压疮的预防和管理
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剪切力是骶骨压疮的主要原因 剪切力导致筋膜下及肌肉内血管扭曲或断裂
摩擦力、潮湿的发生机理
摩擦力——皮肤的表皮层剥脱、降低皮肤的抵抗力 潮湿可增加皮肤的摩擦力 过度潮湿可见于出汗、伤口引流、大便及小便失禁 摩擦力与剪切力结合——加速骶骨溃烂
压疮的发病机理
没有负荷
压力作用
剪力作用
压疮的多发部位
压疮多发生在受压迫和剪切力及有骨突起部位。 压疮的常见部位为：坐骨（24%）、骶尾骨（23%）
4/8/2020
32
管理制度化
①责任护士的监控。 三级监控制度 ②护士长的监控
③护理部的监控 压疮上报制度 会诊制度 压疮的管理制度
4/8/2020
33
压疮的上报制度
凡压疮危险因素评分等于或低于12分的压 疮高危病人，应填写《压疮及压疮高危病 人登记表》，并24h内向科护士长报告
缓解或移除压力源
卧位：30度侧卧（注意肋部皮肤受压情况） 当患者坐在椅子或轮椅上时：让患者15分
钟换次体位，或由护士帮助１小时转换支 撑点
减压器具：海绵垫、充气床垫、软枕、水 床、水垫、气垫、啫喱垫、泡沫。
缓解压力的误区
侧卧90º——压力增大，骨突起部位严重的血运障 碍
按摩：按摩无助于防止压疮 如持续发红，软组织损伤，按摩将加重损伤
当皮肤组织在承压9.35kpa下持续受压大于2小 时就可能发生不可逆损害!
压疮不光由短时间的高压或 长时间的低压所造成,反复短 时间的低压也可形成压疮,这 由于组织再灌注损伤所致
剪切力发生的机理
剪切力：与组织表面平行的外力。由于剪切力可以 使血管发生扭曲（角度的变化）甚至完全关闭，从 而影响局部组织血供而引起组织坏死。剪切力最常 发生在患者取半卧位时。
压疮的预防及管理
护理部
主要内容
压疮的定义 压疮发生的机理及危险因素、好发部位
及压疮的分期 压疮的预防与管理
4/8/2020
2
压疮的定义
压疮的定义：
压疮的定义
压疮的定义：是由于局部组织长期 受压，引起血液循环障碍，组织营 养缺乏，致使皮肤失去正常功能而 引起的组织破损和坏死
(1989年美国压力溃疡顾问小组）
涂抹凡士林、氧化锌膏等油性剂——无透气 性，无呼吸功能，其水份蒸发量维持较低水 平，远低于正常皮肤蒸发量，导致皮肤侵渍
减少摩擦力
正确的翻身手法 水胶体敷料（多爱肤DuoDEM、安普贴等）
减少摩擦力的误区
频繁、过度清洁皮肤 热水或酒精等消毒剂擦拭皮肤 独自搬动危重患者
对压疮预防的管理
管理制度化 管理程序化
压疮的定义
是皮肤或深部组织由于压力／或者压 力混合剪切力及／摩擦力作用引起局 部损伤，常发生在骨隆突处．
(2007年美国压力溃疡顾问小组）
压疮---发生因素
压力 剪切力 摩擦力 潮湿 （手术病人持续压力超过4小时将不可避免压疮）
垂直压力发生的机理
局部承受超过正常毛细血管的压力 （32mmHg)——毛细血管闭合、阻止血液流 动——压疮
压疮的高危人群
疼痛：处于强迫体位,活动减少 石膏固定：翻身活动受限 大小便失禁：皮肤经常受到污物、潮湿的刺激 发热：排汗过多 使用镇静剂：自身活动减少
压疮的高危人群
神经系统疾病：自主活动受限，长期卧床，身体局部 组织长时间受压
老年 肥胖；加大了承受部位的压力 身体衰弱、营养不痕：受压处缺乏保护 水肿；降低了皮肤抵抗力
的程度 应避免按摩作为各级压疮的处理措施
气垫圈、橡胶圈使局部血循环受阻，造成静脉充血 与水肿同时妨碍汗液蒸发，而刺激皮肤，不宜使用。
皮肤护理
保持皮肤清洁、干爽，及时更换潮湿被 服及尿垫
避免使用刺激性洗液，宜用温水及中性 洗剂
避免局部刺激，减少摩擦力和潮湿
预防潮湿的误区
使用烤灯使皮肤干燥——组织细胞代谢及需 氧量增加进而造成细胞缺血、甚至坏死
压疮的预防措施
缓解压力：减轻局部压力与剪切力
✓
皮肤护理：减少摩擦及预防潮湿
✓
增加营养
✓
健康教育
压力的缓解——关键
建立翻身卡，定时翻身，落实执行 使用防压疮皮肤护理液：如赛肤润，改善皮肤
微循环，营养状况，提高皮肤抵抗力 高危人群（急重症、手术时间长、术后不能下
地等病人）受压部位可粘贴水胶体敷料（如： 多爱肤、康惠尔等）
足跟（11%）、外踝（7%）、髂前上棘（4%）等
压疮的分期
根据组织病理学改变、组织受损范围和深 度，压疮可分为IV期：
I期：病变局限于表皮和真皮层 II期：损伤超出真皮层 III期：损伤深度达皮下脂肪组织 IV期：损伤深达肌层或者骨骼
美国全国压力溃疡顾问小组 2007
怀疑深层组织损伤 Suspeected deep tissue injury
第一期
Stage I
第二期
Stage II
第三期
Stage III
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
第四期
Stage IV
无法界定
Unstageable
怀疑深层组织损伤
潜在软组织受压力或剪切力损伤，皮肤局部变成紫色或 褐紫红色；表皮完整或呈现充血的水泡，该部分组织在 这之前可能有疼痛、坚实、柔软、潮湿或与毗邻组织相 比，会有较暖或冷的情况出现.
压疮的危害性
肉体上：局部疼痛、加重病情，严重时可危及生命 精神上：不良的情绪影响对患者的进一步治疗 经济上：治疗费用增加，时间的额外投入 对医院：住院时间延长，并可能引发为医疗纠纷 医护人员：加重了工作量，可能造成不和谐的医患关系
做好病人的皮肤护理工作， 预防压疮的发生对病人的康复尤为重要！
第一期
完整的皮肤下出现局部不 可变白的赤红范围，通常 在骨隆突处，深色的皮肤 可能看不见变白的情况， 但其肤色或许与周围皮肤 不同
第二期
表皮及部分真皮组织缺失， 表现为无腐肉的，红色或 粉红色基底的开放性浅层 溃疡。也可表现为表皮完 整或破裂的满含血清的水 泡。
第三期
全皮层缺失，伤口可见 到皮下脂肪组织，但未 达骨骼，肌腱或肌肉。 也许存在腐肉，但不遮 蔽组织破损的深度。潜 坑或窦道亦可存在。
第四期
全皮层缺失，并包括暴露的骨骼，肌腱或 肌肉。腐肉或焦痂可能在溃疡的某些部位 出现。潜坑或窦道亦可存在。
无法界定
全皮层缺失，但溃疡基底部被黄色、棕褐色、灰 色、绿色或棕色的腐肉掩盖，或有棕褐色、褐色 或黑色的焦痂在溃疡底部
要直至去除足够的腐肉或焦痂，溃疡基底的真正 深度暴露之后，才能界定压疮的阶段
摩擦力、潮湿的发生机理
摩擦力——皮肤的表皮层剥脱、降低皮肤的抵抗力 潮湿可增加皮肤的摩擦力 过度潮湿可见于出汗、伤口引流、大便及小便失禁 摩擦力与剪切力结合——加速骶骨溃烂
压疮的发病机理
没有负荷
压力作用
剪力作用
压疮的多发部位
压疮多发生在受压迫和剪切力及有骨突起部位。 压疮的常见部位为：坐骨（24%）、骶尾骨（23%）
4/8/2020
32
管理制度化
①责任护士的监控。 三级监控制度 ②护士长的监控
③护理部的监控 压疮上报制度 会诊制度 压疮的管理制度
4/8/2020
33
压疮的上报制度
凡压疮危险因素评分等于或低于12分的压 疮高危病人，应填写《压疮及压疮高危病 人登记表》，并24h内向科护士长报告
缓解或移除压力源
卧位：30度侧卧（注意肋部皮肤受压情况） 当患者坐在椅子或轮椅上时：让患者15分
钟换次体位，或由护士帮助１小时转换支 撑点
减压器具：海绵垫、充气床垫、软枕、水 床、水垫、气垫、啫喱垫、泡沫。
缓解压力的误区
侧卧90º——压力增大，骨突起部位严重的血运障 碍
按摩：按摩无助于防止压疮 如持续发红，软组织损伤，按摩将加重损伤
当皮肤组织在承压9.35kpa下持续受压大于2小 时就可能发生不可逆损害!
压疮不光由短时间的高压或 长时间的低压所造成,反复短 时间的低压也可形成压疮,这 由于组织再灌注损伤所致
剪切力发生的机理
剪切力：与组织表面平行的外力。由于剪切力可以 使血管发生扭曲（角度的变化）甚至完全关闭，从 而影响局部组织血供而引起组织坏死。剪切力最常 发生在患者取半卧位时。
压疮的预防及管理
护理部
主要内容
压疮的定义 压疮发生的机理及危险因素、好发部位
及压疮的分期 压疮的预防与管理
4/8/2020
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压疮的定义
压疮的定义：
压疮的定义
压疮的定义：是由于局部组织长期 受压，引起血液循环障碍，组织营 养缺乏，致使皮肤失去正常功能而 引起的组织破损和坏死
(1989年美国压力溃疡顾问小组）
涂抹凡士林、氧化锌膏等油性剂——无透气 性，无呼吸功能，其水份蒸发量维持较低水 平，远低于正常皮肤蒸发量，导致皮肤侵渍
减少摩擦力
正确的翻身手法 水胶体敷料（多爱肤DuoDEM、安普贴等）
减少摩擦力的误区
频繁、过度清洁皮肤 热水或酒精等消毒剂擦拭皮肤 独自搬动危重患者
对压疮预防的管理
管理制度化 管理程序化
压疮的定义
是皮肤或深部组织由于压力／或者压 力混合剪切力及／摩擦力作用引起局 部损伤，常发生在骨隆突处．
(2007年美国压力溃疡顾问小组）
压疮---发生因素
压力 剪切力 摩擦力 潮湿 （手术病人持续压力超过4小时将不可避免压疮）
垂直压力发生的机理
局部承受超过正常毛细血管的压力 （32mmHg)——毛细血管闭合、阻止血液流 动——压疮
压疮的高危人群
疼痛：处于强迫体位,活动减少 石膏固定：翻身活动受限 大小便失禁：皮肤经常受到污物、潮湿的刺激 发热：排汗过多 使用镇静剂：自身活动减少
压疮的高危人群
神经系统疾病：自主活动受限，长期卧床，身体局部 组织长时间受压
老年 肥胖；加大了承受部位的压力 身体衰弱、营养不痕：受压处缺乏保护 水肿；降低了皮肤抵抗力
的程度 应避免按摩作为各级压疮的处理措施
气垫圈、橡胶圈使局部血循环受阻，造成静脉充血 与水肿同时妨碍汗液蒸发，而刺激皮肤，不宜使用。
皮肤护理
保持皮肤清洁、干爽，及时更换潮湿被 服及尿垫
避免使用刺激性洗液，宜用温水及中性 洗剂
避免局部刺激，减少摩擦力和潮湿
预防潮湿的误区
使用烤灯使皮肤干燥——组织细胞代谢及需 氧量增加进而造成细胞缺血、甚至坏死
压疮的预防措施
缓解压力：减轻局部压力与剪切力
✓
皮肤护理：减少摩擦及预防潮湿
✓
增加营养
✓
健康教育
压力的缓解——关键
建立翻身卡，定时翻身，落实执行 使用防压疮皮肤护理液：如赛肤润，改善皮肤
微循环，营养状况，提高皮肤抵抗力 高危人群（急重症、手术时间长、术后不能下
地等病人）受压部位可粘贴水胶体敷料（如： 多爱肤、康惠尔等）
足跟（11%）、外踝（7%）、髂前上棘（4%）等
压疮的分期
根据组织病理学改变、组织受损范围和深 度，压疮可分为IV期：
I期：病变局限于表皮和真皮层 II期：损伤超出真皮层 III期：损伤深度达皮下脂肪组织 IV期：损伤深达肌层或者骨骼
美国全国压力溃疡顾问小组 2007
怀疑深层组织损伤 Suspeected deep tissue injury
第一期
Stage I
第二期
Stage II
第三期
Stage III
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
第四期
Stage IV
无法界定
Unstageable
怀疑深层组织损伤
潜在软组织受压力或剪切力损伤，皮肤局部变成紫色或 褐紫红色；表皮完整或呈现充血的水泡，该部分组织在 这之前可能有疼痛、坚实、柔软、潮湿或与毗邻组织相 比，会有较暖或冷的情况出现.
压疮的危害性
肉体上：局部疼痛、加重病情，严重时可危及生命 精神上：不良的情绪影响对患者的进一步治疗 经济上：治疗费用增加，时间的额外投入 对医院：住院时间延长，并可能引发为医疗纠纷 医护人员：加重了工作量，可能造成不和谐的医患关系
做好病人的皮肤护理工作， 预防压疮的发生对病人的康复尤为重要！
第一期
完整的皮肤下出现局部不 可变白的赤红范围，通常 在骨隆突处，深色的皮肤 可能看不见变白的情况， 但其肤色或许与周围皮肤 不同
第二期
表皮及部分真皮组织缺失， 表现为无腐肉的，红色或 粉红色基底的开放性浅层 溃疡。也可表现为表皮完 整或破裂的满含血清的水 泡。
第三期
全皮层缺失，伤口可见 到皮下脂肪组织，但未 达骨骼，肌腱或肌肉。 也许存在腐肉，但不遮 蔽组织破损的深度。潜 坑或窦道亦可存在。
第四期
全皮层缺失，并包括暴露的骨骼，肌腱或 肌肉。腐肉或焦痂可能在溃疡的某些部位 出现。潜坑或窦道亦可存在。
无法界定
全皮层缺失，但溃疡基底部被黄色、棕褐色、灰 色、绿色或棕色的腐肉掩盖，或有棕褐色、褐色 或黑色的焦痂在溃疡底部
要直至去除足够的腐肉或焦痂，溃疡基底的真正 深度暴露之后，才能界定压疮的阶段