位覆盖率达到50%。 4、在社区、医疗机构、公共场所等设立健康自助检测点，数 量不少于10个。 5、80%的社区卫生服务中心/乡镇卫生院开展血糖测定； 40%的社区卫生服务中心和20%乡镇卫生院开展口腔预防保 健服务。
预防为主， 防患未然。
二、社区高危人群管理工作流程
确定目标人群 需求评估
制定干预计划 干预前准备
推广和应用 督导和评估
实施干预
（一）确定目标人群
什么是高危人群？
满足以下5种情况之一者，即可视为慢病高危人群： 超重或中心型肥胖：BMI≥24kg/m2或腰围男性≥90cm，
女性≥85cm； 正 常 高 值 血 压 ： SBP ： 130~139mmHg 或 DBP ：
随访应详细记录
3. 实施计划 （1）通过健康教育、咨询等方法给予膳食、运动、生活卫生习 惯等指导；
（2）督促定期自查、检测：体重、腰围、血压、血糖等； （3）提高自我保健能力：针对检测结果，教会干预对象如何维 持或达到健康指标。
4. 年度根据健康指标监测（如：体重、腰围、BMI 、血脂）及
实施危险因素干预措施后的效果重新评价，按照转归情况再次评 估分类。
•第二部分 高危人群管理
北京市高危人群管理：
（一）管理目标：近期-达到或保持健康指标；远期-延缓或控制其 发展为慢病患者。
（二）管理频次：每年至少随访2次。按照《高危人群服务管理 记录表》实施。
（三）管理内容：
1. 确定可改变的危险因素。 2. 制定个体化的干预计划。 制定干预计划要求具有科学性、可操作性，实施记录完整，每次
有下降，人均摄入水平还达不到推荐量。 2015年海口市的调查：居民饮酒率为 19.7%；居
民人均每天畜禽肉类食物、谷类食物、新鲜蔬菜、 新鲜水果、食盐、食用油摄入量分别为153.1g， 224.4g，250g、120g、6.4g、30.2g。。
三、身体活动严重不足
工作中的体力劳动强度明显下降； 只有23.5%的城乡居民经常参加体育锻炼； 社会经济的发展使生活更便捷，以车代步，运动越来
80~89mmHg； 血 脂 异 常 ： 总胆固醇 边 缘 升 高 ≥ 5.18 或 甘油三酯 升
高≥2.26mmol/L；（血清总胆固醇水平为5.2≤TC＜ 6.2mmol/L） 空腹血糖受损：6.1mmol/L≤FBG ＜7.0mmol/L。 现在吸烟者
一、烟草流行居高不下
中国是烟草生 产和消费第一 大国；
现有吸烟人数 3.5亿，全世界 烟民的1/3在中 国；
被动吸烟人数 5.4亿。
2008年第四次国家卫生服务调查结果： 调查地区15岁及以上人口男性吸烟率为48.0%，农村男 性吸烟率高于城市男性；女性吸烟率为2.6% ，城市与农 村差异不大，由此推算我国现时吸烟人口有2.7亿。与 2003年相比，吸烟率略有下降，但吸烟者的吸烟量增加明 显，每天吸烟20支及以上的烟民比例由2003年51.3%增至 2008年的61.6%。
越少； 静坐生活方式越来越多。 2015年我国城乡18岁及以上人群的平均水平－标化超
重率为30.1%，肥胖率为11.9%。 2015年海口市的调查：居民超重率为17.5%，肥胖率为
4.1%，18岁及以上居民主动锻炼率为35.6%，平均每天 静坐6h。
海口市2015年社区诊断提示，海口市社区居民吸烟、 饮酒、肥胖、超重、缺少体育锻炼等主要慢性病行为 危险因素仍十分突出，尤其是40岁左右的居民，应作 为慢性病社区综合干预控制的重点人群。
年月日
高危人群服务管理记录表
服务对象姓名：
—性别：
—年龄：
—
吸烟( 支/ 日) 饮酒( g / 日)
运动时间
次/周分/ 次
次/周分/ 次
次/周分/ 次
次/周分/ 次
睡眠（小时/ 日） 睡眠障碍
情绪
食盐量( 克/ 日) 每日主食( 两/ 日) 饮食嗜好
食油量(g / 日) 血压(mmHg) 血糖(mmol/l) 胆固醇 高密度脂蛋白 低密度脂蛋白 甘油三脂 身高( m ) 体重( kg ) BMI 腰围（cm） 腰/ 臀 定期体检（1次/ 年）