保险理赔纠纷的成因及对策

行业经济

近些年来，随着市场经济的快速发展，保险服务领域不断拓展业务，已经被消费者广泛性接受，但随之而来产生的保险纠纷也日益增多。这就要求保险公司的理赔人员对保险理赔纠纷案件的特点进行分析，提出一些解决对策。

一、保险理赔纠纷的特点以及成因分析

保险理赔纠纷的特点：

1.案件数量增长快，标的额增大。

2.案件呈多样化、复杂化，社会影响大。

3.保险公司败诉率高，上诉率较高。

保险理赔纠纷的原因：

1.保险法立法较落后，配套的司法解释简单，法律理解和适用上存在较大的分歧。随着新型保险业务和新类型保险案件的不断出现，保险法的相关规定已明显滞后，加之最高人民法院相关司法解释未能出台，导致实践中诸多问题在认识和处理上都存在较大分歧，影响了司法统一。

2.司法人员法律理念存在差异，执法尺度不统一。第一，是司法人员自身素质的差异。审判人员在文化背景、知识素养、个人能力等方面存在的差异，主观上普遍存在“保险公司是强者，投保人和被保险人是弱者”的潜意识，因而在审理过程中，过分偏袒投保人、被保险人及受益人；第二，是由于司法人员对保险法研究不够，缺乏保险原理等基础知识积累，将保险实务与保险理论研究割裂开来，对于较复杂的保险纠纷案件，只停留在形式上的问题解决，不进行深层次的“理与法”的剖析。

3.保险代理人违规代理也是引发理赔纠纷的原因之一。保险代理人代投保人填写投保单内容甚至代签名的现象较为普遍，一旦出现诸如带病投保情形而保险公司拒付保险金时，投保人和被保险人往往以保险代理人未履行条款说明义务为由抗辩；保险代理人收费后不上交保险公司，或者未收费先开收据，都有可能酿成保险合同纠纷。保险会同中免责条款的特别适用原则，除了在保险单上提示投保人注意外，还应当对有关免责条款的概念、内容及法律后果等，以书面或者口头形式向投保人作出解释等。若代理人出现上述未尽代理义务的行为，一旦出险，理赔纠纷必然发生。

二、解决保险理赔纠纷的对策

(一)全面提高保险从业人员的依法经营意识。保险是投保人与保险人之间通过签订保险合同,从事保险业务活动的一种经济法律行为。在保险合同的签订及履行过程中,以及在某些特定环节的实现、有关责任或效力的认定等方面都涉及到许多法律问题。无论是从保证保险合同依法订立的目的出发,还是基于为保险合同的正确履行的需要考虑,都应当正确认识和处理好这些法律问题。所以说,保险人如果没有较强的法律意识和高超的运用法律的手段,是难以保证保险经营活动的健康发展的。因此,保险业务人员必须真正把保险的各种条款、业务活动纳入保险合同法的范畴,认识到每签一张保单,每做一笔赔案,都承担着对被保险人的法律责任。只有依法规范自己的经营行为,才能很好地维护国家和被保险人的利益,把自我管理与依法办事有机地联系在一起,从而最大限度地避免和减少纠纷的发生。

(二)依法完善和遵守承保、理赔管理制度。集中搞好承保签单和理赔质量管理,是实现保险公司经营目的的重要环节,也是从保险公司自身方面减少和避免保险理赔纠纷的关键和有效途径。

1.严格履行承保程序和相关手续。承保就时,签发保险单一定要遵循公平互利、协商一致、自愿订立的原则。保险人应当向投保人说明保险合同的条款内容,当投保险询问细则时,投保人应当如实告知。对投保人不如实告知和保险人阻碍投保人不如实告知,《保险法》都做了明确规定。因此,应遵照《保险法》理顺和完善签发保险单的程序和建立承保的内部手续制度。这些制度应包括如下内容:审查投保单制度、保前实地调查及风险评估制度、核保制度、承保审批制度、承保人资格制度等。

2.依法进行保险理赔。保险理赔是一种法律行为,保险必须履行保险合同义务。为此,一旦发生保险财产责任案件,在处理时必须遵照合同条款,依法办案。保险业务人员在具体操作中应及时查实投保人是否已经签订和履行了保险合同,是否按照合同约定的时间交纳保险费,是否在承担的保险责任期限之内。属于保险责任范围内的赔偿案件,在接到出险通知后,应当及时赴现场查勘定损,分清是事故还是人为,按事故性质依法办案。对重大理赔现场,应同高一级公司人员一起做好现场查勘记录,清点损毁物资、核查账目、验定损失程度和价值,按照保险合同约定承担保险责任,抓紧完备手续,迅速、合理赔付。对不属于保险责任的赔款请求,应依法向被保险人或者受益人发出拒赔通知书,同时应视情况向当事人做好解释,以免纠纷产生。为规范理赔行为,应切实建立和遵守各项制度,如:两人以上查勘现场制度、核损制度、集体研究赔案制度、赔案复核制度、赔案审批制度、赔案审计制度、专家或公证机构估损制度、赔案回访制度等。

3.完善重要空白单证管理制度。对保险单证特别是保险单、收据等重要的有价凭证,管理不当极易诱发道德风险,从而产生各种纠纷。因此,应当对重要空白单证要统一管理,完善各种入库、出库、领用、销号等手续。

参考文献

[1]杜生云。及时理赔是保险公司诚信建设的重要体现。保险研究2005（11）

保险理赔纠纷的成因及对策分析

丁卫江

（人保财险浙江省丽水市分公司323000）

摘要:当前我国保险理赔纠纷的现状不甚理想，理赔纠纷还有逐渐增多的趋势。本文就保险理赔纠纷的形成原因进行了简述，并提出了解决对策。

关键词:保险公司理赔纠纷成因对策

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