脓毒症的集束化治疗张玉想
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平均下降 20.3% ！
EGDT – 降低病死率
One year mortality of patients treated with an emergency department based early goal directed therapy protocol for severe sepsis and septic shock: a before and after study
乳酸清除率
乳酸清除率(6h)与 sepsis的预后
2012版指南内容
初始复苏 & 感染相关建议（A-F） 循环支持 & 附加治疗（G-J） 其他支持治疗（K-W） 儿科相关（A-O）
初始复苏 & 感染相关建议（A-F）
A. 初始复苏
1、对于全身性感染诱发的组织低灌注患者（表现为 初始液体复苏治疗后仍持续低血压或血乳酸水平≥4 mmol/L），推荐采用定量复苏方案进行治疗（1C） 6小时复苏治疗目标（EGDT）包括：
D. 抗生素治疗
1. 推荐尽早开始静脉抗生素治疗，应当在确诊感染 性休克（1B）或不伴有休克的严重全身性感染 （1D→1C）后1小时内应用抗生素。
重锤猛击 降阶梯治疗 2a.推荐初始的经验性抗感染治疗应当包 括一种或多种药物，对所有可能致病 菌（细菌和[或]真菌或病毒）有效， 且在可疑的感染部位达到足够的药物 浓度（1B） 2b. 应当每日重新评估抗生素治疗方案， 以便实施降阶梯治疗，预防耐药性产 生，减少毒性，并降低费用 （1C→1B）。
重症脓毒症及脓毒症休克的 集束化治疗
解放军第309医院 重症医学科 张玉想
长春 2014.8.31
集束化治疗
Bundles
“捆、束、把 ” “一揽子”、
严重全身性感染和感染性休克治疗指南
A. 液体复苏
B. 病原学诊断
C. 抗生素治疗
D. 控制感染源
E. 血管活性药物
F. 激素
G.重组人类活化
2. 开始抗生素治疗前应至少留取2份血培养（包括需氧和厌 氧培养瓶），其中至少1份血培养经外周静脉留取，并从 每个血管通路装置留取1份血培养，除非该装置为近期 (< 48 hr)留置。
可以同时从不同部位留取血培养。只要不显著延误抗生素 治疗，应当在应用抗生素前留取其他部位的培养（如有 可能最好为定量培养）如尿液、脑脊液、伤口、呼吸道 分泌物或其他可疑感染源的体液（1C）
急诊科早期目标指向治疗程序治疗严重sepsis和感染 性休克患者的1年病死率：前后研究
Critical Care 2009, 13:R167
收集临床和结局资料，EGDT实施前1年和实施后2 年的连续的合格病例
纳入285个体，实施阶段前79例，后206例
EGDT – 降低病死率
主要终点为1年病死率：
蛋白C
H. 血制品应用 I. 机械通气 J. 镇静、镇痛、肌松 K. 血糖控制 L. 血液净化 M. 碳酸氢钠应用 N. DVT预防 O. 应激性溃疡预防
SSC指南(2012)
Update of The Surviving Sepsis Campaign Guideline
The 41st Critical Care Congress(Houston, 2012) ISICM(Lisbon, 2012)
严重sepsis和感染性休克的早期目标指向治疗： 概念、争论及目前的发现
Chest. 2006;130:1579-1595
EGDT – 降低病死率
14个中心，执行EGDT前后的病死率 总病例数 1298 平均病死率：
执行EGDT前 44.8±7.8% (55.0 ~29.3%) 执行EGDT后 24.5±5.5% (33.0 ~18.2%)
EGDT前39/79 (49%)， EGDT后77/206 (37%) (相差12%; P = 0.04).
对 EGDT的质疑
6小时内达到的目标
中心静脉压 8-12mmHg 平•相均液当动体于脉是压1否0≥.6过858m多~m1？6H.g32cmH2O !!! 尿 中•• 量心C混静≥V(0合正脉P.5静可常m(上脉靠L值·腔k血吗g静6氧-？1~·脉h饱1r)2-血和1 c氧m度H饱真2O和有)度意≥义7吗0%?
B.全身性感染的筛查及治疗改进
1.推荐对重症患者进行严重全身性感染的常规筛查， 以便早期鉴别全身性感染，并尽早开始早期治疗 （1C）。
２.应当实施针对严重全身性感染的治疗改进计划， 以改善患者预后（未确定）。
C. 诊断
1. 只要不明显延误(> 45 min)抗生素治疗，推荐在应用抗 生素前留取适当的培养（推荐级别仍维持1C）
与此相似，建议联合使用β-内酰胺和大环内酯治疗合并感
染性休克的肺炎链球菌菌血症患者（2B）。
4b.对于严重全身性感染患者，建议经验性抗生素 联合治疗不超过3–5天。一旦获得性药敏结果 应尽快降阶梯使用最适宜的抗生素单药治疗
（2D→2B）
以下情况例外： 氨基糖甙单药治疗（一般应避免，尤其对于铜绿 假单胞菌感染） 感染性心内膜炎（需要长疗程抗生素联合治疗）
CritCareMed, 2001, 29(1): 112-116.
PCT细菌感染后快速上升
• 感染后 3-4 小时即可测得，且上升速度快 • 最高可达 1000 ng/ml • 半衰期短，约 24 小时，且不受肾功能影响 • 体内，体外性状稳定
细菌感染引起的PCT释放是高度特异的
病毒感染时释放的IFN- 抑制 PCT 的生成，即病 毒感染时 PCT 水平很低。
对于粒细胞缺乏的严重全身性感染患者（推荐级别由2D 提高到2B）以及难治性多重耐药菌（如不动杆菌和假单 胞菌）感染患者（2D→2B），建议联合应用经验性抗生 素治疗。
对于某些伴随呼吸功能衰竭和感染性休克的严重感染患者， 建议联合使用超广谱β-内酰胺和氨基糖甙或氟喹诺酮治疗 铜绿假单胞菌菌血症（2B）。
E. 感染灶控制
3.当重症感染患者需要进行感染控制时，应当使用 对生理影响最小的有效措施（如脓肿的经皮引流 而非外科引流）（未确定级别）。
4.当血管内装置是严重全身性感染或感染性休克的 可能来源时，应当在建立其他血管通路后立即拔
Biomarkers in respiratory infections for the detection of a clinically relevant bacterial infection
Expert Rev. Respir. Med. 6(2), (2012)
4a. 经验性治疗应当根据临床情况及当地感染模式， 覆盖最可能的致病微生物。
乳酸的生成
乳酸酸中毒
无氧酵解的结果，反映组织灌注的不足、休克的 严重程度，是反应生存率的可靠预测指标；
降低心肌收缩力、减少心输出量；
Porter JM, Ivatury RR: In search of the optimal end points of Resuscitation in trauma patients: a review. J Trauma 1998;44:908-914
Emanuel Rivers
EGDT – 降低病死率
Otero RM, Nguyen HB, Huang DT, et al;
Early Goal-Directed Therapy in Severe Sepsis and Septic Shock Revisited： Concepts, Controversies, and Contemporary Findings
感染性休克bundle(2012)
立即开始并于6小时内完成
低血压对初始液体复苏无反应者，应用缩血管 药维持MAP ≥ 65mmHg
在容量复苏后仍持续动脉低血压(感染性休克)和/、 或初始血乳酸>4mmol/L(36mg/dl)，达到 CVP≥8mmHg，ScvO2≥70%或Svo2 ≥ 65%
Clinical Setting Helps Clinical Setting Helps Interpretation of Lactate Interpretation of Lactate
或…混合…静脉血氧饱和度≥65%
EGDT – 输注液体量
Liters 16 14 12
Control EGT
* P<0.01
10
8
6Βιβλιοθήκη Baidu
*
5.0
4
3.5
10.6
8.6 *
13.4 13.4
2
早期充分？晚期保守？ 0 0-6 hours
6-72 hours
0-72 hours
E. Rivers et al, NEJM 2001
用抗感染药物（未确定级别）。
E. 感染灶控制
1.推荐尽快寻找、确诊或排除需要采取紧急感染控 制措施的感染灶（如坏死性软组织感染、腹膜炎、 胆管炎或肠坏死），如有可能应在确诊后12小时 内进行处理以控制感染灶（1C）。
2.如果确认胰腺周围坏死为可能的感染灶，建议最 好推迟采取确切的干预措施，直至存活与坏死组 织之间的分界清晰（2B）。
a. 维持中心静脉压(CVP) 8-12 mmHg b. 平均动脉压(MAP) ≥ 65 mmHg c. 尿量≥ 0.5 mL/kg/hr
d. Scvo2（上腔静脉≥70%或 Svo2 ≥ 65%
2、对于乳酸升高的患者，建议复苏治疗以乳酸恢复
正常为目标（2C）。
ScvO2 和SvO2
ScvO2 和SvO2有一定的相关性，临床可操作性强， 它们所代表的趋势是相同的。
。
3.患者有全身性感染表现但没有感染证据时， 如果降钙素原(PCT)或其他生物标志物水平 较低，建议临床医生停用经验性抗生素 （2C）。
PCT（降钙素原）
PCT是一种无激素活性的糖蛋白，也 是降钙素(CT)的前体，生理状态下主 要产生于甲状腺的神经内分泌C细胞， 由降钙素m-RNA翻译而来。
PCT由116个氨基酸组成，半衰期约25 一30小时。酶切后形成成熟的降钙素， 半衰期约10分钟。
性研究；
C—完成良好的观察性研究； D—病例总结或专家意见。
建 议 力 A 、 B 、 C 、 1（strong）、2（weak）两 级 建 议 ，
度
D、E
Strong(Grade1),Recommend, 表 示
选择是肯定的，多数患者应采用。
Weak(Grade2):Suggest, 表 示 选 择
5. 建议抗生素疗程通常为7–10天；
以下情况可能需要较长的抗生素疗程:
包括临床反应缓慢、感染灶无法引流、金黄色葡萄 球菌菌血症、某些真菌和病毒感染或免疫功能缺
陷（包括粒细胞缺乏）（1D→2C）。
6.对于病毒感染引起的严重全身性感染或感染性休 克患者，建议尽早开始使用抗病毒治疗（2C）。
7.对于非感染因素导致的严重炎症反应，推荐不使
2. 当怀疑侵袭性念珠菌感染时，建议进行1,3 β-D-葡聚糖 （2B）、甘露聚糖及甘露聚糖抗体检测（2C）。
3. 推荐立即进行影像学检查以确定可能的感染部位。一旦确 认可能的感染部位，应立即采取标本，同时应考虑到转 运及有创操作的风险（如决定转运患者行CT引导下细针 穿刺，应注意细致协调，加强监护）。床旁检查如超声 检查能够避免患者转运（未确定级别）。
ScvO2 高于SvO2 5~15%，范围60~80%。
降低的常见原因：包括心输出量的减少、血红蛋 白氧结合能力降低、贫血和组织氧耗的增加。
解读：1、EGDT仍为核心 2、新提出通过液体复苏降低乳酸水平，但级 别不高
EGDT Protocol
Rivers E, et al. NEJM 2001;345:1368-1377
不甚肯定，采用与否取决于各患
者状况和价值，
依据：证据的质量，某干预的益处-风险-费用权衡。
Sepsis复苏bundle(2012)
在3小时内启动和完成
测量血乳酸 应用抗生素前获得血培养标本 尽量提前广谱抗生素给药时间 低血压和/或乳酸>4 mmol/L时，输注晶体溶液
(或相当的胶体液)至少30ml/kg
2012 SSC修订
SCC指南2012修订版
--2012年2月6日，休斯顿，美国危重症年会
背景：
-- 26个国际组织，65名国际专家 --独立科研，更新文献2011年
证据评估/建议分级
2004指南 2008指南
2012年指南
证 据 质 Ⅰ 、 Ⅱ 、 Ⅲ 、A、B、C、D
量
Ⅳ、Ⅴ
A—RCT； B—降级RCT，加级的观察
EGDT – 降低病死率
One year mortality of patients treated with an emergency department based early goal directed therapy protocol for severe sepsis and septic shock: a before and after study
乳酸清除率
乳酸清除率(6h)与 sepsis的预后
2012版指南内容
初始复苏 & 感染相关建议（A-F） 循环支持 & 附加治疗（G-J） 其他支持治疗（K-W） 儿科相关（A-O）
初始复苏 & 感染相关建议（A-F）
A. 初始复苏
1、对于全身性感染诱发的组织低灌注患者（表现为 初始液体复苏治疗后仍持续低血压或血乳酸水平≥4 mmol/L），推荐采用定量复苏方案进行治疗（1C） 6小时复苏治疗目标（EGDT）包括：
D. 抗生素治疗
1. 推荐尽早开始静脉抗生素治疗，应当在确诊感染 性休克（1B）或不伴有休克的严重全身性感染 （1D→1C）后1小时内应用抗生素。
重锤猛击 降阶梯治疗 2a.推荐初始的经验性抗感染治疗应当包 括一种或多种药物，对所有可能致病 菌（细菌和[或]真菌或病毒）有效， 且在可疑的感染部位达到足够的药物 浓度（1B） 2b. 应当每日重新评估抗生素治疗方案， 以便实施降阶梯治疗，预防耐药性产 生，减少毒性，并降低费用 （1C→1B）。
重症脓毒症及脓毒症休克的 集束化治疗
解放军第309医院 重症医学科 张玉想
长春 2014.8.31
集束化治疗
Bundles
“捆、束、把 ” “一揽子”、
严重全身性感染和感染性休克治疗指南
A. 液体复苏
B. 病原学诊断
C. 抗生素治疗
D. 控制感染源
E. 血管活性药物
F. 激素
G.重组人类活化
2. 开始抗生素治疗前应至少留取2份血培养（包括需氧和厌 氧培养瓶），其中至少1份血培养经外周静脉留取，并从 每个血管通路装置留取1份血培养，除非该装置为近期 (< 48 hr)留置。
可以同时从不同部位留取血培养。只要不显著延误抗生素 治疗，应当在应用抗生素前留取其他部位的培养（如有 可能最好为定量培养）如尿液、脑脊液、伤口、呼吸道 分泌物或其他可疑感染源的体液（1C）
急诊科早期目标指向治疗程序治疗严重sepsis和感染 性休克患者的1年病死率：前后研究
Critical Care 2009, 13:R167
收集临床和结局资料，EGDT实施前1年和实施后2 年的连续的合格病例
纳入285个体，实施阶段前79例，后206例
EGDT – 降低病死率
主要终点为1年病死率：
蛋白C
H. 血制品应用 I. 机械通气 J. 镇静、镇痛、肌松 K. 血糖控制 L. 血液净化 M. 碳酸氢钠应用 N. DVT预防 O. 应激性溃疡预防
SSC指南(2012)
Update of The Surviving Sepsis Campaign Guideline
The 41st Critical Care Congress(Houston, 2012) ISICM(Lisbon, 2012)
严重sepsis和感染性休克的早期目标指向治疗： 概念、争论及目前的发现
Chest. 2006;130:1579-1595
EGDT – 降低病死率
14个中心，执行EGDT前后的病死率 总病例数 1298 平均病死率：
执行EGDT前 44.8±7.8% (55.0 ~29.3%) 执行EGDT后 24.5±5.5% (33.0 ~18.2%)
EGDT前39/79 (49%)， EGDT后77/206 (37%) (相差12%; P = 0.04).
对 EGDT的质疑
6小时内达到的目标
中心静脉压 8-12mmHg 平•相均液当动体于脉是压1否0≥.6过858m多~m1？6H.g32cmH2O !!! 尿 中•• 量心C混静≥V(0合正脉P.5静可常m(上脉靠L值·腔k血吗g静6氧-？1~·脉h饱1r)2-血和1 c氧m度H饱真2O和有)度意≥义7吗0%?
B.全身性感染的筛查及治疗改进
1.推荐对重症患者进行严重全身性感染的常规筛查， 以便早期鉴别全身性感染，并尽早开始早期治疗 （1C）。
２.应当实施针对严重全身性感染的治疗改进计划， 以改善患者预后（未确定）。
C. 诊断
1. 只要不明显延误(> 45 min)抗生素治疗，推荐在应用抗 生素前留取适当的培养（推荐级别仍维持1C）
与此相似，建议联合使用β-内酰胺和大环内酯治疗合并感
染性休克的肺炎链球菌菌血症患者（2B）。
4b.对于严重全身性感染患者，建议经验性抗生素 联合治疗不超过3–5天。一旦获得性药敏结果 应尽快降阶梯使用最适宜的抗生素单药治疗
（2D→2B）
以下情况例外： 氨基糖甙单药治疗（一般应避免，尤其对于铜绿 假单胞菌感染） 感染性心内膜炎（需要长疗程抗生素联合治疗）
CritCareMed, 2001, 29(1): 112-116.
PCT细菌感染后快速上升
• 感染后 3-4 小时即可测得，且上升速度快 • 最高可达 1000 ng/ml • 半衰期短，约 24 小时，且不受肾功能影响 • 体内，体外性状稳定
细菌感染引起的PCT释放是高度特异的
病毒感染时释放的IFN- 抑制 PCT 的生成，即病 毒感染时 PCT 水平很低。
对于粒细胞缺乏的严重全身性感染患者（推荐级别由2D 提高到2B）以及难治性多重耐药菌（如不动杆菌和假单 胞菌）感染患者（2D→2B），建议联合应用经验性抗生 素治疗。
对于某些伴随呼吸功能衰竭和感染性休克的严重感染患者， 建议联合使用超广谱β-内酰胺和氨基糖甙或氟喹诺酮治疗 铜绿假单胞菌菌血症（2B）。
E. 感染灶控制
3.当重症感染患者需要进行感染控制时，应当使用 对生理影响最小的有效措施（如脓肿的经皮引流 而非外科引流）（未确定级别）。
4.当血管内装置是严重全身性感染或感染性休克的 可能来源时，应当在建立其他血管通路后立即拔
Biomarkers in respiratory infections for the detection of a clinically relevant bacterial infection
Expert Rev. Respir. Med. 6(2), (2012)
4a. 经验性治疗应当根据临床情况及当地感染模式， 覆盖最可能的致病微生物。
乳酸的生成
乳酸酸中毒
无氧酵解的结果，反映组织灌注的不足、休克的 严重程度，是反应生存率的可靠预测指标；
降低心肌收缩力、减少心输出量；
Porter JM, Ivatury RR: In search of the optimal end points of Resuscitation in trauma patients: a review. J Trauma 1998;44:908-914
Emanuel Rivers
EGDT – 降低病死率
Otero RM, Nguyen HB, Huang DT, et al;
Early Goal-Directed Therapy in Severe Sepsis and Septic Shock Revisited： Concepts, Controversies, and Contemporary Findings
感染性休克bundle(2012)
立即开始并于6小时内完成
低血压对初始液体复苏无反应者，应用缩血管 药维持MAP ≥ 65mmHg
在容量复苏后仍持续动脉低血压(感染性休克)和/、 或初始血乳酸>4mmol/L(36mg/dl)，达到 CVP≥8mmHg，ScvO2≥70%或Svo2 ≥ 65%
Clinical Setting Helps Clinical Setting Helps Interpretation of Lactate Interpretation of Lactate
或…混合…静脉血氧饱和度≥65%
EGDT – 输注液体量
Liters 16 14 12
Control EGT
* P<0.01
10
8
6Βιβλιοθήκη Baidu
*
5.0
4
3.5
10.6
8.6 *
13.4 13.4
2
早期充分？晚期保守？ 0 0-6 hours
6-72 hours
0-72 hours
E. Rivers et al, NEJM 2001
用抗感染药物（未确定级别）。
E. 感染灶控制
1.推荐尽快寻找、确诊或排除需要采取紧急感染控 制措施的感染灶（如坏死性软组织感染、腹膜炎、 胆管炎或肠坏死），如有可能应在确诊后12小时 内进行处理以控制感染灶（1C）。
2.如果确认胰腺周围坏死为可能的感染灶，建议最 好推迟采取确切的干预措施，直至存活与坏死组 织之间的分界清晰（2B）。
a. 维持中心静脉压(CVP) 8-12 mmHg b. 平均动脉压(MAP) ≥ 65 mmHg c. 尿量≥ 0.5 mL/kg/hr
d. Scvo2（上腔静脉≥70%或 Svo2 ≥ 65%
2、对于乳酸升高的患者，建议复苏治疗以乳酸恢复
正常为目标（2C）。
ScvO2 和SvO2
ScvO2 和SvO2有一定的相关性，临床可操作性强， 它们所代表的趋势是相同的。
。
3.患者有全身性感染表现但没有感染证据时， 如果降钙素原(PCT)或其他生物标志物水平 较低，建议临床医生停用经验性抗生素 （2C）。
PCT（降钙素原）
PCT是一种无激素活性的糖蛋白，也 是降钙素(CT)的前体，生理状态下主 要产生于甲状腺的神经内分泌C细胞， 由降钙素m-RNA翻译而来。
PCT由116个氨基酸组成，半衰期约25 一30小时。酶切后形成成熟的降钙素， 半衰期约10分钟。
性研究；
C—完成良好的观察性研究； D—病例总结或专家意见。
建 议 力 A 、 B 、 C 、 1（strong）、2（weak）两 级 建 议 ，
度
D、E
Strong(Grade1),Recommend, 表 示
选择是肯定的，多数患者应采用。
Weak(Grade2):Suggest, 表 示 选 择
5. 建议抗生素疗程通常为7–10天；
以下情况可能需要较长的抗生素疗程:
包括临床反应缓慢、感染灶无法引流、金黄色葡萄 球菌菌血症、某些真菌和病毒感染或免疫功能缺
陷（包括粒细胞缺乏）（1D→2C）。
6.对于病毒感染引起的严重全身性感染或感染性休 克患者，建议尽早开始使用抗病毒治疗（2C）。
7.对于非感染因素导致的严重炎症反应，推荐不使
2. 当怀疑侵袭性念珠菌感染时，建议进行1,3 β-D-葡聚糖 （2B）、甘露聚糖及甘露聚糖抗体检测（2C）。
3. 推荐立即进行影像学检查以确定可能的感染部位。一旦确 认可能的感染部位，应立即采取标本，同时应考虑到转 运及有创操作的风险（如决定转运患者行CT引导下细针 穿刺，应注意细致协调，加强监护）。床旁检查如超声 检查能够避免患者转运（未确定级别）。
ScvO2 高于SvO2 5~15%，范围60~80%。
降低的常见原因：包括心输出量的减少、血红蛋 白氧结合能力降低、贫血和组织氧耗的增加。
解读：1、EGDT仍为核心 2、新提出通过液体复苏降低乳酸水平，但级 别不高
EGDT Protocol
Rivers E, et al. NEJM 2001;345:1368-1377
不甚肯定，采用与否取决于各患
者状况和价值，
依据：证据的质量，某干预的益处-风险-费用权衡。
Sepsis复苏bundle(2012)
在3小时内启动和完成
测量血乳酸 应用抗生素前获得血培养标本 尽量提前广谱抗生素给药时间 低血压和/或乳酸>4 mmol/L时，输注晶体溶液
(或相当的胶体液)至少30ml/kg
2012 SSC修订
SCC指南2012修订版
--2012年2月6日，休斯顿，美国危重症年会
背景：
-- 26个国际组织，65名国际专家 --独立科研，更新文献2011年
证据评估/建议分级
2004指南 2008指南
2012年指南
证 据 质 Ⅰ 、 Ⅱ 、 Ⅲ 、A、B、C、D
量
Ⅳ、Ⅴ
A—RCT； B—降级RCT，加级的观察