全科医学：以预防为先导的健康照顾-复旦精品课程

团队协作的工作方式，全科医生、护士、专科医师、公共卫生医师、 营养师等共同协作。
随访与监测。通过预约就诊、电话随访、网络互动等方式了解其计 划执行情况，监测相关指标，评价进展情况，及时处理可能出现的 问题，调整方案
个体教育法 个体谈话 个体指导
群体教育法 专题讲座 小组讨论
健康咨询 常用方法
文字教育法 报刊 书籍
第二级预防
临床前期预防或发病期预防 在疾病的临床前期做到早期发现、早期诊断、早期治疗，从 而使疾病能够得到早治愈而不致加重和发展。尤其针对慢性 非传染性疾病，其发病多是致病因素长期作用的结果，如能 早期发现，则可制止或延缓其向临床期发展
早期发现:筛检试验、定期健康检查、高危人群重点健康 项目检查、周期性健康检查、专科门诊、群众自我检查
帮助患者判断是否是糖尿病高危人群；监测血糖；合理饮食；适量运动；保持健康体重， BMI控制在24以下等
全科医生的预防医学观念
将个体预防与群体预防相结合。全科医生在为个体及其家庭提供 4 服务时，如果发现某问题在社区中广泛存在或某种疾病在社区中
有流行倾向，便不再停留于个体及其家庭的预防上，而是利用社 区内外的各种资源，大力开展社区预防。在社区诊断的基础上， 制订和实施社区预防服务计划，主动维护和促进社区的健康。
坚持预防为主的原则：加强行为和环境危险因素控制， 强化慢性病早期筛查和早期发现，推动由疾病治疗向健康 管理转变。加强医防协同，坚持中西医并重，为居民提供 公平可及、系统连续的预防、治疗、康复、健康促进等一 体化的慢性病防治服务。
传统的预防医学
是以人群为对象，研究环境因素对健康的影响和疾病在 人群中的分布规律，从而制定预防和控制疾病、增进健康、 延长寿命的对策和措施的一门综合性学科。其职能主要由卫 生防病部门负责，执行三大任务：
营造建立健康行为的环境。将行为改变融入日常生活中。
恰当运用医生的权威性。可以采用简单、具体的方式告诉他应该做 什么、不应该做什么，目标是什么、如何做、多长时间能取得效果 等。例如：胃食管反流病
获得资讯对象明确的承诺。什么时候开始实施运动计划、如何做、 什么时候达到什么目标。
体现人性化的咨询方案。面对面个体咨询、小组学习、播放录像、 提供阅读材料、网络互动、发送手机短信和参加社区健康教育活动。
5、健康咨询与健康教育优先的原则。有助于早期发现疾病线索，提高疾 病的早期诊断率。
6、医患双方共同决策的原则。使患者能主动维护自身的健康。提高患者 的自觉性，让患者自觉地承担健康责任。
7、效果与效益兼顾的原则。运用循证医学方法对临床预防服务效果与效 益、副作用（导致其他疾病的发生及经济影响、医源性损伤、时间消 耗和伦理道德上的问题等）和干预措施的特征（如操作的难易、费用、 安全性和可接受性等）进行评价，不断优化临床预防服务项目，提高 社会效益和经济效益。
全科医生的预防医学观念
将与个人及其家庭的每一次接触都看成是提供预防服务的良好时 1 机。全科医生不仅需要处理现患疾病，还应该对其健康状况与危
险因素进行全面、系统地评价，规划预防保健方案。注意患者及 其家庭成员疾病早期或亚健康问题并及时处理。
将预防服务落实在日常医疗服务中。服务计划应包括详细的顺延 2 性和规划性预防医学内容，并在日常工作中落实这些计划，形成
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将连续性、综合性和协调性健康照顾整合到个体化服务上。以人 为本、以家庭为单位、Байду номын сангаас预防为先导、提供防、治、保、康一体
化服务，特别是长期签约式健康照顾，预防和保健服务是其核心
内容，结合双向转诊，在整个生命周期的医疗、保健和康复中发
挥主导作用。
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将医学实践的目标直接指向提高社区全体居民的健康水平。在社 区层面开展健康教育和健康促进，从而改善人群的生命质量。
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全科医生在社区相对固 定人群中，不仅能同时 接触到健康的人、未就 诊的和就诊的患者，还 能接触到疾病发生、发 展的各个阶段。因此， 有条件同时提供三级预 防服务，使预防医学产 生理想的整体效应，节 省卫生资源。
全科医生在预防医学中的独特优势
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全科医生所接受的教育 和训练使他们最有能力 在社区中提供连续性、 综合性、协调性和个体 化的预防服务，同时采 用独特的以问题为导向 的医疗记录和照顾模式 ，为提供个体化和规划 性预防服务以及实现防 、治、保、康一体化健 康照顾打下良好基础。
内容 建立良好的医患关系、面向全体患者提供咨询、让患者了解行为 与健康之间的关系、医生和患者一起评估改变行为存在的障碍、 取得患者对改变行为的承诺、患者参与选择危险因素、通过随访 监测患者改变行为所取得的进展等。
健康咨询的原则和方法
根据咨询对象的健康观念和态度确定咨询的内容和方式。个性化 咨询内容和方式
电子化教育法 多媒体设备
形象化教育法 实物
示范表演
建立健康行为：
合理饮食 适当运动 戒烟限酒 疫苗接种 日常卫生 合理用药
常见慢性非传染性疾病的预防咨询内容
项目
预防咨询内容
成人肥胖 高血压 糖尿病
心血管疾病
合理饮食；适量运动；经常测量体重、腰围；预防妇女产后肥胖；老年人预防体重持续增 长等
合理饮食，特别是低盐饮食；坚持适量运动；戒烟限酒；减轻体重；定期监测血压；避免 情绪过于激动等
以预防为先导的健康照顾
复旦精品课程
“中国防治慢性病中长期规划（2017-2025年）”
（国务院办公厅印发通知，2017年2月）
以控制慢性病危险因素，建设健康支持性环境为重 点，以健康促进和健康管理为手段，提升全民健康素质， 降低高危人群发病风险，提高患者生存质量，减少可预防 的慢性病发病、死亡和残疾，实现由以治病为中心向以健 康为中心转变，促进全生命周期健康，提高居民健康期望 寿命，为推进健康中国建设奠定坚实基础。
对全科医生来讲，早期诊断是必须掌握的极其重要的临床预防手段， 它对及时控制疾病的发展，提高治疗效果，降低治疗费用，有效地、合理 地利用卫生资源都是非常重要的
临床预防医学服务的 主要内容与方法
一、健康咨询
是医生与咨询对象之间所进行的交流，通过开展有针对性的健康 教育，改变咨询对象的不良行为和生活方式，来降低疾病和损伤的危 险因素，阻止疾病的发生和发展。
充分告知干预措施的目的、预期效果以及产生效果的时间
从有限目标开始，制订具有可行性的实施方案。一旦获得成功的 体验后，就会提高其主观能动性，增强其改变不良行为的信心， 从而达到最终目标。如：减肥。
行动方案具体化，改善其依从性
形成新的健康行为。选择不良行为的替代方案，建立新的行为比 消除已有的行为容易。例如：先从适度增加身体运动水平开始， 之后才是改变现有的饮食习惯。
临床预防医学的一般原则
1、选择适宜技术降低人群发病率、伤残率及死亡率。 第一级预防：对行为及生活方式进行干预，强调有利于健康的生 活行为方式，控制不良行为，提高人群的健康素质。 第二级预防：早期发现患者，改善治疗效果，提高生活质量。
2、选择适合干预的危险因素。选择标准： 危险因素在人群中流行情况 危险因素对疾病影响的大小 综合考虑，一个相对弱的危险因素如果流行范围广，则比一个相 对强但流行范围小的危险因素更值得关注
公共卫生执法 预防医学措施（免疫接种、健康检查和特殊人群保健） 健康教育
现代预防医学
人们意识到影响健康的因素不仅仅是物质环境，也包 括社会因素。因此，提出了从社区层面上解决公共卫生问 题和提供基本医疗保健服务，以社区参与为基础、以多部 门间的通力合作为手段、以卫生适宜技术为切入点，采取 疾病控制和临床预防医学相结合的方法和策略，走群体预 防与个体预防相结合的技术路线，才能有效地提供连续性、 协调性、综合性的卫生服务。
及时治疗:心理治疗、合理用药和社区康复
第三级预防
临床预防或发病后期预防 对患者采取及时治疗措施，防止疾病恶化，预防并发症和 病残。对丧失劳动力或身患残疾者，通过家庭护理指导、 社会关爱、功能性康复、调整性康复和心理健康咨询等， 来促进其身心康复，提高生命质量并延长寿命
临床预防医学服务
临床预防医学是随着医学模式转变而形成的一门新学科， 是预防医学的重要组成部分，是通过在临床场所对疾病发 病和损伤危险因素的评价和预防干预来实施的，是对健康 者和无症状的“患者”采取的个体化预防措施，是在临床 环境下第一级预防和第二级预防的结合
全科医生是最合适的临床预防医学服务提供者
全科医生在社区内所遇到的大部分问题都属于早期的、常见的是心理性的， 全科医生可以及时解决 全科医生身处社区之中，对这些服务对象的基本状况及其背景，如家庭、 婚姻、子女、工作、经济状况等，对居民生理上或心理上的变化和可能由 此产生的健康问题比较了解 全科医生同病人（或健康人）之间没有心理上的障碍，也很少受时间上的 限制，往往可以把握好早期发现和早期诊断的时机 全科医生身负预防医学工作的重任，具有强烈的责任心、事业心和特有的 业务素质
3、选择适当的疾病开展临床预防工作。 选择标准： 将疾病的严重性和危害性作为优先考虑因素，对罕见病、早期 发现方法尚不成熟且发现后没有很好疗效的疾病一般不宜列入 优先考虑的范围。 将预防服务是否具有确切效果作为参考指标。
4、遵循个体化的原则。综合考虑患者的年龄、性别、行为生活方式 和存在危险因素，决定选用适宜的临床预防方法。不宜选择可能 造成服务对象承受过大精神压力和经济负担的方法。
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全科医生以人的健 康为中心，充分了 解居民的健康信念 模式，有利于帮助 个体和家庭改变不 良行为和生活方式
三级预防原则和策略
第一级预防
病因预防或发病前期预防 系采取各种措施以控制或消除致病因素对健康的危 害，是最积极的预防 社区卫生服务中的第一级预防必须个体预防和社区 预防并重。
第一级预防
个体预防
目的：降低疾病和损伤危险因素的作用以维护健康 服务对象：健康者和无症状的“患者” 服务内容：健康咨询、疾病筛检、预防接种和化学预防
开展临床预防服务的意义
贯彻执行国家卫生工作的方针政策，推动全民族健康促 进工作
对人群进行健康教育、疾病筛检和早期诊断，并给予及 时治疗和适时保健，可以显著改善患者的生命质量，有 效控制慢性病的发生和发展，降低发病率和死亡率
采取增进健康和自我保健措施 包括：
建立和培养良好的生活方式 保持良好的社会心理状态 合理营养与平衡膳食 创造良好的劳动条件和生活环境 进行适量体育运动
社区预防
采取特殊预防措施 包括：
健康教育 预防接种和计划免疫 妇女与儿童保健 高危人群的保护 环境保护与环境污染治理 执行国家职业卫生标准、 做好职业人群健康监护 执行生活环境卫生标准 和保护居民健康
沿生命周期的连续性健康照顾的鲜明特色。
全科医生的预防医学观念
将以预防为先导的病史记录和健康档案作为健康照顾的基本工具。 3 主要包括：
疾病预防计划：针对就诊患者及其现患疾病，制订相应的疾病 预防计划，每一次门诊病史记录均包括这个计划
周期性健康检查：根据服务对象的年龄、性别、职业、健康危险 因素等特征来设置健康检查项目和频率
有效改善生命质量。对患者进行健康教育、行为干预， 可有效延缓病程，减少并发症，提高临床疗效，改善患 者生命质量，延长寿命
强调和实施临床预防医学，可以提升临床医生预防意识， 通过采取早期预防措施，对阻止疾病的发生和发展有积 极意义，促进双向转诊，合理利用卫生资源。
社区卫生服务将临床和预防紧密结合，有助于改善医患 关系，有助于社区预防保健计划的实施，提高社区卫生 服务的质量和水平
家庭健康维护计划：根据服务对象家庭的基本情况、生活周期、 资源状况、功能状况等资料，在家庭访视时执行
社区干预计划：根据具体的预防服务项目来设计，例如社区人群 的免疫接种档案，列出社区中应该接受某种免疫接种的人员名单， 计划好时间、地点、参与人员、组织方法和操作程序，实施后再 检查接种率，列出漏种的人员名单，并进行补种。孕产妇、新生 儿和儿童等预防保健项目
全科医生在预防医学中的独特优势
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全科医生立足于社 区，提供首诊服务 ，不仅接触到病人 ，也能接触到健康 人，甚至未就诊者 ，提供预防服务的 机会较多
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在提供连续性服务的过 程中，有机会了解个人 、家庭和社会的背景信 息，结合健康维护计划 ，全面开展健康危险因 素评价，为实施个体化 健康干预提供依据。