心源性卒中诊断与治疗

心脏彩超
预后及二级预防
• 浅昏迷，左下肢深静脉血栓 • 华法林2.5mg，qd抗凝，倍他乐克12.5mg，bid
控制心率
病例2
病史
• 男，75岁，因“突发右侧肢体无力伴言语不能2+小时”于2012年2 月22日22：15入院
心源性卒中的诊断与治疗
卒中的分类和病因
精品资料
• 你怎么称呼老师？
• 如果老师最后没有总结一节课的重点的难点，你 是否会认为老师的教学方法需要改进？
• 你所经历的课堂，是讲座式还是讨论式？
• 教师的教鞭
• “不怕太阳晒，也不怕那风雨狂，只怕先生骂我 笨，没有学问无颜见爹娘 ……”
• “太阳当空照，花儿对我笑，小鸟说早早早……”
心源性卒中：栓塞的心脏原因
主要危险来源
• 房颤 • 新近心肌梗死 • 既往心肌梗死（左心室室壁瘤） • 心肌病 • 心脏肿物
• 心脏内血栓 • 心脏内肿瘤 • 风湿性瓣膜病（二尖瓣狭窄） • 心内膜炎 • 机械瓣膜置换
次要和不肯定危险来源
• 二尖瓣脱垂 • 二尖瓣钙化 • 钙化性主动脉狭窄 • Atrial septal aneurysm • PFO • Giant Lambl’s excrescences
• 脑外科会诊目前患者有手术指征，与家属沟通后签字同意 转脑外科手术治疗
复查头颅CT（次日19：08）
右侧大脑半球大片低密度影，中线移位
外科手术治疗
• 2月12日2：10（发病后37小时），全麻下行右 侧大脑半球去骨瓣减压术+颅内压探头植入术
术后第4日头颅CT
下肢血管彩超
术后第6日出现左下肢肿胀
European Journal of Echocardiography (2010) 11, 461–476
ppt课件
11
心脏节律检查
心脏结构检查
• 急性期 • 溶栓，取栓，抗血小板
• 恢复期 • 抗凝 • 抗血小板 • 药物复律 • 射频消融
病例1
病史
• 女，49岁，因“左侧肢体活动障碍3+小时”于2月10日17：25入院
预防心源性卒中 的关键人群
房颤患者卒中风险增加5倍 房颤导致了全球约15~20%的卒中 房颤所致卒中致死率、致残率升高 亚太地区房颤患者数量庞大
房颤患者的数量预计还会上升
心源性卒中的临床和影像发现
1. 突然发作的卒中症状，尤其是无TIA病史、严重首次卒中的房颤患 者。
2. 年长严重卒中（NIHSSS≥10；年龄 ≥70岁)。 3. 既往不同动脉分布区栓塞
• 急诊行头颅CT：左侧苍白球见小片高密度影，较右侧钙化 苍白球密度稍高，性质：钙化？
急诊头颅CT（发病后2小时）
右侧大脑中动脉致密征
诊断
• 定位：右侧大脑中动脉分布区皮层及皮层下（右侧大脑 中动脉主干）
• 定性：缺血性脑血管病 • TOAST分型：心源性脑栓塞？不明原因性？ • 诊断：右侧额、颞、顶叶梗死
风湿性心脏病：二尖瓣狭窄置换术后 心脏长大，心房纤颤，心功3级
溶栓治疗
• NIHSS评分16分 • 在溶栓时间窗4.5小时内，有溶栓指征，无溶栓绝对禁忌症，
家属签字同意溶栓治疗 • 18:00（发病后4.5h）阿替普酶61mg，先推6mg，后静滴
55mg（体重68Kg） • 1小时后评估，NIHSS评分15分，溶栓效果欠佳
房颤相关卒中的病理机制：心源性血栓栓塞
影响大脑血供 血栓堵塞大脑血流
右颈内动脉 右颈总动脉
栓子
左颈总动脉
血栓（血凝块） 左心房）
房颤患者的卒中约90%为缺血性卒中
出血性卒中 8.48%
出血性卒中 11%
缺血性卒中 91.52%
缺血性卒中 89%
采用瑞典医院出院和死因登记数据库的数 据，对在1987年—2006年的321,276例
致死率高
致残率高
复发率高
致死率高 致残率高 复发率高
Stroke. 2010; 41: 2705-2713 Expert Rev Cardiovasc Ther. 2010; 8(10): 1405-1415 Lancet Neurol. 2012; 11: 1066-1081
房颤患者是关键人群
房颤患者是
性面舌瘫。左侧肢体肌力ห้องสมุดไป่ตู้级，右侧肌力5级，左侧肢 体浅感觉减退，左下肢腱反射活跃，左侧病理征阳性。
辅助检查
• 血小板229*10^9/L，凝血酶原时间 16.1秒，活化部分凝 血活酶时间22.8秒，INR 1.43
• 血葡萄糖 8.38mmol/L，尿素11.13mmol/L，肌酐 98.0umol/L，低密度脂蛋白1.25mmol/L
• 入院前3+小时(下午14:00)，患者家属发现患者躺在床上，左侧肢 体活动障碍，言语含糊不清，伴恶心呕吐
• 患者家属最后一次看见患者完全正常为下午13:30 • 既往史：3年前诊断为风湿性心脏病，半年前在外院行二尖瓣狭窄
换瓣术，是否服用华法林不详
体格检查
• P：108次/分，BP：176/114 mmHg，R：20次/分 • 内科查体：心界扩大，心律不齐，心音强弱不等 • 神清，言语稍含糊，双眼向左侧凝视麻痹，左侧中枢
复查头颅CT（当天21：48）
右侧大脑半球大片低密度影
修正诊断
• 定位：右侧颈内动脉 • 定性：缺血性脑血管病 • TOAST分型：心源性脑栓塞？不明原因性？ • 诊断：右侧额、颞、岛叶、顶叶梗死
风湿性心脏病：二尖瓣狭窄置换术后 心脏长大，心房纤颤，心功3级
转归
• 嗜睡，言语稍含糊，双眼向左侧凝视麻痹，左侧中枢性面 舌瘫。左侧肢体肌力1级，右侧肌力5级，左侧肢体浅感觉 减退，左下肢腱反射活跃，左侧巴氏征性
a. 空间多发 (前后循环同时梗死，双侧梗死) b. 时间多发（不同年龄的梗死灶）
4. 其他系统性血栓栓塞的征象（肾脏和脾脏的楔形梗死、肢端末梢 动脉栓塞)
5. 梗死血管分布主要是皮层；或者皮层下大灶豆纹动脉区梗死 6. 急诊第一次CT显示MCA高密度影（无同侧颈内动脉严重狭窄） 7. 闭塞大血管快速再通（反复神经超声评价）
首次房颤发作且无既往卒中史的患者进行 结局分析。
中国卒中管理的质量评定(ChinaQUEST) 研究，其中有房颤病史的卒中患者495例。
Int J Cardiol. 2013; 167(3): 733-738 Wei JW, et al. Stroke. 2010; 41(9): 1877-83
房颤相关缺血性卒中的特点