心源性卒中 PPT
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CRYSTAL AF试验对不明原因卒中患者进行了房颤监测 ，结果显示，Reveal XT心脏监测器优于24 h动态心电图 监测。
EMBRACE试验
本研究纳入572例年龄≥55岁且没有已知房颤的 不明原因缺血性卒中或TIA患者（6个月内发病 ）。将患者随机分配到ER910AF组和24h动态心 电图组。主要结局指标是90天内新检测到持续 时间≥30秒的房颤。次要结局指标包括90天时 持续时间≥2.5分钟的房颤和抗凝情况。
心源性卒中
在2014年第八届北京五洲国际心血管病会议上，国家神经系 统疾病临床医学研究中心、首都医科大学附属北京天坛医院王 拥军教授做了题为《心源性卒中：诊断和防治策略》的报告。
一、缺血性卒中的主要原因
脑卒中是一个综合征并由各种病因造成，如心脏原因、主 动脉原因、颈动脉原因、颅内动脉原因和小血管病等。过去经 典的分型把主动脉弓源性、主动脉源性和心源性都统称为心源 性。因为主动脉源性脑卒中与心源性卒中在临床上难以区分， 这可能是我们所讲的心源性与实际心源性不一样的地方。临床 的病因分布上讲，心源性卒中占整个卒中病人的20%；目前 在使用所有的诊断手段后仍有25%的患者原因不明，即隐匿 性卒中，实际上这一部分卒中病人中的大多数还是心源性卒中， 所以心源性卒中应该占所有卒中的1/3多。
除了这个评分之外还有另一个评分，即 LADS评分，两种评分内容实际上差不太多， 主要依据是左心房内径、年龄、诊断和既往
吸烟年限，总分越高心源性卒中的可能性越 大。
用上述评分鉴别心源性卒中时，神经科临床 医生应对患者心脏做全面的评估，包括心脏 节律评估（心电图等）和心脏结构评估（经 胸/食道超声心动图等）。
在这五种情况都不能发现异常的情况下可以诊断为原因不明的 卒中或隐匿性卒中。
四、隐匿性卒中的重要检查及流程 如果临床常规检查找不到原因，就需要做以下检查：
（1）经食道超声心动检查：心源性、主动脉源性； （2）TCD（发泡试验）：PFO、肺血管畸形； （3）主动脉影像：主动脉源性； （4）长程心电监测：阵发性房颤； （5）分子检查：凝血因子、单基因病、免疫异常。
splits、Blue toe-syndrome）； 5、梗死血管分布主要是皮层；或者皮层下大灶豆纹动脉区梗死； 6、MCA高密度影（无同侧颈内动脉严重狭窄）； 7、闭塞大血管快速再通（反复神经超声评价）。
大家有疑问的，可以询问和交流
可以互相讨论下，但要小源自文库点
以上是心源性卒中7个重要的临床和影像学特点。了解临
∷ 年长患者； ∷ 隐匿性卒中/TIA； ∷ 证实有血管病； ∷ 血管危险因素（高CHADS2或CHADS2-VASC评分）； ∷ 较严重的卒中； ∷ 心电图或Holter上频繁房早综合群（PACS）； ∷ TTE左房扩大；TTE上左房功能失常； ∷ 多血管流域或者单发皮层/皮层下DWI损害。 长程心电监测技术的装置有Holter（一般时长为24小时）及植入式
二、什么样的病人优先考虑心源性卒中？ 2010年欧洲超声心动图指南提出了7条提示心源性卒中的临 床和影像发现：
1、突然发作的卒中症状，尤其是无TIA病史、严重首次卒中的房 颤患者；
2、年长严重卒中（NIHSS≥10；年龄≥70岁）； 3、既往不同动脉分布区栓塞：空间多发（前后循环同时梗死，双
侧梗死）；时间多发（不同年龄的梗死灶）； 4、其他系统性血栓栓塞的征象（肾脏和脾脏的楔形梗死、Osler
对于隐匿性卒中，临床医生应该按以下过程优 先检查：
（1）先做心电监测寻找阵发性房颤；（2）筛 查有无PFO；
（3）检查有无主动脉粥样硬化； （4）年龄70岁以上要检查肿瘤相关的脑栓塞；
（5）最后进行单基因及免疫功能检查。
五、相关检查的最新进展 （一）长程心电检查
什么样的患者需要做长程心电检查？若出现以下情况，患者应做长程 心电检查：
循环记录（有3年的心电记录）。有人会疑问，这3年的心电记录可 以操作吗？在此介绍一项试验。
根据发表在《新英格兰医学杂志》的最新数据，在不明 原因卒中的房颤检测方面两种心电监测器优于24小时动 态心电图监测。
EMBRACE试验对新近发病的不明原因卒中或TIA患者 进行了房颤监测，结果显示，ER910AF心脏事件监测器 （30天事件触发循环记录器，穿戴在胸部）与24 h动态 心电图监测相比，提高了房颤检出率。
三、标准卒中诊断流程
缺血性卒中是一个多病因综合征，尽管我们 应用标准的临床检查，还有25%原因不明。
我们如何从病因不明的卒中患者里筛查到更多的心源性卒中患 者？原因不明或隐匿性卒中是指那些用标准的检查程序不能发 现病因的卒中。
标准卒中诊断流程： （1）合适的脑影像（MRI或重复CT）； （2）脑血管影像（MRA，CTA，TCD或血管造影）； （3）12导心电图和远程心电图； （4）使用发泡剂的经胸超声心动图； （5）实验室检查：血小板、凝血相、血脂和HgA1C。
心脏病能够引起脑栓塞和脑出血的因素都有 可能造成心源性卒中，包括二尖瓣狭窄、人 工瓣膜置换术后、过去的4周内心梗、左心 附壁血栓、左心室壁瘤、持续或阵发性房颤、
病窦综合征、扩张性心肌病、射血分数 <35%、心内膜炎、心腔内肿物、伴有血 栓形成的PFO以及在脑梗前有DVT或PE的 PFO等。今天我们主要是涉及房颤所致的 心源性卒中
床特点之后，临床医生在诊断过程中还有一个辅助工具 （STAF评分）以鉴别患者是否是心源性卒中。 STAF评分有四个评分项目： 年龄（>62岁：2分）、 基础NIHSS（≥8：1分）、 左房扩大（超过35mm：2分）、 血管原因（找不到血管狭窄：3分）， 总分为8分。 如果患者得分超过5分，90%的可能是心脏来源而不是血管 来源；如果低于5分，那么90%的可能是来自血管来源，这 样可以用简单的评分来区分是不是心脏原因。但是心脏的原 因并不一定都是房颤，也可能是其他心脏原因，这需要我们 进一步评估。
ER910AF组和24h动态心电图组主要指标分别为16.1%和 3.2%（绝对差值12.9%，95%CI, 8-17.6，检测需要患者数 ：8）。两组持续时间≥2.5分钟的房颤分别为9.9%和 2.5%（绝对差值7.4%，95%CI 3.4-11.3）。90天时两组开 处抗凝药物的比例分别为18.6%和11.1%（绝对差值7.5% ，95%CI 1.6-13.3）。
EMBRACE试验
本研究纳入572例年龄≥55岁且没有已知房颤的 不明原因缺血性卒中或TIA患者（6个月内发病 ）。将患者随机分配到ER910AF组和24h动态心 电图组。主要结局指标是90天内新检测到持续 时间≥30秒的房颤。次要结局指标包括90天时 持续时间≥2.5分钟的房颤和抗凝情况。
心源性卒中
在2014年第八届北京五洲国际心血管病会议上，国家神经系 统疾病临床医学研究中心、首都医科大学附属北京天坛医院王 拥军教授做了题为《心源性卒中：诊断和防治策略》的报告。
一、缺血性卒中的主要原因
脑卒中是一个综合征并由各种病因造成，如心脏原因、主 动脉原因、颈动脉原因、颅内动脉原因和小血管病等。过去经 典的分型把主动脉弓源性、主动脉源性和心源性都统称为心源 性。因为主动脉源性脑卒中与心源性卒中在临床上难以区分， 这可能是我们所讲的心源性与实际心源性不一样的地方。临床 的病因分布上讲，心源性卒中占整个卒中病人的20%；目前 在使用所有的诊断手段后仍有25%的患者原因不明，即隐匿 性卒中，实际上这一部分卒中病人中的大多数还是心源性卒中， 所以心源性卒中应该占所有卒中的1/3多。
除了这个评分之外还有另一个评分，即 LADS评分，两种评分内容实际上差不太多， 主要依据是左心房内径、年龄、诊断和既往
吸烟年限，总分越高心源性卒中的可能性越 大。
用上述评分鉴别心源性卒中时，神经科临床 医生应对患者心脏做全面的评估，包括心脏 节律评估（心电图等）和心脏结构评估（经 胸/食道超声心动图等）。
在这五种情况都不能发现异常的情况下可以诊断为原因不明的 卒中或隐匿性卒中。
四、隐匿性卒中的重要检查及流程 如果临床常规检查找不到原因，就需要做以下检查：
（1）经食道超声心动检查：心源性、主动脉源性； （2）TCD（发泡试验）：PFO、肺血管畸形； （3）主动脉影像：主动脉源性； （4）长程心电监测：阵发性房颤； （5）分子检查：凝血因子、单基因病、免疫异常。
splits、Blue toe-syndrome）； 5、梗死血管分布主要是皮层；或者皮层下大灶豆纹动脉区梗死； 6、MCA高密度影（无同侧颈内动脉严重狭窄）； 7、闭塞大血管快速再通（反复神经超声评价）。
大家有疑问的，可以询问和交流
可以互相讨论下，但要小源自文库点
以上是心源性卒中7个重要的临床和影像学特点。了解临
∷ 年长患者； ∷ 隐匿性卒中/TIA； ∷ 证实有血管病； ∷ 血管危险因素（高CHADS2或CHADS2-VASC评分）； ∷ 较严重的卒中； ∷ 心电图或Holter上频繁房早综合群（PACS）； ∷ TTE左房扩大；TTE上左房功能失常； ∷ 多血管流域或者单发皮层/皮层下DWI损害。 长程心电监测技术的装置有Holter（一般时长为24小时）及植入式
二、什么样的病人优先考虑心源性卒中？ 2010年欧洲超声心动图指南提出了7条提示心源性卒中的临 床和影像发现：
1、突然发作的卒中症状，尤其是无TIA病史、严重首次卒中的房 颤患者；
2、年长严重卒中（NIHSS≥10；年龄≥70岁）； 3、既往不同动脉分布区栓塞：空间多发（前后循环同时梗死，双
侧梗死）；时间多发（不同年龄的梗死灶）； 4、其他系统性血栓栓塞的征象（肾脏和脾脏的楔形梗死、Osler
对于隐匿性卒中，临床医生应该按以下过程优 先检查：
（1）先做心电监测寻找阵发性房颤；（2）筛 查有无PFO；
（3）检查有无主动脉粥样硬化； （4）年龄70岁以上要检查肿瘤相关的脑栓塞；
（5）最后进行单基因及免疫功能检查。
五、相关检查的最新进展 （一）长程心电检查
什么样的患者需要做长程心电检查？若出现以下情况，患者应做长程 心电检查：
循环记录（有3年的心电记录）。有人会疑问，这3年的心电记录可 以操作吗？在此介绍一项试验。
根据发表在《新英格兰医学杂志》的最新数据，在不明 原因卒中的房颤检测方面两种心电监测器优于24小时动 态心电图监测。
EMBRACE试验对新近发病的不明原因卒中或TIA患者 进行了房颤监测，结果显示，ER910AF心脏事件监测器 （30天事件触发循环记录器，穿戴在胸部）与24 h动态 心电图监测相比，提高了房颤检出率。
三、标准卒中诊断流程
缺血性卒中是一个多病因综合征，尽管我们 应用标准的临床检查，还有25%原因不明。
我们如何从病因不明的卒中患者里筛查到更多的心源性卒中患 者？原因不明或隐匿性卒中是指那些用标准的检查程序不能发 现病因的卒中。
标准卒中诊断流程： （1）合适的脑影像（MRI或重复CT）； （2）脑血管影像（MRA，CTA，TCD或血管造影）； （3）12导心电图和远程心电图； （4）使用发泡剂的经胸超声心动图； （5）实验室检查：血小板、凝血相、血脂和HgA1C。
心脏病能够引起脑栓塞和脑出血的因素都有 可能造成心源性卒中，包括二尖瓣狭窄、人 工瓣膜置换术后、过去的4周内心梗、左心 附壁血栓、左心室壁瘤、持续或阵发性房颤、
病窦综合征、扩张性心肌病、射血分数 <35%、心内膜炎、心腔内肿物、伴有血 栓形成的PFO以及在脑梗前有DVT或PE的 PFO等。今天我们主要是涉及房颤所致的 心源性卒中
床特点之后，临床医生在诊断过程中还有一个辅助工具 （STAF评分）以鉴别患者是否是心源性卒中。 STAF评分有四个评分项目： 年龄（>62岁：2分）、 基础NIHSS（≥8：1分）、 左房扩大（超过35mm：2分）、 血管原因（找不到血管狭窄：3分）， 总分为8分。 如果患者得分超过5分，90%的可能是心脏来源而不是血管 来源；如果低于5分，那么90%的可能是来自血管来源，这 样可以用简单的评分来区分是不是心脏原因。但是心脏的原 因并不一定都是房颤，也可能是其他心脏原因，这需要我们 进一步评估。
ER910AF组和24h动态心电图组主要指标分别为16.1%和 3.2%（绝对差值12.9%，95%CI, 8-17.6，检测需要患者数 ：8）。两组持续时间≥2.5分钟的房颤分别为9.9%和 2.5%（绝对差值7.4%，95%CI 3.4-11.3）。90天时两组开 处抗凝药物的比例分别为18.6%和11.1%（绝对差值7.5% ，95%CI 1.6-13.3）。