心源性卒中的诊断与治疗

心源性卒中二级预防
• 2011 随机对照研究 EAFT 证实在 TIA/小卒中患者中，抗凝比抗
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血小板药物能有效地减少复发和血管事件，其中 43% 的患者在 发病的 14 天内随机入组治疗。 2014 RAF 研究讨论了缺血性卒中合并房颤患者的抗凝启动时机， 结果显示，卒中后第 4～14 天启用抗凝治疗，对降低主要终点 事件的作用明显优于 4 天之前及 14 天之后治疗。 2015 AHA/ASA 及中国卒中二级预防指南一致推荐，多数卒中 /TIA 合并房颤患者，应在发病 14 天内启动 OACs。 2018 AHA/ASA 指南新推荐，对于大多数合并房颤的脑栓塞患者， 发病后 4～14 天启动抗凝治疗是合理的（Ⅱa，BNR）。 结论：心源性卒中后恰当的时机启动抗凝治疗对患者是获益的； 抗凝比抗血小板药物能有效地减少复发和血管事件；发病后 4～ 14 天启动抗凝治疗是合理的。
• 2014年我国的缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二
级预防指南： • “伴有心房颤动的缺血性脑卒中或TIA患者，应根 据缺血的严重程度和出血转化的风险，选择抗凝时 机。建议出现神经功能症状14 天内给予抗凝治疗 预防脑卒中复发，对于出血风险高的患者，应适当 延长抗凝时机(Ⅱ级推荐，B级证据)。
2016 ESC 房颤管理指南提示：心源性卒中患者，应在发病 4～ 14 天内启动 OACs，欧洲指南目前推荐 1-3-6-12 原则。
心源性卒中的诊断与治疗
神经四科 王伟
一.缺血性卒中的主要原因
1. 脑卒中是一个综合征； 2. 各种原因造成：如心脏原因、主动脉原因、
颈动脉原因、颅内动脉原因和小血管病等。
心脏病
二尖瓣狭窄 人工瓣膜置换术后 过去的4周内心梗 左心附壁血栓 左心室壁瘤 持续或阵发性房颤 病窦综合征 扩张性心肌病 射血分数<35% 心内膜炎 心腔内肿物 伴有血栓形成的PFO 在脑梗前有DVT或PE的 PFO等
了解临床特点之后，临床医生在诊断过程中还有一个辅助工具 （STAF评分）以鉴别患者是否是心源性卒中。
• STAF评分
得分
年龄（岁） >62 ≤62 基础NIHSS ≥8 <8 1 0 2 0
左房扩大 （超过35mm） 是 否 血管原因 是 否 总分 0 3 0~8 2 0
>5分，90%的可能是心 脏来源； <5分，那么90%的可能 是来自血管来源; 这样可以用简单的评分 来区分是不是心脏原因。 但是心脏的原因并不一 定都是房颤，也可能是 其他心脏原因，这需要 我们进一步评估。
心源性卒中何时启动抗凝最合适？
• 启动抗凝治疗的时机一直是有争议的。
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根据 2014 年美国 AHA/ASA 卒中和 TIA 二级预防指南， 多数卒中/TIA 合并房颤患者应在发病 14 天内启动抗凝治 疗，急性心源性卒中应尽早启动抗凝治疗。 但也有研究表明急性心源性卒中不宜过早启动抗凝： 2007 年 Stroke 杂志的研究显示，缺血性卒中合并房颤患 者在发病 48 小时内启动肝素抗凝治疗，颅内出血率显著 增高。 心源性栓塞 14 天内的复发率为 8% 左右，早期出血转化 发生率为 8.7%。 总之，卒中发生后早期是最容易出现复发的时间段，应当 尽早给予抗凝，但尽早治疗不是没有规则地进行早期抗凝， 应该在规则的基础上进行。
心源性卒中的治疗
急性缺血性卒中（AIS）最有效的药物治疗仍是超早期内（<4.5 h）给予重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）静脉溶栓，因其 可显著改善AIS预后，被国内外脑血管病指南一致推荐。
• 为进一步规范国内AIS静脉溶栓，提高溶栓率，使更多AIS患者通过溶
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栓而获益，中国卒中学会组织和发布了《急性缺血性卒中静脉溶栓中 国卒中学会科学声明》。此声明推荐： ➤ 发病3-4.5h的口服华法林患者，INR≤1.7静脉溶栓可能是安全的和 有益（IIb，B-R）。 ➤ 目前尚不推荐若血小板<100 000/mm3，INR>1.7，aPTT>40s或 PT>15s的患者使用静脉rt-PA（Ⅲ，C）。 ➤ 静脉rt-PA不适用于24 h内曾使用过低分子肝素的患者，不论预防 剂量或治疗剂量（Ⅲ，B）。 ➤ 静脉rt-PA不推荐用于正在服用直接凝血酶抑制剂或者直接Xa因子 抑制剂的患者，除非实验室指标如aPTT、INR、血小板计数、蛇静脉酶 凝结时间（ECT）、TT及直接Xa因子活性检测均正常或最后一剂服用时 间已超过48 h的患者（假设肾代谢功能正常）。
（二）筛查PFO
• 第一步看有无阵发性房颤， • 第二步看有无卵圆孔未闭（PFO）。 • 诊断卵圆孔未闭最经典的方式是做TCD发泡试验，按照泡的
多少可以区分轻重；也可以利用血管造影的方式和经食道 超声心动图（TEE）发现PFO。
（三）主动脉粥样硬化
• 主动脉能够引起栓塞的各个部位
大多数栓塞是来自于降主动 脉而不是主动脉弓，因为通 常在心脏舒张时，降主动脉 中的栓子血液会逆流至主动 脉弓，引起栓塞；最多的是 主动脉弓和降主动脉交界区， 占整个栓塞病人的一半以上。
根据急性缺血性脑卒中血管内治疗术后监护与管理中国专家共 识，颅内血管取栓术后的心源性栓塞患者可参照急性缺血性卒 中抗栓治疗策略：
1. 对于大多数合并心房颤动的急性缺血性卒中患者，
在发病后的 4～14d 内开始口服抗凝治疗是合理的。 推荐等级Ⅱa，证据水平 B-NR，修订自 2014 版二 级预防指南。 2. 心房颤动合并缺血性脑卒中/TIA 患者需根据美国国 立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分进行抗凝治疗 （1-3-6-12 原则）。 3. 对于有缺血性卒中合并心房颤动病史的患者，在口 服抗凝药物的基础上，添加抗血小板聚集药物以降 低缺血性心血管和脑血管事件风险的获益尚不明确。 推荐等级Ⅱb 证据水平 C-LD，改写自 2014 版二级 预防指南。
缺血性卒中是一个多病因综合征
三、标准卒中诊断流程
• （1）合适的脑影像（MRI或重复CT）； • （2）脑血管影像（MRA，CTA，CD+TCD或血管造影）；（3）
12导心电图和远程心电图； • （4）使用发泡剂的经胸超声心动图； • （5）实验室检查：血小板、凝血相、血脂和HgA1C。 • 在这五种情况都不能发现异常的情况下可以诊断为原因不 明的卒中或隐匿性卒中。
我们把这些心源性的原因分析出来是因为后面的用药是不一 样的，不同的PFO、不同的房颤以及是不是合并了其他情况， 其用药是不同的。有的需要抗血小板、有的需要抗凝，有时 还需要一些其他治疗。
原因不明的栓塞卒中（ESUE）
• 栓塞性卒中的原因：PFO、颈动脉斑块脱落、瓣膜上赘生物
脱落、主动脉斑块脱落 • 栓塞性卒中影像特点：皮层梗死/流域性梗死—栓塞（心源 性可能性大）；皮层下梗死—栓塞；多发皮层—栓塞（动 脉源性可能性大）；低灌注/栓子清除障碍梗死。
抗凝药物间的相互转换
• 新型抗凝药（NOAC）与华法林互换 1. 华法林换成 NOAC 时，在 INR 小于等于 2 时启动，
相对安全。NOAC ຫໍສະໝຸດ Baidu成华法林时，启动华法林需与 NOAC 重叠一段时间，直到 INR 大于等于 2。 2. 例如达比加群酯用药指导提到，应当根据患者的肌 酐清除率决定合适开始维生素 K 拮抗剂（VKA）治 疗： 3. 当 CrCL ≥ 50 ml/min 时，在达比加群酯停药前 3 天开始给予 VKA 治疗； 4. 当 30 ml/min ≤ CrCL<50 ml/min 时，在达比加群 酯停药前 2 天给予 VKA 治疗。
临床如何能看到主动脉有问题呢？
• 最简单的方法是利用TEE，可以直接看到一些血栓的脱落；
也可以用多排螺旋CT看到斑块及斑块钙化；更多的人还是 喜欢用磁共振的方式。主动脉斑块引起的脑梗死通常是经 典的、多发的、以皮层梗死为主，即栓塞性卒中。
六、隐匿性卒中诊断流程及思路
• 检查一个患者是不是心源性的，首先要从磁共振上看梗死
灶分布，看面积是不是很大；如果很大又靠近皮层，再看 是不是单一流域。如果是在一个血管流域的话，先做长程 心电，这个患者有可能是阵发性房颤。如果是多个血管流 域，除了看房颤之外，要看有没有肿瘤。如果是小的散在 的梗死，再看是多流域还是单一流域；如果是单一流域， 这时候先看是不是小的血管闭塞；如果是多个流域，先看 是不是肿瘤或者是其他的一些心源性的原因。
低分子肝素与华法林互换
1. 对于应用低分子肝素的患者, 如果需要改为华法林, 应
该先联合应用, 并监测 INR, 待 INR 达到目标范围（23）并持续 2 天以上时停用肝素或低分子肝素。 2. 反之, 如果原本应用华法林需改为肝素或低分子肝素, 应先停用华法林, 并监测 INR, 待 INR 降低＜2 后再应 用肝素或低分子肝素。
除了这个评分之外还有另一个评分，即LADS评分，两种评分内容实际上差不 太多，主要依据是左心房内径、年龄、诊断和既往吸烟年限，总分越高心源 性卒中的可能性越大。
用上述评分鉴别心源性卒中时，神经科临床医生应对 患者心脏做全面的评估，包括心脏节律评估（心电图 等）和心脏结构评估（经胸/食道超声心动图等）。
心源性卒中抗凝药物的选择
1. 对于非瓣膜性房颤患者，无论是阵发性还是持续性，为
了预防卒中复发，建议全部使用VKA治疗、阿派沙班、达 比加群。抗栓药物的选择应该基于危险因素、花费、耐 受性、患者意愿、药物间相互作用和其他临床特点，包 括肾功能、服用VKA时的INR值。 2. 不同新型口服抗凝药物推荐等级不同的分析：在该指南 中，利伐沙班的推荐等级为Ⅱa级，而阿派沙班和达比加 群的推荐等级为Ⅰ级。 3. 抗凝+抗血小板的双联及三联治疗显著增加颅内出血风险。
• 临床医生在遇到房颤患者出现卒中时，该如何选择
启动抗凝时间？临床医生应权衡早期抗凝可能给患 者带来的收益和风险，以目前指南的推荐为基础进 行处理。就拿重度卒中和大面积脑梗死来说，各国 指南基本上都建议延迟启动抗凝治疗。在临床上， 在使用抗凝药前，可根据头颅CT区分缺血性脑卒中 的严重程度及是否有出血转化的情况来选择时机。
四、隐匿性卒中的重要检查及流程
• 如果临床常规检查找不到原因，就需要做以下检查：
• （1）经食道超声心动检查：心源性、主动脉源性；
• （2）TCD（发泡试验）：PFO、肺血管畸形； • （3）主动脉影像：主动脉源性；
• （4）长程心电监测：阵发性房颤；
• （5）分子检查：凝血因子、单基因病、免疫异常。 • 对于隐匿性卒中，临床医生应该按以下过程优先检查： • （1）先做心电监测寻找阵发性房颤； • （2）筛查有无PFO； • （3）检查有无主动脉粥样硬化； • （4）年龄70岁以上要检查肿瘤相关的脑栓塞；
二、什么样的病人优先考虑心源性卒中？
• 2010年欧洲超声心动图指南提出了7条提示心源性卒中的临床和 • • • • • • •
影像发现： 1、突然发作的卒中症状，尤其是无TIA病史、严重首次卒中的房 颤患者； 2、年长严重卒中（NIHSS≥10；年龄≥70岁）； 3、既往不同动脉分布区栓塞：空间多发（前后循环同时梗死， 双侧梗死）；时间多发（不同年龄的梗死灶）； 4、其他系统性血栓栓塞的征象（肾脏和脾脏的楔形梗死、Osler splits、Blue toe-syndrome）； 5、梗死血管分布主要是皮层；或者皮层下大灶豆纹动脉区梗死； 6、MCA高密度影（无同侧颈内动脉严重狭窄）； 7、闭塞大血管快速再通（反复神经超声评价）。
• （5）最后进行单基因及免疫功能检查。
五、相关检查的最新进展
• (一）长程心电检查-长程心电监测技术的装置有Holter（一般时 • • • • •
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长为24小时）及植入式循环记录。(植入式心脏监测器) 什么样的患者需要做长程心电检查？若出现以下情况，患者应做 长程心电检查： ∷ 年长患者； ∷ 隐匿性卒中/TIA； ∷ 证实有血管病； ∷ 血管危险因素（高CHADS2或CHADS2-VASC评分）； ∷ 较严重的卒中； ∷ 心电图或Holter上频繁房早综合群（PACS）； ∷ TTE左房扩大；TTE上左房功能失常； ∷ 多血管流域或者单发皮层/皮层下DWI损害。