心衰患者的麻醉处理例-53页PPT资料
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❖ 入心内科后给予抗感染、利尿、营养心肌、改善 心肌重塑等治疗后症状好转
病情变化
❖ 患者于2019-04-23晨起大便后自觉左侧腹股沟 有内容物脱出，无剧烈疼痛，未予重视，于 18:00诉左侧腹股沟区疼痛，体温达39.3 ℃
❖ 查腹股沟区超声示：左侧腹股沟不均质回声包块 （考虑疝，疝内容物为肠管？），右侧腹股沟区 囊实性包块伴机化
❖ 外科会诊：左侧腹股沟嵌顿疝，且嵌顿时间超过8 小时，存在绞窄疝的可能，建议行急诊手术治疗
术前辅助检查
❖ 血常规：WBC14.29×10ˆ9/L RBC4.81×10ˆ9/L HGB144.7×10ˆ9/L Hct0.422 PLT138×10ˆ9/L
❖尿常规：GLU- PRO+ KET❖出凝血时间： PT 12.1 APTT 31.5 INR 1.21 ❖电解质：Na+ 139mmol/L K +4.3mmol/L ❖肝肾功能：BUN10.8 GLU6.94 ❖ CT:两侧少量胸腔积液，胸膜增厚
选择等）
心力衰竭
❖ 心力衰竭是指心脏功能因急性或慢性病变而引起 心排出量降低，导致组织灌注不足，不能满足全 身氧代谢需求的临床综合征
❖原因:①心梗 心肌炎 ②后负荷↑高血压 二尖瓣与主动脉瓣狭窄 ③前负荷↑二尖与主动脉瓣关闭不全 输液↑ ④心包填塞 ⑤肺部疾病
心力衰竭Hale Waihona Puke Baidu临床表现
劳力性呼吸困难(体力活动受限) 夜间发作性呼吸困难、端坐呼吸 等
病例介绍
❖患者 男性，58岁，身高 172cm，体重 75kg ❖ 主诉：双侧腹股沟不可复性肿物10年，右侧不能
回纳伴腹痛7小时于2019-04-06 22:23入院 ❖ 既往史：既往9年前因腹外伤行“肠修补术”，
“冠心病”病史4年，规律口服药物治疗，否认 “高血压病”、“糖尿病”等病史
入院查体
❖ T:36.3℃,P:87次/分，Bp:121/86mmHg ❖ 肺：双肺呼吸音清，双肺底可闻及湿性啰音 ❖ 心脏：叩心界向两侧扩大，心律齐，二尖瓣听诊
客观证据：EF<0.5 or E/A < 1
颈静脉充盈，发绀，静脉压增高 肝脏肿大、腹水、双下肢水肿 X光片显示右心扩大
心力衰竭—治疗
❖纠正基础病因 诱发因素 ❖高浓度吸氧 PEEP3－10 ❖镇痛镇静 减少氧耗 咪唑＋吗啡 ❖减轻心脏负荷 利尿 扩张血管 ❖增加心肌收缩力 ❖激素
心功能分级
Ⅰ级：为体力活动不受限，无症状，日常活动不引 起疲乏、心悸和呼吸困难等
Ⅱ级：为日常活动轻度受限，且可出现疲劳、心悸、 呼吸困难或心绞痛，但休息后感舒适
Ⅲ级：为体力活动显著受限，轻度活动即出现症状， 但休息后尚感舒适
Ⅳ级：为休息时也出现心功能不全症状或心绞痛综 合征，任何体力活动将会增加不适感
体能评估（MET, Metabolic Equivalent）
1MET 生活能否自理 吃穿、自己上卫生间 平地走1 ~ 2个街区 每小时走3.2 ~ 4.8km
高危手术
中危手术
•急诊大手术，尤其是老年病 •颈动脉内膜剥脱术
人
•头、颈部手术
•主动脉或其他大血管手术
•胸、腹腔内手术
•周围血管手术
•矫形、前列腺手术
•长时间手术，伴大量液体和/
或血液丢失
低危手术
•内窥镜操作 •体表手术 •白内障手术 •乳房手术
心脏意外危险发生率>5%
心脏意外危险发生率 心脏意外危险发生率
初步诊断
❖1.右侧腹股沟嵌顿疝，左侧腹股沟斜疝 ❖2.冠心病 缺血性心肌病 全心衰 心功能Ⅲ级 ❖3.肠破裂修补术后
会诊意见
病情变化
❖ 入院后给予抗感染、抗酸、补液等治疗，于 2019-04-07 02:25经手法复位后肿物可还纳腹 腔。考虑急诊手术风险极大，向家属交代病情后， 先行保守治疗
❖患者因喘憋加重不能平卧于2019-04-08 14:30 转心内科纠正心功能
能否做轻度家庭劳动， 如 吸尘或清洗工作
4METs
4METs 爬山，登楼
平地走6.4 km/hr 短距离跑 做重家务活，擦地板或搬 动重家俱 参加娱乐活动如打高尔夫、 跳舞、打双人网球、打篮 球和踢足球 10METs参加剧烈运动如游泳、 单打网球、踢足球、篮球、 滑雪
术前综合评估 --外科手术危险性
区可闻及Ⅲ/6级收缩期吹风样杂音 ❖ 腹：腹部正中可见长约11cm纵行手术瘢痕，下
腹压痛，以左下腹为重 ❖ 四肢：双下肢未见明显水肿
辅助检查
❖ 心电图：窦性心律，左室肥大伴复极异常 ❖ 超声心动图：EF41%，全心增大合并二尖瓣中量返流，左
室壁弥漫性运动减低，左心收缩功能轻度、舒张功能中度 减低，心包积液（少量），肺动脉压重度增高合并三尖瓣 中量返流，主动脉瓣稍增厚合并微量返流，RA57 RV32 LA53 LVEDd71 ❖ X线：风湿性心脏病二尖瓣可能性大，肺淤血，慢性心衰不 除外 ❖ 腹部超声：腹腔积液（少量）
心功能分级
Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ
Goldman’s 心因死亡(%) 危及生命的并
患者入室情况
❖神志清楚，精神差，可平卧 ❖查体： HR:98次/分，Bp:109/68mmHg ❖肺：双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音 ❖心：叩心界向两侧扩大，心律齐，二尖瓣
听诊区可闻及Ⅲ/6级收缩期吹风样杂音 ❖下肢：双下肢无明显水肿
讨论
❖对于此患者 ❖如何评估该患者心脏功能？ ❖如何制定麻醉计划？（麻醉方式及药物的
<5%
<1%
Goldman多因素心脏危险指数（1977年）
心肌梗死 < 6月
10
病史
年龄>70岁
5
第3心音，颈静脉怒张等心衰表现
11
体检
主动脉瓣狭窄
3
非窦性节律，房性节律
7
ECG
持续室早> 5次/min
7
一般情况差
3
其它 腹腔、胸腔和主动脉手术
3
急诊手术
4
术前评估----心脏危险指数
❖ 心功能分级与心脏危险因素记分对围术期心脏并 发症及心脏原因死亡的关系
辅助检查
❖血常规：WBC 9.30×10ˆ9/L RBC 4.97×10ˆ9/L HGB 143.1×10ˆ9/L Hct0.432 PLT138 ×10ˆ9/L
❖电解质：Na+ 131mmol/L K +3.9mmol/L ❖出凝血时间： PT 16.1 APTT 42.8 INR 1.6 ❖心衰标志物 BNP：848pg/mL ❖ 心梗三项：未见异常
病情变化
❖ 患者于2019-04-23晨起大便后自觉左侧腹股沟 有内容物脱出，无剧烈疼痛，未予重视，于 18:00诉左侧腹股沟区疼痛，体温达39.3 ℃
❖ 查腹股沟区超声示：左侧腹股沟不均质回声包块 （考虑疝，疝内容物为肠管？），右侧腹股沟区 囊实性包块伴机化
❖ 外科会诊：左侧腹股沟嵌顿疝，且嵌顿时间超过8 小时，存在绞窄疝的可能，建议行急诊手术治疗
术前辅助检查
❖ 血常规：WBC14.29×10ˆ9/L RBC4.81×10ˆ9/L HGB144.7×10ˆ9/L Hct0.422 PLT138×10ˆ9/L
❖尿常规：GLU- PRO+ KET❖出凝血时间： PT 12.1 APTT 31.5 INR 1.21 ❖电解质：Na+ 139mmol/L K +4.3mmol/L ❖肝肾功能：BUN10.8 GLU6.94 ❖ CT:两侧少量胸腔积液，胸膜增厚
选择等）
心力衰竭
❖ 心力衰竭是指心脏功能因急性或慢性病变而引起 心排出量降低，导致组织灌注不足，不能满足全 身氧代谢需求的临床综合征
❖原因:①心梗 心肌炎 ②后负荷↑高血压 二尖瓣与主动脉瓣狭窄 ③前负荷↑二尖与主动脉瓣关闭不全 输液↑ ④心包填塞 ⑤肺部疾病
心力衰竭Hale Waihona Puke Baidu临床表现
劳力性呼吸困难(体力活动受限) 夜间发作性呼吸困难、端坐呼吸 等
病例介绍
❖患者 男性，58岁，身高 172cm，体重 75kg ❖ 主诉：双侧腹股沟不可复性肿物10年，右侧不能
回纳伴腹痛7小时于2019-04-06 22:23入院 ❖ 既往史：既往9年前因腹外伤行“肠修补术”，
“冠心病”病史4年，规律口服药物治疗，否认 “高血压病”、“糖尿病”等病史
入院查体
❖ T:36.3℃,P:87次/分，Bp:121/86mmHg ❖ 肺：双肺呼吸音清，双肺底可闻及湿性啰音 ❖ 心脏：叩心界向两侧扩大，心律齐，二尖瓣听诊
客观证据：EF<0.5 or E/A < 1
颈静脉充盈，发绀，静脉压增高 肝脏肿大、腹水、双下肢水肿 X光片显示右心扩大
心力衰竭—治疗
❖纠正基础病因 诱发因素 ❖高浓度吸氧 PEEP3－10 ❖镇痛镇静 减少氧耗 咪唑＋吗啡 ❖减轻心脏负荷 利尿 扩张血管 ❖增加心肌收缩力 ❖激素
心功能分级
Ⅰ级：为体力活动不受限，无症状，日常活动不引 起疲乏、心悸和呼吸困难等
Ⅱ级：为日常活动轻度受限，且可出现疲劳、心悸、 呼吸困难或心绞痛，但休息后感舒适
Ⅲ级：为体力活动显著受限，轻度活动即出现症状， 但休息后尚感舒适
Ⅳ级：为休息时也出现心功能不全症状或心绞痛综 合征，任何体力活动将会增加不适感
体能评估（MET, Metabolic Equivalent）
1MET 生活能否自理 吃穿、自己上卫生间 平地走1 ~ 2个街区 每小时走3.2 ~ 4.8km
高危手术
中危手术
•急诊大手术，尤其是老年病 •颈动脉内膜剥脱术
人
•头、颈部手术
•主动脉或其他大血管手术
•胸、腹腔内手术
•周围血管手术
•矫形、前列腺手术
•长时间手术，伴大量液体和/
或血液丢失
低危手术
•内窥镜操作 •体表手术 •白内障手术 •乳房手术
心脏意外危险发生率>5%
心脏意外危险发生率 心脏意外危险发生率
初步诊断
❖1.右侧腹股沟嵌顿疝，左侧腹股沟斜疝 ❖2.冠心病 缺血性心肌病 全心衰 心功能Ⅲ级 ❖3.肠破裂修补术后
会诊意见
病情变化
❖ 入院后给予抗感染、抗酸、补液等治疗，于 2019-04-07 02:25经手法复位后肿物可还纳腹 腔。考虑急诊手术风险极大，向家属交代病情后， 先行保守治疗
❖患者因喘憋加重不能平卧于2019-04-08 14:30 转心内科纠正心功能
能否做轻度家庭劳动， 如 吸尘或清洗工作
4METs
4METs 爬山，登楼
平地走6.4 km/hr 短距离跑 做重家务活，擦地板或搬 动重家俱 参加娱乐活动如打高尔夫、 跳舞、打双人网球、打篮 球和踢足球 10METs参加剧烈运动如游泳、 单打网球、踢足球、篮球、 滑雪
术前综合评估 --外科手术危险性
区可闻及Ⅲ/6级收缩期吹风样杂音 ❖ 腹：腹部正中可见长约11cm纵行手术瘢痕，下
腹压痛，以左下腹为重 ❖ 四肢：双下肢未见明显水肿
辅助检查
❖ 心电图：窦性心律，左室肥大伴复极异常 ❖ 超声心动图：EF41%，全心增大合并二尖瓣中量返流，左
室壁弥漫性运动减低，左心收缩功能轻度、舒张功能中度 减低，心包积液（少量），肺动脉压重度增高合并三尖瓣 中量返流，主动脉瓣稍增厚合并微量返流，RA57 RV32 LA53 LVEDd71 ❖ X线：风湿性心脏病二尖瓣可能性大，肺淤血，慢性心衰不 除外 ❖ 腹部超声：腹腔积液（少量）
心功能分级
Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ
Goldman’s 心因死亡(%) 危及生命的并
患者入室情况
❖神志清楚，精神差，可平卧 ❖查体： HR:98次/分，Bp:109/68mmHg ❖肺：双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音 ❖心：叩心界向两侧扩大，心律齐，二尖瓣
听诊区可闻及Ⅲ/6级收缩期吹风样杂音 ❖下肢：双下肢无明显水肿
讨论
❖对于此患者 ❖如何评估该患者心脏功能？ ❖如何制定麻醉计划？（麻醉方式及药物的
<5%
<1%
Goldman多因素心脏危险指数（1977年）
心肌梗死 < 6月
10
病史
年龄>70岁
5
第3心音，颈静脉怒张等心衰表现
11
体检
主动脉瓣狭窄
3
非窦性节律，房性节律
7
ECG
持续室早> 5次/min
7
一般情况差
3
其它 腹腔、胸腔和主动脉手术
3
急诊手术
4
术前评估----心脏危险指数
❖ 心功能分级与心脏危险因素记分对围术期心脏并 发症及心脏原因死亡的关系
辅助检查
❖血常规：WBC 9.30×10ˆ9/L RBC 4.97×10ˆ9/L HGB 143.1×10ˆ9/L Hct0.432 PLT138 ×10ˆ9/L
❖电解质：Na+ 131mmol/L K +3.9mmol/L ❖出凝血时间： PT 16.1 APTT 42.8 INR 1.6 ❖心衰标志物 BNP：848pg/mL ❖ 心梗三项：未见异常