“反复双下肢水肿8年，加重2天入院”病例分享一则

“反复双下肢水肿8年，加重2天入院”病例分享一则

【病史资料】

患者，男性，60岁

身高173厘米，体重71公斤，BMI：23.7

体温36℃ 心率57次/分

【主诉】

反复双下肢水肿8年，加重2天。

【病史】

患者因反复双下肢水肿8年，加重2天入院。无糖尿病史；高血压病史3年；无饮酒、抽烟、药物接触史；有骨质疏松病史2年，服用罗盖全、钙尔奇D病情尚稳定；高血压性心脏病史3年；有陈旧性脑梗死病史、视神经脊髓炎疾病谱病史；无家族史。

【体格检查】

意识状态：清醒

语言功能：正常

感觉检查：正常

运动检查：正常

神经反射检查：正常

病理反射：无

【实验室检查】

血糖：5.3 mmol/L，

血脂：LDL 3.46 mmol/L，TC 5.6 mmol/L，TG 2.9 mmol/L，HDL 1.17 mmol/L

血压：138/81mmHg

心电图检查示：窦性心动过缓、左心室肥大、T波异常

【影像学检查】

颈椎MRI：颈椎生理曲度尚可，诸椎体边缘不同程度骨质增生变尖。C1~C2节段颈脊髓内见条片状等T1长T2信号，信号不均匀，边缘不清。C5~C6,、C6~C7椎间盘突出约3mm,硬膜囊轻度受压。

胸部CT：1、右肺多发纤维灶；2、冠状动脉左前降支管壁钙化、主动脉管壁钙化。

双侧下肢静脉彩色多普勒：双下肢静脉血流速度减低（以右侧为著），双下肢深静脉未见明显血栓声像。

【诊断流程】

1、反复双下肢水肿8年，加重2天。患者8年来反复出现双下肢水肿，尿蛋白(+~4+)，血肌酐曾达190mm0l/L，行肾活检示“膜性肾病”。反复应用激素及雷公藤、环磷酰胺、环保素等各种免疫抑制剂治疗，病情时轻时重。此次再发。

2、查体：138/81mmHg，神志清，言语清晰，双肺呼吸音清，心率57次/分，律整，双肾区无叩痛，双下肢轻度可凹陷性水肿，右侧著。

3、辅助检查：尿蛋白(2+)，肾功能：尿素15.2mmol/L、肌酐131.umol/L，血LDL 3.46mmol/L。

4、既往有高血压病、高血压性心脏病、高血压性眼底病变、高脂血症、陈旧性脑梗死、视神经脊髓炎疾病谱、骨质疏松病史。

【初步诊断】

膜性肾病、慢性肾脏病3期

高血压病3级（很高危）

高血压性心脏病

陈旧性脑梗死

高脂血症

视神经脊髓炎疾病谱

颈椎退行性变并椎间盘突出

骨质疏松

【治疗】

1、激素治疗：甲泼尼龙琥珀酸钠粉针(40mg/日，静脉输注）；

2、改善微循环：前列地尔注射液（10ug/日，静脉输注）；

3、促进肠道排毒降血肌酐（尿毒清5g口服，3次/日；10g口服，睡前），保肾治疗（百令胶囊2g口服3次/日；肾炎康复片2.4g口

服，3次/日），控制血压、减少尿蛋白（氨氯地平5mg口服，1次/日；缬沙坦胶囊80mg口服，1次/日），抗血小板聚集（阿司匹林肠溶片100mg口服，1次/日），抗动脉粥样硬化（辛伐他汀片20mg 口服，1次/日），扩张冠状动脉（单硝酸异山梨酯胶囊20mg口服，2次/日），治疗骨质疏松（碳酸钙D0.6g口服，2次/日；骨化三醇0.25ug口服，1次/日）。

4、使用活血化瘀药物：血塞通 400mg 静脉输注，1次/日；

【最终诊断】

膜性肾病、慢性肾脏病3期

高血压病3级（很高危）

高血压性心脏病

陈旧性脑梗死

高脂血症

视神经脊髓炎疾病谱

颈椎退行性变并椎间盘突出

骨质疏松

【预后】

好转。

【小结与思考】

患者中年男性，患者患有膜性肾病、视神经脊髓炎疾病谱等免疫相关疾病，以及高血压病3级及其靶器官病变：高血压性心脏病、陈旧性脑梗死、动脉粥样硬化，骨质疏松等多种病变，病情复杂。治疗要多病兼顾：既要应用激素治疗，又要积极控制血压、改善微循环、保护心脑肾等重要脏器功能。需密切观察激素副作用，及时调整激素用量，定期观察肾脏功能。