葡萄胎诊治的探索

葡萄胎诊治的探索

发表时间：2012-10-08T11:32:29.187Z 来源：《医药前沿》2012年第12期供稿作者：李小姣[导读] 首选避孕套，也可选择口服避孕药，一般不选用宫内节育器，以免穿孔或混淆子宫出血的原因。

李小姣

（河南省禹州市妇幼保健院河南禹州 461670）

【中图分类号】R714.43 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2012）12-0342-01 葡萄胎因妊娠后胎盘绒毛滋养细胞增生、间质水肿而形成大小不一的水泡，水泡借蒂相连成串，形如葡萄得名，也称水泡状胎块（hgdatidiform mole），分为完全性葡萄胎（complte hgdatidiform）和部分性性葡萄胎（partial hgdatidiform mole）。组织学上CHM表现为绒毛组织全部变为葡萄状组织，其特点是绒毛间质水肿变性、中心血管消失及滋养细胞增生活跃等，无胎儿、脐带或羊毛囊成分；PHM则表现为胎盘绒毛部分发生水肿变性及局灶性滋养细胞增生活跃，并可见胎儿、脐带或羊毛囊等成分。近年来随着细胞遗传学、分子生物学的发展，葡萄胎又有了一些新的概念，比如极早期葡萄胎（very eomplete mole,VECM）、家族性复发性葡萄胎（familial recurrent mole,FRM）等。[1]。

1 发病相关因素

流行病学调查表明，亚洲和拉丁美洲国家的发生率较高，如日本约1000次妊娠2.0，而北美和欧洲国家发生率较低，1000次妊娠仅0.6～1.1.年龄是另一高危因素，大于35岁和40岁的妇女妊娠时葡萄胎的发生率分别是年轻妇女的2倍和7.5倍。相反小于20岁妇女的葡萄胎发生率也显著升高，其原因可能与该两个年龄段容易发生异常受精有关。

前次妊娠自然流产或不孕也是CHM及 PHM的高危因素，前次妊娠为葡萄胎者再次葡萄胎的几率是1%，约为普通人群的10倍。

维生素A及其前体胡罗卜素和动物脂肪者发生葡萄胎的几率显著升高。

2 恶变相关因素

CHM的恶变率为15%，PHM的恶变率为0.5%。与葡萄胎恶变相关的几个重要因素有:年龄因素：<35岁，恶变率为15%；>35岁，恶变率为30%；>40岁，恶变率为37%；>50岁，恶变率为56%。子宫增大速度：子宫大于停经月份，恶变率20%；子宫等于停经月份，恶变率10.4%；子宫小于停经月份，恶变率3.6%。血HCG含量：高滴度（β-HCG>105U/L）,恶变率31.0%；中滴度（103U/L<β-HCG ≤105U/L），恶变率12.0%；低滴度（β-HCH≤103U/L）,恶变率10.9%。并且研究证实血β-HCG检测在葡萄胎恶变诊断中的灵敏度与特异性均接近100%。卵巢黄素化囊肿直径>6cm。葡萄水泡大小：大水泡，恶变率0；小水泡（d<1cm），恶变率22.9%。重复葡萄胎、持续性葡萄胎局部侵犯和远处转移的发生率增加3～4倍。[2]

3 发病机制

细胞遗传学研究表明，完全性葡萄胎的染色体核型为二倍体，均来自父系，其中90%为46XX，由一个细胞核基因物质缺失或失活的空卵（enucleate egg）与一个单倍体精子（23X）受精，经自身复制为2倍体（46XX）。另有10%核型为46XY，认为系由一个空卵分别和两个单倍体精子（23X和23Y）同时受精而成。虽然完全性葡萄胎染色体基因均为父系，但其线粒体DNA仍为母系来源。

细胞遗传学研究表明，部分性葡萄胎的核型90%以上为三倍体，如胎儿同时存在，其核型一般也为三倍体。最常见的核型是69XXY，其余为69XXX或69XYY，为一正常单倍体卵子和两个正常单倍体精子受精，或由一正常单倍体卵子（精子）和一个减数分裂缺陷的双倍体精子（卵子）受精而成，多数情况下一套多余的染色体来自父方。多余的父源基因物质是造成滋养细胞增生的主要原因。另外尚有极少数部分性葡萄胎的核型为四倍体，但其形成机制还不清楚。

4 诊断方法

阴道流血仍然是最主要的临床表现，90%的患者有阴道流血。子宫异常增大、卵巢黄素化囊肿、妊娠剧吐、子痫前期、甲状腺功能亢进等，PHM往往被误诊为稽留流产或不全流产，需病理学诊断来确诊。

B型超声检查：完全性葡萄胎的主要超声影像学表现为子宫明显大于相应孕周，无妊娠囊或胎心搏动，宫腔内充满不均质密集状或短条状回声，呈“落雪状”，若水泡较大而形成大小不等的回声区，则呈“蜂窝状”。

部分性葡萄胎宫腔内可见由水泡状胎块所引起的超声图像改变及胎儿或羊毛腔，胎儿常合并畸形。

血β-HCG值的测定：40%以上的CHM的患者血β-HCG的值异常升高，可大于105U/L,因此血β-HCG值的异常升高对CHM的诊断有重要作用。对于PHM的患者，血β-HCG值异常升高者所占的比例要低于CHM患者，血β-HCG值大于105U/L者仅占PHM患者的1/16左右。

免疫组化测定：已知印迹基因的表达可以在葡萄胎的早期鉴别诊断CHM和PHM，这一鉴别诊断方法是根据PHM存在功能性的母源性基因拷贝，而CHM缺如。CDKNIC是母源性印迹基因，在正常胎盘、绒毛滋养细胞、绒毛间叶细胞、绒毛间滋养细胞岛和蜕膜中均有表达，免疫组化发现P57KIP2的绒毛滋养细胞和绒毛间叶细胞中不表达，在绒毛间滋养细胞岛和蜕膜中表达，PHM则是正常表达。PHL2DA2是另一个母源性印迹基因，在PHM中存在，而在CHM中缺如，因此有助于鉴别诊断。

5 治疗

吸宫术对于有生育要求的患者仍然是首选治疗方法。扩宫后可能会发生较多的活动性出血，随着内容物的吸出及子宫收缩，出血会很快得到控制。

葡萄胎患者并不常规行子宫切除术。年龄大于40岁、有高危因素、无生育要求者可行全子宫切除术，通常保留双侧附件。与刮宫相比，子宫切除术虽能使葡萄胎恶变的几率从15%～20%减少到3.5%，但单纯子宫切除只能去除葡萄胎侵入子宫肌层局部的危险，而不能预防子宫外转移的发生，术后仍应随访和检测血β-HCG。

对于葡萄胎的预防性化疗，目前仍有争议。临床表现或病理检查提示葡萄胎有恶变倾向，甚至已具有恶性之疑证，行预防性化疗，众所周知CHM有局部浸润与远处转移的能力，在CHM吸宫术后子宫局部浸润率达15%左右，远处转移率达4%。[3]高危CHM表现为滋养细胞增生的症状和体征持续存在，如血β-HCG值异常升高(>105U/L)、子宫异常增大、卵巢黄素化囊肿的直径大于6cm等。高危CHM患者局部浸润和远处转移率分别为31%和0.6%。最近有2项前瞻性随机对照研究表明，预防性化疗（放线菌素D或甲氨蝶呤单药化疗）能减少高危CHM的恶变率，因此，建议对有高危因素之一者或无随访条件的CHM患者可行预防性化疗。