8浅析温病养阴法在卫气营血辨证中的运用

温病是由温邪引起的以发热为主症，具有热象偏重，易化燥伤阴等特点的一类急性外感热病的总称。

温病的各个阶段，除有明显的热象外，往往伴有口渴喜饮、咽干舌燥、小便短赤，大便秘结等津液耗伤之证。

根据临床病证或病因的挟湿与否，可把温病分成两类：温热病和湿热病。

温热病乃温热类病邪引起，因温热类病邪纯为阳邪，热变最速，极易消灼津液，故以起病急骤、热象明显、易伤津耗液、传变较快、易内陷生变等为特征，而对于湿热病，即使初起伤津不明显，后期也易化燥伤阴。

正如叶天士云“热邪不燥胃津，必耗肾液”，吴鞠通亦有言“温热阳邪也，阳盛则伤人之阴也。

”阴津包括津液和精血，生理情况下互为滋生，它们是构成和维持人体生命活动的基本物质之一，是人体赖以生存的重要物质基础，诚如《素问·六节藏象论篇》所云：“津液相成，神乃自生”。

阴液之耗损程度，常关系着疾病的转归和预后，即吴鞠通说“热病未有不伤阴者，其耗之未尽者胜，尽则阳无所流恋，必脱而死”。

所以，祛除温邪，保津养阴在温病的治疗中具有重要的意义。

正如古人所言“存得一分津液，便有一分生机”。

１阴伤的诊断依据运用卫气营血辨证理论来分析疾病发展变化的浅深层次，需要进一步明确不同阶段的病变部位及临床表现。

临床判断阴伤与否及其程度，可以根据患者特殊症状和体征加以辨别，例如：口渴与否及口渴程度变化、舌苔、脉象等。

卫分温邪侵及肺卫，易伤及肺阴，症见发热、微恶风寒、无汗或少汗、口微渴、舌边尖红、苔薄白、脉浮数。

卫分之邪不解进一步发展传入气分，临床多见热势壮盛、汗多、口大渴、舌红、苔黄、脉数等，此时病邪进入气分，邪正交争更加剧烈，津液耗伤进一步加剧，若不及时正确治疗，温邪可进一步由气分深入营血分，病情加重，形成正虚邪少的局面。

邪热盛于营分，灼伤营阴，可出现身热夜甚，口干不甚渴饮，心烦躁扰甚则谵语，或见斑疹隐隐，舌红绛苔薄或无苔，脉细数，此时阴伤不仅是津液大伤，同时还有不同程度的营血耗伤。

当营分热邪进一步发展，深入血分，则出现身灼热、躁扰不安，口干但欲漱水不欲咽，斑疹密布，有不同部位出血表现，舌深绛等。

若有干燥厚裂之苔则多属气营两燔或气血两燔。

２养阴法在卫气营血辨证中的具体运用在温病的发展过程中始终存在化燥伤阴的病理倾向，阴精的盛衰关系着疾病的转归。

祛除温邪，保津养阴为温病治疗的基本大法。

吴鞠通在《温病条辨·杂说·汗论》提出“本论始终以救阴精为主”。

在卫气营血各个阶段，其证侯特点有异，治疗方法有别，其具体的养阴法也不同。

且滋阴也并非单用滋腻、甘润之品，而是结合病变部位及依据脏腑之异，随证选方用药。

２．１邪在卫表，辛凉甘润，禁汗护阴温病初起，邪在气分，卫气郁阻，肺卫失宣。

其“口微渴”，是因温邪伤及肺中津液，不能上布于口而成，已初显伤津之兆。

治宜辛凉透泄为主，祛邪外出，又需防止病邪入里残害津液。

叶天士云：“温邪在肺，其合皮毛，用辛凉轻剂。

”吴鞠通言：“温病忌汗”。

故治疗以辛凉透邪，佐以甘润之法，即寓邪退而不伤阴液，保护津液之意，如银翅散中竹叶、芦根甘寒之品，甘可补胃气、和胃气；寒可清热降火。

二药合用，辛散而不过汗，凉解而不寒滞，既可补热邪已伤之津液，又能防温邪伤津之患，祛邪护津二者兼得。

即吴氏说“此方之妙，预护其虚，纯然清肃上焦，不犯中下，无开门揖盗之弊，有轻以去实之功。

”又如秋燥初袭于肺，取辛凉甘润，轻透肺卫之桑杏汤，方中沙参、梨皮养阴润燥，以使邪去而津不伤。

由此可见，温邪在卫表，治以辛凉透表，药取轻清上行达肺，使腠理通达，气机宣展，营卫调和，津液自能内守。

但值得注意的是，卫分证不得使用寒凉重剂，邪气在表，病位尚轻浅，大剂寒凉之品，必致寒凝郁遏，气机凝滞反使表邪不得宣泄。

２．２邪入气分，清气逐郁，泄热保津病情进一步入里，热炽阳明气分，正胜邪实，正气奋起抗邪，邪正剧争，热炽津伤。

病变复杂，可涉及肺、脾、胸膈、肝胆、肠腑等多个病变部位，故其具体养阴方法也因部位而不同。

２．２．１气分热盛，清热保阴气分热盛，更伤津液，最易形成邪盛正衰之候。

症见“汗多”乃因里热逼津外泄，里热津伤则“口大渴”，可见其津伤之势更甚，此时用辛凉重剂之白虎汤。

吴鞠通说：“阳盛则阴衰，泻阳则阴得安其位……泻阳之有余，即所以补阴之不足。

”即明确阐明了清热祛邪能护阴生津的道理。

白虎之功主在清邪治本，且清热而不伤津，如!!!!!!!!!"!"!!!!!!!!!"!"·研究生论坛·浅析温病养阴法在卫气营血辨证中的运用张敏，周语平，韩维斌甘肃中医学院，甘肃兰州７３００００摘要阴伤是温病发展过程中必然出现的病理结果，温邪伤人每易伤津耗液。

化燥伤津贯穿温病发展终始，它的出现直接影响了疾病的发展、转归、预后。

因此，保阴护津是温病治疗之关键，津液固存对温热病的治疗和预后有决定性作用。

温病的发展阶段不同，养阴的方法也不同。

本文对养阴法在卫气营血辨证中的运用规律进行浅要的分析，提出邪在卫表，辛凉甘润，禁汗护阴；邪入气分，清气逐郁；泄热保津；邪热入营，清营透热，滋阴生津；邪入血分，凉血散血，救阴增液。

关键词温病；养阴法；卫气营血辨证中图分类号：Ｒ２４１．８文献标识码：Ａ文章编号：１００４－６８５２（２００９）０２－００２６－０３２６吴鞠通曰“金飙退热，而又能保津液”。

若邪热亢盛，气阴欲脱，出现喘而大汗出，脉洪大而芤等症候时，则使用白虎加人参汤，白虎主退邪热，人参益气生津，以救化源之欲绝，如吴鞠通所言：“此时补阴药有鞭长莫及之虞，惟白虎退邪阳，人参固正阳，使阳能生阴，乃救源欲绝之妙法也。

”２．２．２邪入阳明，泻下存阴邪入阳明胃肠，与积滞糟粕相搏，转成阳明腑实证，因燥结不通，邪热无从排泄，更伤津液，且病虽在腑，却上可扰心，下可劫灼津液，煎熬肾水而见便秘、腹满硬痛、舌苔焦躁等，此类病证急宜泻下热结，以救阴津。

吴鞠通曰：“温邪久羁中焦，阳明阳土，未有不克少阴癸水者，或已下而阴伤，或未下而阴竭。

”此可谓遵温病“下不厌早”之说急下驱除邪热，以达《伤寒论》中“急下存阴”之意。

若病纯在里，热结液干之实证，则用苦寒直折的大承气汤，急下热结以保津液；若正虚不能运药，正气既虚，邪气复实，正虚兼气液两亏，用新加黄龙汤攻下燥结，补益气阴；偏于热结旁流，用调味承气汤微和之；若阴素虚，津液不足，无水舟停者，用增液承气汤增水行舟。

吴鞠通认为上述“妙在寓泻于补，以补药之体作泻药之用，既可攻实，又可防虚。

”２．２．３余热未清，滋养肺胃阳明气分证后期，高热虽除，但邪热未尽，温邪渐解，肺胃津液耗伤，症见低热，口舌干燥而渴，干咳少痰，纳差，舌红而干等。

用沙参麦冬饮、益胃汤，五汁饮、竹叶石膏汤等甘寒养胃之品，使胃津充足，上能滋养心肺，下可濡润肝肾，则邪不内陷。

如叶天士言“甘寒清气热中，必佐存阴，为法中之法”，另外，湿热类温病余邪未清，伤及气阴，则选用薛氏麦冬汤、清络饮等清泄余热、扶中益虚、生津止渴。

２．３邪热入营，清营透热，滋阴生津温热之邪侵入人体，深入阴分，耗伤人体阴液的轻浅阶段为“在营”，此时，不仅温热邪气深入营分，而且营阴已经受损，营热不透，则营阴更劫，即见身热夜甚、营热蒸腾，则口干反不甚渴饮，热伤营阴，热扰心神，伤及血络，甚则热陷心包，可见心烦甚则谵语，或见斑点隐隐。

治疗宜清营透热，滋阴生津。

方选清营汤，方中以甘寒之生地黄、玄参、麦冬配以咸寒之水牛角滋营阴，清营热，祛邪而不伤正，增阴而不留邪。

若兼热灼津液为痰，痰热互结，宜增液豁痰，增其液则痰能稀能化；兼有大肠燥屎，则增液行舟，釜底抽薪；兼有瘀热互结，瘀热因热灼津液，血液黏滞而生，则宜养阴增液，使津充则血不滞，不滞则瘀可通，是以增阴而收通瘀之功；若气营两燔，壮热烦躁，则用加减玉女煎清气凉营。

２．４邪入血分，凉血散血，救阴增液温病日久或失治、误治，病邪则深入血分，此为温热邪气深入阴分，损伤人体阴液的深重阶段。

主要表现为血液溢出脉外，或血热动风或阴血重耗，正如叶天士所说：“入血就恐耗血动血”。

因心主血脉，肝藏血，肾藏精，精血互生，温病血分热毒极盛，最易消耗心、肝、肾之阴。

若救不及时或救不得法，则多有亡阴、亡阳之危。

此时应“凉血散血，救阴增液”，治以咸寒甘润之法滋阴填精，潜阳熄风，用加减复脉汤，一甲、二甲、三甲复脉汤，此类方剂皆以咸寒增液之品填补真阴，既可去其本无之虚热，又可复其固有之阴液，为救阴重剂。

即吴鞠通言“热邪深入，或在少阴，或在厥阴，均宜复脉。

”另外，肝肾乙癸同源，同居下焦，肾水亏乏，不能涵养肝木，故温病后期多见虚风内动之候。

吴氏言“热邪久羁，吸烁真阴，神倦瘛疭，脉气虚弱，舌绛苔少，时时欲脱者，大定风珠主之”；再者“夜热早凉，热退无汗，热自阴来者，青蒿鳖甲汤主之。

”温热久羁，上助手少阴心火，下灼足少阴肾水，心烦不寐者，宜泻火救阴，黄连阿胶汤主之。

此方既能外泻壮火而内坚真阴，又能内护真阴而外捍亢阳，为攻补兼施之剂。

３体会顾护阴液固然是温病的重要治则，然而温病的发生发展是一个复杂的过程，而且贯穿着正邪相争，正盛可祛邪，正虚则病进，妄补又可恋邪，用药不当又可伤正，如何顾护阴液以扶养正气，关系到疾病的转归与预后。

所以在运用的同时又要多方面兼顾，方能处理好祛除温邪和保津养阴的关系，现笔者试陈述如下：３．１邪在卫表，忌辛温解表“汗”指解表法，“在卫汗之可也”，但温病系温邪为患，病虽在初期肺卫，但已有轻微津伤表现，只能辛凉透散，禁止辛温发汗。

邪在卫表，当以发汗透邪给邪以出路，使用强力发汗药物，不但不能逐邪，反易助热伤阴。

正如吴鞠通所云：“温病忌汗，汗之不惟不解，反生他患。

”又言“辛温药可助长在表之温邪，灼伤血脉，而发斑疹。

若汗出过多，既伤心阴，又伤心阳，肺卫之邪可顺势传人心包，扰乱神明，故神昏澹语，这是温病误汗最常见的变证。

３．２苦易化燥，慎用苦寒温病以温热性质的病邪为患，苦寒似为正治，苦虽能降火，但也能化燥，而温热为病，多见伤津化燥，故当慎用苦寒。

吴鞠通强调”温病燥热，欲解其燥，先滋其干，不可纯用苦寒也，服之反燥甚。

”滥用苦寒，则燥伤津液，反助热势，必致津枯液涸。

但其为慎用并非不用，故治疗时要掌握分寸，既要祛邪，又要护阴，可以苦寒与他法合用，如可与甘寒药为伍，以使祛邪不伤正，处处注意护津养阴。

另外，保存津液更不宜使用辛燥及温热劫津药物，这样同样可以伤及津液。

３．３补阴之法，慎用升散后世医家多称叶氏畏柴葛如虎狼，于阴伤之体，慎用升散。

热淫于内者，用甘温辛热以助其阳，不能解肌，反能涌越热势所出，致伤阳络，则吐脓血必也。

用药之法，虚则补之，实则泻之，若补其所胜，泻其所败，焉得不毙。

叶氏得其真义，阴伤之体，源泉将竭，阴宜内守，若一再升提耗散，反致竭阴之弊。

柯韵伯有补中益气汤独不利于肾之说，陆丽京［２］则言：“倘人之两尺虚微者，或是癸水消竭，或是命门火衰，若一再升提，则如大木将摇而拔其本也。