第三章 第四节(1) 胸、肺部评估

多发生在较小的支气管或细支气管。
（四）听 诊
4）临床意义 局限性干啰音是由于局部支气管狭窄所致，常见于 支气管内膜结核或肿瘤等。
双侧肺部的干啰音，常见于支气管哮喘、慢性支气
管炎和心源性哮喘等。
（四）听 诊
4.语音共振 语音共振的发生机制、临床意义与语音震颤基本相同。 评估时要在胸部两侧对称部位比较其强弱和性质。 ①语音共振减弱：见于支气管阻塞、胸腔积液、胸膜增厚、 胸壁水肿、肥胖及肺气肿等。
呼吸的深浅
肺组织弹性 胸壁厚度 年龄:儿童＞老年人 性别 :男＞女
部位：乳房下部及肩胛下部＞腋窝，肺尖＞肺下缘区域较弱
（四）听 诊
3种正常呼吸音的特征比较
特征
强度 音调 吸:呼 性质 正常听诊区域
支气管呼吸音
响亮 高 1:3 管样 胸骨柄
支气管肺泡呼 吸音
中等 中等 1:1 沙沙声 主支气管
和分区，借以标记正常胸廓内器官的轮廓和位置，以及异
常体征的部位和范围。
一、胸部的体表标志
一、胸部的体表标志
前胸壁的自然陷窝和线性标志
侧胸壁的自然陷窝和线性标志 后胸壁的分区和线性标志
二、胸壁、胸廓与乳房
（一）胸壁
评估胸壁主要通过视诊和触诊。
除应注意营养状态、皮肤、淋巴结和肌肉发育的情况外，
发红；水肿；回缩
二、胸壁、胸廓与乳房
2.触诊 乳房触诊的内容与评价 正常乳房呈模糊的颗粒感和柔韧感，随着年龄和生理周 期的变化可有改变
青年人乳房柔软，质地均匀一致；而老年人多呈纤维感
和结节感 月经期乳房小叶充血，乳房有紧张感；妊娠期乳房增大 并有柔韧感；哺乳期呈结节感。
二、胸壁、胸廓与乳房
②语音共振增强：见于肺实变、肺空洞及胸腔积液上方压
迫性肺不张的区域。
（四）听 诊
5.胸膜摩擦音
1）发生机制
2）听诊特点
呼吸两相均可听到，一般于吸气末ห้องสมุดไป่ตู้呼气初较为明显，
屏气时即消失。 深呼吸或听诊器体件上加压时声音可增强。 最常听到的部位是前下侧胸壁 。 3）临床意义 常见于急性纤维素性胸膜炎、肺梗死、胸膜 肿瘤、尿毒症等。
(2)间停呼吸
(3)叹气样呼吸
重缺氧、CO2潴留刺激呼吸中枢。
（二）触 诊
（一）胸廓扩张度 1.评估方法 2.临床意义
胸廓扩张度评估方法（前胸部）
胸廓扩张度评估方法（背部）
（二） 触 诊
（二）语音震颤 1.评估方法
背部语音震颤评估的部位
语音震颤评估的方法
（二）触 诊
2.影响因素 （1）生理变化：语音震颤的强弱主要取决于 气管 支气管是否通畅 胸壁传导是否良好
部位是什么？
11．异常肺泡呼吸音、异常支气管呼吸音及异常支气管肺泡 呼吸音的临床意义有哪些？
12．湿啰音、干啰音的分类、发生机制、听诊特点及临床 意义有哪些？
加 油！
健康评估
第三章 身体评估
第四节（1） 胸、肺部评估
张家口学院 杜文娟
导入情景：
陆奶奶，75岁，因气促、呼吸不畅，将其以平车推入院。入 院时体温38.9℃，脉搏105次/分，血压140/100mmHg，体重 38.5Kg。病人生活部分自理，步态不稳，呼吸困难，气促，
咳嗽，鼻导管低流量给氧，口唇、甲床轻度发绀，双足轻度
5．具有配合医生进行胸部评估的能力。
案例
老年男性患者,五天前洗澡受凉后，出现高热、寒战，伴 咳嗽、咳少量白色粘痰。入院诊断为左侧下叶大叶性肺
炎。
工作任务： 1．体检应该重点检查哪些？可见哪些阳性体征？ 2．该患者目前主要的护理诊断有哪些？
一、胸部的体表标志
胸部的体表标志包括骨骼标志、自然陷窝、线性标志
（2）病理变化：语音震颤病理性变化的临床意义
（三）胸膜摩擦感
（三）叩 诊
1.叩诊方法 有间接叩诊法和直接叩诊法，临床上多采
用间接叩诊法
2.影响因素 胸壁组织增厚 胸壁骨骼支架的改变
肺组织的密度
3.胸部叩诊音的类型 包括清音、鼓音、浊音、实音和 过清音 4.正常胸部叩诊音
（三）叩 诊
肺部叩诊和听诊的区域
学习目标（续）
2．熟悉胸部常用划线及分区的含义和临床意义；桶状胸、
扁平胸和鸡胸的特征和意义；胸廓扩张度、语音震颤的检
查方法及影响因素；胸膜摩擦音的特征及其临床意义。 3．了解胸壁静脉曲张血流方向及阻塞部位的确定；胸壁及 胸骨压痛的常见病因。 4．学会胸壁、乳房评估的内容和方法；观察呼吸的类型及 特点；肺和胸膜触诊的内容；肺和胸膜的叩诊方法、叩诊 音的分辩、肺下界及肺下界移动范围的评估；正常和异常 呼吸音的种类和听诊方法。
啰音的发生机制
的水泡破裂所产生的声音，故又称水泡音
认为由于小支气管壁因分泌物粘着而陷闭， 当吸气时突然张开重新充气所产生的爆裂音
（四）听 诊
2）听诊特点 呼吸音外的附加音，断续而短暂，一次常连续多个出现 吸气时或吸气终末较为明显，有时也出现于呼气早期
部位较恒定，性质不易变
中、小湿啰音可同时存在，咳嗽后可减轻或消失 。 3）分类 粗湿啰音 中湿啰音
1.扁平胸 2.桶状胸 3.佝偻病胸 :肋膈沟、 鸡胸、佝偻病串珠、漏斗胸
4.胸廓一侧变形
5.胸廓局部隆起 6.脊柱畸形引起的胸廓改变
二、胸壁、胸廓与乳房
（三）乳房
评估时取坐位或仰卧位，充分暴露胸部。先视诊，
再触诊。除评估两侧乳房外，还应评估引流乳房部位的淋
巴结
1.视诊
（1）对称性 （2）乳房皮肤 （3）乳头
（一）视 诊
2.呼吸频率与深度：
正常：成人静息16-20次/分 新生儿可达44次/分 。 异常： (1) 频 率 异 常 ： 增 快 ( ＞ 24 次 / 分 ) 、 过 慢 ( ＜ 12 次 / 分 ） (2)深浅度异常：浅快，深快，深慢(酸中毒Kussmaul’s R) 3.节律异常 (1)潮式呼吸 均因呼吸中枢(+)降低，只有靠严
肺泡呼吸音
柔和 低 3:1 轻柔的沙沙声 大部分肺野
（四）听 诊
2.异常呼吸音
(1)异常肺泡呼吸音 肺泡呼吸音减弱或消失 肺泡呼吸音增强
呼气音延长
断续呼吸音 粗糙性呼吸音等 (2)异常支气管呼吸音 (3)异常支气管肺泡呼吸音
（四）听 诊
3.啰音 （1）湿啰音
1）发生机制
吸气时气体通过呼吸道内的稀薄分泌物如渗 出液、痰液、血液、黏液或脓液等，使形成
还应着重评估胸壁静脉、皮下气肿、胸壁压痛和肋间隙 1.胸壁静脉 2.皮下气肿 3.胸壁压痛
二、胸壁、胸廓与乳房
（二）胸廓
正常胸廓两侧大致对称，近似椭圆形。成人胸廓前后径较
左右径为短，两者的比例约为1:1.5，儿童和老年人胸廓的
前后径略小于左右径或几乎相等，呈圆柱形。
常见的胸廓外形改变
二、胸壁、胸廓与乳房
（四）听 诊
听诊顺序一般由肺尖开始，分别评估前胸、侧胸及后 背，自上而下逐个肋间进行，并在左右对称的部位进行对 比。
肺部叩诊和听诊的区域
（四）听 诊
1.正常呼吸音 正常人肺泡呼吸音的强弱与性别、年龄、呼吸的深浅、肺
组织弹性的大小及胸壁的厚薄有关。
三种正常呼吸音的分布
（四）听 诊
影响肺泡呼吸音强弱的因素
支气管平滑肌痉挛；
管腔内肿瘤或异物阻塞；
管壁被管外肿大的淋巴结或纵隔肿瘤压迫等。
（四）听 诊
2）听诊特点 一种持续时间较长带乐性的呼吸附加音，音调较高，持续时
间较长。
吸气及呼气时均可听及，但以呼气时为明显。 强度和性质易改变，部位易变换，在瞬间内数量可明显增减。 3）分类 低调干啰音：如鼾音，似熟睡中的鼾声，多发生于气管、 主支气管部位。 高调干啰音：有哮鸣音、哨笛音、鸟鸣音、飞箭音等，
细湿啰音
捻发音
（四）听 诊
4）临床意义 肺部局限性湿啰音，提示局部病变，如肺炎、肺结核病或 支气管扩张
两侧肺底湿啰音，多见于心力衰竭所致的肺淤血、支气管
肺炎等 两肺野满布湿啰音，多见于急性肺水肿和严重支气管肺炎
（四）听 诊
（2）干啰音
1）发生机制
干啰音的发生机制
炎症引起的黏膜充血水肿和分泌物增加；
触诊乳房时注意下列征象：
(1)硬度和弹性：硬度增加和弹性消失提示皮下组织被炎症
或新生物所浸润。当乳晕下有癌肿存在时，该区域皮肤的弹 性常消失。 (2)压痛：乳房局部压痛提示其下有炎症存在，月经期乳房 较敏感，恶性病变甚少出现压痛。
(3)包块：如触及包块应注意其部位、大小、外形、数目、
硬度、活动度及有无压痛。
水肿，夜间入睡困难。 请思考： 1.体格检查中陆奶奶有哪些阳性体征？ 2.陆奶奶的主要护理诊断/问题是什么？ 3.我们应该首先为陆奶奶采取什么护理措施？
学习目标
1．掌握胸部体表标志的含义和临床意义；胸壁、乳房评估的
内容和方法；正常呼吸的类型及呼吸频率、三凹征、
Kussmaul呼吸、潮式呼吸和间停呼吸的概念和临床意义；肺 和胸膜触诊的内容；肺和胸膜的叩诊方法、叩诊音的分类、 肺下界的组成及肺下界移动范围；掌握正常和异常呼吸音的 种类和听诊方法；掌握啰音的发生机制、特点及其分布。
（三）叩 诊
5.肺界的叩诊
（1）肺上界：又称Kronig峡，正常约为4～6cm。
（2）肺前界：正常的肺前界相当于心脏的绝对浊音界。
（3）肺下界：两侧肺下界大致相同，平静呼吸时分别位
于锁骨中线、腋中线、肩胛线第6、8、10肋间隙。 （4）肺下界移动范围：即相当于呼吸时膈的移动范围； 正常肺下界移动范围为6～8cm。
思考题
1．如何进行胸壁静脉曲张血流方向及阻塞部位的确定？ 2．胸壁及胸骨压痛的常见病因有哪些？ 3．常见异常胸廓的特点及意义有哪些？
4．胸式呼吸和腹式呼吸减弱的意义有哪些？
5．吸气性和呼气性呼吸困难的特点及临床意义有哪些？
6．呼吸频率、节律、深度改变的临床意义有哪些？
思考题
7．语音震颤减弱或消失、增强的临床意义有哪些？ 8．正常肺上界、肺下界、肺下界移动度及其改变的临床意 义有哪些？ 9．肺部异常叩诊音有哪几种？出现后具有哪些临床意义？ 10．正常呼吸音有哪几种？各自的发生机理、听诊特点及
（三）叩 诊
肺下界的移动范围
（三）叩 诊
6.异常叩诊音 正常肺脏的清音区范围内出现浊音、实音、过清音或鼓 音时，则为异常叩诊音。异常叩诊音的类型取决于病变的 性质、范围大小及部位深浅。 胸部异常叩诊音及其临床意义 (1) 浊音或实音：肺部大面积含气量减少的病变，；肺内 不含气的占位病变。 (2)鼓音：肺内空腔性病变其腔径大于3～4cm，且靠近 胸壁时，如空洞型肺结核、液化了的肺脓肿和肺囊肿等。 (3) 过清音：肺弹性减弱而含气量增多。
三、肺与胸膜
评估肺脏时，一般取坐位或仰卧位，充分暴露胸部。
室内温度适宜、安静、光线充足。按照视、触、叩和听诊
的顺序进行评估。
（一）视 诊
1.呼吸运动： 通过膈肌及肋间肌完成。 (1)呼吸运动类型
胸式呼吸 腹式呼吸
(2)呼吸困难
吸气性呼吸困难(三凹征)
呼气性呼吸困难
混合性呼吸困难
吸气性呼吸困难 三凹征