心源性卒中 PPT
脑卒中的分类和分型
脑卒中（Stroke）是一种严重的心血管事件，通常由脑部血供中断或丧失造成，可能会导致脑组织受损或死亡。
脑卒中的分类和分型主要基于其原因和病因，一般可以分为两大类：缺血性脑卒中和出血性脑卒中。
以下是脑卒中的主要分类和分型：缺血性脑卒中（Ischemic Stroke）：•缺血性脑卒中是脑部血液供应不足导致的脑组织缺氧和损害。
•缺血性脑卒中可以进一步分为两种主要类型：• a. 大动脉闭塞性脑卒中（Large Artery Occlusion Stroke）：由于大脑主要动脉或其分支的阻塞而引起的脑血供中断。
• b. 小动脉性脑卒中（Small Vessel Stroke）：通常由微小脑血管的堵塞或狭窄导致，也称为微小血管性脑卒中。
出血性脑卒中（Hemorrhagic Stroke）：•出血性脑卒中是由于脑部血管破裂而导致的出血，使血液进入脑组织。
•出血性脑卒中可以分为两种主要类型：• a. 脑出血（Intracerebral Hemorrhage）：出血发生在脑组织内部，通常由高血压或脑动脉瘤破裂引起。
• b. 蛛网膜下腔出血（Subarachnoid Hemorrhage）：出血发生在脑膜下腔，通常由脑动脉瘤破裂引起。
此外，脑卒中还可以根据病因和危险因素进一步分类，例如：•心源性脑卒中（Cardioembolic Stroke）：源于心脏问题，如心房颤动、心瓣膜疾病等，导致心脏中的血栓或栓子脱落并进入脑血管。
•大血管性脑卒中（Large Vessel Stroke）：与大脑主要动脉或颈动脉狭窄或阻塞有关。
•小血管性脑卒中（Small Vessel Stroke）：与小脑血管的损害或疾病有关，如脑微小血管病变。
•心源性脑卒中（Cryptogenic Stroke）：无法确定明确原因的脑卒中。
•转状脑卒中（Transient Ischemic Attack，TIA）：短暂的脑卒中症状，通常持续不到24小时，也称为“小卒中”。
中国心源性卒中防治指南概要(2019)
梗死合并左心室射血分数 <40% 者的心室血栓发生率可达 27%
中华心律失常学杂志, 2019,23(6) : 463-484
急性心肌梗死相关卒中的治疗
• Ⅱa 类推荐： • 对于急性心肌梗死合并无症状心室血栓者推荐加用华法林抗凝
中国心源性卒中防治指南概要(2019)
心源性卒中概念
心源性卒中(Cardiogenic Stroke)：心源性缺血性卒中，特 指心脏本身栓子脱落、或经过心脏的栓子导致的脑栓塞。
心源性栓塞造成的卒中占缺血性卒中的 14%~30%，且病 情更严重，死亡率、致残率及复发率均较高
中华心律失常学杂志, 2019,23(6) : 463-484
• Ⅲ类推荐：NOACs 不推荐使用
中华心律失常学杂志, 2019,23(6) : 463-484
感染性 / 非感染性心内膜炎相关卒中
• 高达 20%-40% 的IE患者会发生栓塞事件，中枢神经系统栓塞常见 • 栓塞的高危因素包括：赘生物大小、二尖瓣受累以及金黄色葡萄球菌感染
治疗建议：
a、感染性心内膜炎赘生物直径 >10 mm 且活动度较大者，特别是累及二 尖瓣前叶者，应考虑尽早手术 b、已发生卒中，经影像学检查证实无颅内出血且患者无严重神经系统症状 （如昏迷）者，应考虑手术 • c、抗凝治疗不能降低感染性心内膜炎患者的栓塞风险，同时还会导致颅内 出血风险增加
中华心律失常学杂志, 2019,23(6) : 463-484
卵圆孔未闭及房间隔缺损相关卒中
• 房间隔缺损、卵圆孔未闭仍与缺血性卒中显著相关 性尚不完全确立
心源性卒中的诊断及预防ppt课件
Amarenco P, Bogousslavsky J, Caplan LR, et al. New approach to stroke subtyping: The A-S-C-O (Phenotypic) classification of stroke. Cerebrovasc
（二）心源性卒中的诊断
Amarenco P, Bogousslavsky J, Caplan LR, et al. New approach to stroke subtyping: The A-S-C-O (Phenotypic) classification of stroke. Cerebrovasc
（一）心源性卒中的病因
• 血液学／基因学检查指标，协助确定缺血性卒中/TIA的病因， 包括各种CE的病因。
徐安定, 等. 心源性脑梗死的诊断策略,中国神经与精神疾病杂志,2011,37(1):2-5
（二）心源性卒中的诊断
欧洲指南推荐，以下之一情况者，应考虑心源性卒中可能
年长严重卒中（NIHSS≥10；年龄≥70岁)。 既往不同动脉分布区栓塞
心源性栓塞的诊断 梗死面积往往比较大 或累及前后循环 多发梗死
病人有房颤
病史 心电图 Holter
超声心动—不一定还有附壁血栓
MCA主干闭塞 AF 心源性栓塞
心脏粘液瘤
心脏粘液瘤
2021/4/12
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2021/4/12
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缺血性卒中 （诊治三重奏）
高血压、高血脂
①
控制危险因素：降压、他汀
心源性卒中及相关概念
心源性卒中(Cardiogenic Stroke)：心源性缺血性卒中，特指 心脏本身栓子脱落、或经过心脏的栓子
青年卒中病例分享
病例分享
既往史
体健，否认高血压、 糖尿病、心脏病，否 认肝炎、结核等传染 病病史，否认食物及 药物过敏史，否认手 术及输血史，预防接 种史不详。
个人史
吸烟15年，约40 支/天，偶有饮酒， 酒量半斤左右，咽 炎多年，
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辅助检查
❖ 超敏C反应蛋白>5.0mg/l ❖ C反应蛋白24.6mg/l ❖ 白蛋白35.4g/l ❖ 尿酸545umol/l ❖ 低密度脂蛋白胆固醇4.37mmol/l ❖ 凝血四项、血常规、离子、输血四项、同乡半胱氨酸、抗核抗体、免疫蛋白与补体、
RBC及异常C， ❖ 腰穿压力:220mmH20, ❖ 给予甘露醇降低颅内压治疗
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❖ 3月15日 ❖ 患者右侧远端可握拳，右侧下肢远端肌力差辅助
检查:抗环瓜氨酸肽抗体测定490(U/ml)，补体 C3148.80(mg/al)，补体C452.60( mg/ ❖ dl)，其余化验未见异常。
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双侧椎动脉夹层
左侧椎动脉出现假腔-椎动脉夹层形成
3、血管炎
（1） 原发性血管炎，只累及中枢神经系统，包括 结节性动脉炎、过敏性肉芽肿、TAKAYASU综 合征、Wegner肉芽肿、淋巴细胞性动脉炎、过 敏性动脉炎。
❖ （2） 继发性血管炎，为系统性或全身疾病引起 所引起，包括自身免疫病合并血管炎（系统性红斑 性狼疮、风湿性关节炎、硬皮病、皮肌炎、重叠性 胶原病和干燥综合征） 以及感染（感染性血管炎 ，包括梅毒性血管炎、细菌性血管炎、真菌性血管 炎和病毒性血管炎。 ）、药物和肿瘤相关的过敏 性血管炎。
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❖ 马某，男性，40岁 ❖主诉：右侧肢体活动受限半个月 3月8日 ❖ 现病史：因右侧肢体活动受限半个月住院，入院
一例青年患者卒中的诊治及体会课件
峰，主要表现为右侧肢体偏瘫和失语等神经功能 局灶性缺损症状和体征，持续不能缓解，并伴有 嗜睡等全脑症状，发病2小时行头颅CT检查未见 高密度出血影，故急性脑梗死往体健，无高血压、糖尿
病、脂蛋白代谢紊乱，吸烟等动脉粥样硬化危险 因素，大动脉粥样硬化性病变支持点不多，有待 行头颅MRA、CTA或DSA等检查明确；患者无 风心病、先心病、冠心病、心房纤颤、亚急性细 菌性心内膜炎等病史，心源性卒中支持点不多， 待行动态心电图、心脏彩超等进一步检查；患者 起病急骤，症状很快达高峰，考虑为原因不明的 栓塞性卒中，发病机制多考虑动脉-动脉源栓塞 或心源性栓塞，栓子来源暂不明确。
一例青年患者卒中的 诊治及体会
患者资料
主诉：患者女性，42岁，以“突发言语不能伴
右侧肢体活动无力2小时”之代诉于2016年6月8日8:30 分入院。
现病史：2小时前患者起床活动时突然出现言语不
能，表现为理解障碍，不能应答，伴有右侧肢体活动无力， 站立行走困难，继之意识恍惚，跌倒在地，无呕吐及肢体 抽搐，急来我院。
4.其他治疗：
给予羟乙基淀粉氯化钠保证脑灌注，依 达拉奉、丁苯酞清除自由基，胞二磷胆碱 营养脑细胞，血栓通改善循环等治疗。
治疗效果
患者共住院14日，出院时神志清，不全 性混合性失语，右侧轻度中枢性面舌瘫， 四肢肌力5级，NIHSS评分4分，复查头颅 MRI示左侧外囊、尾状核脑梗死。
经胸心脏彩超检查----颈部血管彩超检查
TCD发泡试验---经食管心脏彩超检查
2016-10-25在宝鸡市中医院行卵圆孔封堵 术。
近期随访，患者未再发作缺血性卒中或 TIA,现神志清，不全性运动性失语，四肢 肌力正常，活动自如。
心源性卒中
亦有作者经颈二维B超探查56例缺血性脑卒中患者AAA的阳性率 为58.9％，可以清楚地显示AAA斑块的形态学特征。
三、心源性栓子的来源
高度危险的栓子来源
机械心脏瓣膜 二尖瓣狭窄伴Af Af 病窦综合征 4w内MI 左心房或左心耳血栓 左心室血栓 扩张型心肌病 左心室区段性运动功能不良 左心房黏液瘤 感染性心内膜炎
很可能
2.
1.
可能
2.
二、A-A栓塞的排除
检查方法: 二维超声 TCD TEE CTA MRA DSA
颅内外大动脉 粥样硬化
主动脉弓粥 样硬化
心源性卒中
经食道超声(TEE)和经颈二维B超检测AAA
有作者利用经食道超声(TEE)检查了89例急性脑梗死患者，同时
对所有的患者进行了颈动脉超声、TCD、头部CT检查,部分患者
瓣膜疾病引起的Af患者，其脑卒中的危险增加17倍。
根据发作的时间模式不同，Af通常被分为：
阵发性 Af：7天之内房颤发作自行中止 持续性 Af：需要药物或电复律来恢复正常心律 永久性Af：通过治疗或电复律都不能终止心律失常，房颤 持续发作.
临床操作建议
全部病人入院后都应该做ECG检查 有条件可行Holter检查，没有条件或不能短时间内进行 Holter者，可数天内多次检查ECG（平均3次），亦有助于 发现阵发性房颤 对可疑栓塞性或隐源性卒中，可延长监测时间，进一步增 加阵发性房颤的检出率
中度危险的栓子来源
二尖瓣脱垂 二尖瓣环状钙化 二尖瓣狭窄不伴AF 心房间隔缺损 PFO 心房扑动 生物心脏瓣膜 非细菌性血栓性心内膜炎 充血性心力衰竭 左心室区段性运动功能减退4w之后，6m内MI
心源性卒中防治指南
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（2） NOACs 原则上不可用于严重肾功能不良的患者。
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4.2.3起始用药和剂量选择
• （1） 所有患者在开始服用NOACs 之前，都应 进行栓塞风险 CHA2DS2-VASc 评 分和出血风险因素评估。
• （2） 根据患者的具体情况确定是否使用NOACs及其种类。要按照CFDA批准 的适应证使用。应给患 者建立服药卡片，以利抗凝管理。
hypertension；年龄≥75 岁（2分），Age ≥75 years（doubled）；糖尿病， diabetes mellitus，卒中史（2分），stroke（doubled）； 血管性疾病， vascular，disease；年龄 65~74 岁，Age65~74 years；性别（女性），sex category（female） ］是临床上最常用的非瓣膜性房颤患者卒中风险的评分系 统。
CYP2C9 和 VKORC1的基因多态性。 • ②华法林的先天 性抵抗。
• ③凝血因子的基因突变。
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• （2） 环境因素的影响：药物、饮食、各种疾病状 态均可改变华法林的药代 动力学。
• 明显增强华法林抗凝作用的药物：胺碘酮是华法林R型和 S 型两种异构体代谢 清除的强抑制剂，胺碘酮与华法林同时应用的机会较多，应引起注意。
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• 华法林抑制环氧化维生素K 还原为维生素K，并抑制维生素K还原为还原型维 生素 K，使凝血因子前体部分羧基化或脱羧基化受到 影响而发挥抗凝作用。
• 此外华法林还可因抑制抗凝蛋白 S 和 C 的羧化作用而具有促凝血作用。
病例演讲比赛PPT课件
病变起自颅内的Willis 环，并逐渐累及到远端和穿支动脉，
也可逆行性逐渐累及颅外颈动脉，最终造成颈动脉从起始 段开始闭塞。 • 临床主要表现为脑梗死及脑出血，部分患者以短暂性脑缺 血发作、癫痫、蛛网膜下腔出血及单纯性头痛症状起病。
烟雾病的诊断标准
1 1
3分
病史资料
• 血压：146/94mmHg，颈部未闻血管杂音；心率66次/分， 律齐。双侧桡动脉、足背动脉搏动对称； • 意识清楚，言语欠清晰流利 ，颅神经未见明显异常。四肢
肌张力正常，肌力5级。左面部及躯体痛温觉减退，四肢关
节音叉振动觉对称存在，双侧肱二、三头肌腱反射左右对 称，双侧巴氏征、查多克征阴性。 • NIHSS：2分
危险因素筛查
• 血常规、血凝四项、尿常规、大便常规未见异常。 • 血糖：4.1mmol/L • 血生化示：甘油三脂2.18mmol/L，脂蛋白α 393mg/L； • 血沉：8mm/h；
• 抗“O”，类风湿因子、C反应蛋白未见异常；
危险因素筛查
• 血压监测：入院基础血压波动在130-150/70-80mmHg之间。
2
溶栓治疗者，阿 司匹林等抗血小 板药物应在溶栓 24 h后开始使用 (1级推荐，B级证 据)
3
对不能耐受阿司 匹林者，可考虑 选用氯吡格雷等 抗血小板治疗 (Ⅲ级推荐，C级 证据)
治 疗
• 入院当日即给予肠溶阿司匹林200mg抗血小板聚集、阿托 伐他汀钙片20mg稳定斑块治疗，并予静滴改善循环、营
DWI
颅脑MRI报告：右颞叶、额叶及顶叶皮层下新鲜腔隙性脑梗塞。左侧颞叶脑软化灶。
颅脑MRA（发病第2天）
颅脑MRA报告：双侧大脑前动脉、双侧大脑中动脉主干及双侧大脑后动脉显影非常细淡，部分区域似断续不连； 左侧大脑中动脉分支较对侧稀少；双侧颈内动脉及双侧椎基底动脉血管显影较细。
心源性脑卒中
老年心源性脑卒中的诊治（防治）在脑卒中患者中，大约有20%的缺血性卒中患者为心源性，其中，房颤与脑卒中的关系最为引人注目。
然而，在临床实际工作中，心源性脑卒中的诊断率仅仅有大约5%，可见，心源性脑卒中的诊断率还远远低于实际的发病率，其原因主要是对心源性脑卒中缺乏足够的认识与重视，缺乏脑卒中诊治过程中的多学科协作。
心源性脑卒中心源性脑卒中是心脑血栓子通过循环导致脑动脉栓塞引起相应脑功能障碍的临床综合征，占缺血性卒中的20%左右，可以说是心脏病的重要并发症，与房颤、急性心梗、心内血栓、瓣膜式心脏病及人工心脏瓣膜有关。
搜集国内外一些有关缺血性脑卒中的资料按TOAST 分型进行分析统计发现，心源性脑卒中诊断构成比美国达到27%，美国黑人、阿根廷等也达到20%以上，而我们中国，尤其是大陆内地的资料显示约12%左右，可见国内心源性脑卒中的诊断是有待提高的。
对于心源性栓子的来源，一半是来源于非瓣膜性的房颤，其次是急性心梗、心室血栓、风湿性心脏病、人工心脏瓣膜等。
2008年我国发布的一项涵盖13个省份14个民族的调查结果显示，近3万人群中房颤的患病率有0.77%，意味着我国房颤患病人数高达800万。
分析发现房颤的发病随年龄增长而增加，其中男性发病率高于女性。
对于房颤亚型构成比，65%是非瓣膜性房颤，其次是孤立性房颤和瓣膜性房颤。
房颤是卒中的重要危险因素，房颤导致卒中发病的危险程度是非房颤患者的5倍，没有经过治疗的房颤首次发生卒中的风险为5%。
心源性脑卒中的复发风险很高，既往有过卒中病史者年复发率为11.6%，且AF患者的卒中复发率高于非AF患者。
卒中后第1年内，AF患者的卒中复发率为6.9%，而非房颤者只有4.7%，P值具有统计学意义，而且这个差别是从2个月开始就出现，随着时间的推迟区别逐渐拉大。
临床中我们经常用CHADS2评分来评估房颤患者的卒中风险，考虑到充血性心力衰竭，高血压，年龄≥75岁，糖尿病，既往卒中或TIA，积分≥2分时认为卒中风险较高。
《心源性卒中诊断中国专家共识(2020)》主要内容
《心源性卒中诊断中国专家共识(2020)》主要内容心源性栓塞性卒中(CES)是指来自心脏和主动脉弓的心源性栓子通过循环导致脑动脉栓塞引起相应脑功能障碍的临床综合征。
与其他病因所致的缺血性卒中相比,CES的病情程度相对更重、预后更差、复发率更高。
一、CES的流行病学CES占全部缺血性卒中的20%～30% ,在一些国家和地区,随着高血压、血脂异常和糖尿病等危险因素的知晓率、治疗率和控制率的不断提高,脑卒中的整体发病率呈下降趋势,但CES的相对比例逐渐升高。
二、CES病因分类与发病机制(一)心房颤动心房颤动是一种常见的心律失常,心房颤动患病率在55岁以下人群中为0.1% ,而80岁及以上人群中则高达10.0%。
现认为左心耳血栓是心房颤动所致栓塞的主要来源,血栓易附于梳状肌,一旦发生脱落,栓子随着血流达靶器官则引起栓塞。
(二)心力衰竭心力衰竭引起卒中的发生可能涉及多个机制,包括高凝状态、室壁运动减弱及心律失常(如心房颤动),促进心腔(尤其是左心室)内栓子形成,当血栓脱落时阻塞脑血管则引起脑缺血而发病;另一方面, LVEF减少亦可造成低心输出相关的脑低灌注和脑血流自身调节能力的下降,进一步加剧脑缺血。
(三)急性冠脉综合征其致病机制主要是在AMI发生后,室壁的节段性运动异常、室壁瘤及伴发的各类心律失常(如心房颤动)造成了左心室内附壁血栓的早期形成(2～11d),一旦左心室血栓脱落,造成脑血管的阻塞,则引起相应支配区域的脑缺血而发病。
(四)卵圆孔未闭卵圆孔未闭在人群中的发生率约为20%～25%。
卵圆孔未闭主要通过反常栓塞机制致病。
来自下肢深静脉或盆腔静脉的血栓、手术或外伤后形成的脂肪栓子、潜水病或减压病所致的空气栓子等,经过未闭的卵圆孔进入动脉循环而引发脑血管栓塞事件。
(五)主动脉弓粥样硬化究其致病机制系由主动脉弓粥样硬化所含成分中血栓性栓子和(或)胆固醇晶体栓子自动脉粥样硬化斑块上脱落后,顺流至远端阻塞下游动脉(如颈动脉及其分支),继而造成靶器官的急性缺血引起一系列临床症状,如脑卒中和(或)TIA、肾脏梗死及其他靶器官梗死。
心源性卒中的诊疗进展
心源性卒中的诊疗进展心源性卒中（CES）是缺血性卒中的重要组成部分，占所有缺血性卒中的近30%。
因其存在多种病因，且同一患者可能多病因共存，发病机制及临床情况十分复杂，国内外对CES 诊断和治疗尚无统一标准。
因此，了解CES 诊疗的研究进展，加强对CES 的认识，进一步探索不同病因CES 最佳防治策略，将有助于提高CES 的诊疗水平，为患者带来更多的临床获益。
心源性卒中是指来自心脏和主动脉弓的栓子通过循环导致脑动脉栓塞引起相应脑功能障碍的临床综合征［1］，是心源性栓塞性卒中（cardioembolic stroke，CES）的简称。
随着诊断技术及对疾病认识程度的不断提升，加之推测隐源性卒中的栓子主要来源于心脏，因此CES 的比例占所有缺血性卒中的近30%［2］。
CES 涉及近10 种心脏疾病，发病机制十分复杂，甚至存在多种病因共存的现象。
相较于其他缺血性卒中分型，CES 还具有病情程度相对更重、预后更差、复发率更高的特点。
因此，需要加强对CES 的认识，寻找最佳治疗方式。
一心源性卒中病因分类与发病机制在临床试验和临床实践中应用最为广泛的卒中分型是比较类肝素药物治疗急性缺血性卒中试验（TOAST）分型，分为大动脉粥样硬化型、心源性栓塞型、小动脉闭塞型、其他病因型和不明原因型。
随着人口老龄化，不同病因共存的情况越来越多，A-S-C-O 分型［3］便充分考虑了临床症状、影像、病因和发病机制等多种因素，分级罗列了肯定病因和潜在病因，为临床筛查提供了方向，也构成了基本达成共识的10 种CES 病因。
其中，可能导致CES 的病因分别是心房颤动（房颤）、心力衰竭（心衰）、急性冠脉综合征、卵圆孔未闭、主动脉弓粥样硬化、风湿性心脏病、人工心脏瓣膜、感染性心内膜炎、扩张型心肌病和心脏黏液瘤［4］。
目前认为其致卒中的机制主要为：①血流缓慢致心腔内血栓形成脱落；②异常的瓣膜表面附着物脱落；③体循环静脉系统的血栓经异常心房间通道进入动脉系统而造成栓塞（“矛盾栓塞”）。
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二、什么样的病人优先考虑心源性卒中？ 2010年欧洲超声心动图指南提出了7条提示心源性卒中的临 床和影像发现：
1、突然发作的卒中症状，尤其是无TIA病史、严重首次卒中的房 颤患者；
2、年长严重卒中（NIHSS≥10；年龄≥70岁）； 3、既往不同动脉分布区栓塞：空间多发（前后循环同时梗死，双
侧梗死）；时间多发（不同年龄的梗死灶）； 4、其他系统性血栓栓塞的征象（肾脏和脾脏的楔形梗死、Osler
除了这个评分之外还有另一个评分，即 LADS评分，两种评分内容实际上差不太多， 主要依据是左心房内径、年龄、诊断和既往
吸烟年限，总分越高心源性卒中的可能性越 大。
用上述评分鉴别心源性卒中时，神经科临床 医生应对患者心脏做全面的评估，包括心脏 节律评估（心电图等）和心脏结构评估（经 胸/食道超声心动图等）。
心源性卒中
在2014年第八届北京五洲国际心血管病会议上，国家神经系 统疾病临床医学研究中心、首都医科大学附属北京天坛医院王 拥军教授做了题为《心源性卒中：诊断和防治策略》的报告。
一、缺血性卒中的主要原因
脑卒中是一个综合征并由各种病因造成，如心脏原因、主 动脉原因、颈动脉原因、颅内动脉原因和小血管病等。过去经 典的分型把主动脉弓源性、主动脉源性和心源性都统称为心源 性。因为主动脉源性脑卒中与心源性卒中在临床上难以区分， 这可能是我们所讲的心源性与实际心源性不一样的地方。临床 的病因分布上讲，心源性卒中占整个卒中病人的20%；目前 在使用所有的诊断手段后仍有25%的患者原因不明，即隐匿 性卒中，实际上这一部分卒中病人中的大多数还是心源性卒中， 所以心源性卒中应该占所有卒中的1/3多。
三、标准卒中诊断流程
缺血性卒中是一个多病因综合征，尽管我们 应用标准的临床检查，还有25%原因不明。
我们如何从病因不明的卒中患者里筛查到更多的心源性卒中患 者？原因不明或隐匿性卒中是指那些用标准的检查程序不能发 现病因的卒中。
标准卒中诊断流程： （1）合适的脑影像（MRI或重复CT）； （2）脑血管影像（MRA，CTA，TCD或血管造影）； （3）12导心电图和远程心电图； （4）使用发泡剂的经胸超声心动图； （5）实验室检查：血小板、凝血相、血脂和HgA1C。
ER910AF组和24h动态心电图组主要指标分别为16.1%和 3.2%（绝对差值12.9%，95%CI, 8-17.6，检测需要患者数 ：8）。两组持续时间≥2.5分钟的房颤分别为9.9%和 2.5%（绝对差值7.4%，95%CI 3.4-11.3）。90天时两组开 处抗凝药物的比例分别为18.6%和11.1%（绝对差值7.5% ，95%CI 1.6-13.3）。
在这五种情况都不能发现异常的情况下可以诊断为原因不明的 卒中或隐匿性卒中。
四、隐匿性卒中的重要检查及流程 如果临床常规检查找不到原因，就需要做以下检查：
（1）经食道超声心动检查：心源性、主动脉源性； （2）TCD（发泡试验）：PFO、肺血管畸形； （3）主动脉影像：主动脉源性； （4）长程心电监测：阵发性房颤； （5）分子检查：凝血因子、单基因病、免疫异常。
心脏病能够引起脑栓塞和脑出血的因素都有 可能造成心源性卒中，包括二尖瓣狭窄、人 工瓣膜置换术后、过去的4周内心梗、左心 附壁血栓、左心室壁瘤、持续或阵发性房颤、
病窦综合征、扩张性心肌病、射血分数 <35%、心内膜炎、心腔内肿物、伴有血 栓形成的PFO以及在脑梗前有DVT或PE的 PFO等。今天我们主要是涉及房颤所致的 心源性卒中
∷ 年长患者； ∷ 隐匿性卒中/TIA； ∷ 证实有血管病； ∷ 血管危险因素（高CHADS2或CHADS2-VASC评分）； ∷ 较严重的卒中； ∷ 心电图或Holter上频繁房早综合群（PACS）； ∷ TTE左房扩大；TTE上左房功能失常； ∷ 多血管流域或者单发皮层/皮层下DWI损害。 长程心电监测技术的装置有Holter（一般时长为24小时）及植入式
对于隐匿性卒中，临床医生应该按以下过程优 先检查：
（1）先做心电监测寻找阵发性房颤；（2）筛 查有无PFO；
（3）检查有无主动脉粥样硬化； （4）年龄70岁以上要检查肿瘤相关的脑栓塞；
（5）最后进行单基因及免疫功能检查。
五、相关检查的最新进展 （一）长程心电检查
什么样的患者需要做长程心电检查？若出现以下情况，患者应做长程 心电检查：
CRYSTAL AF试验对不明原因卒中患者进行了房颤监测 ，结果显示，Reveal XT心脏监测器优于24 h动态心电图 监测。
EMBRACE试验
本研究纳入572例年龄≥55岁且没有已知房颤的 不明原因缺血性卒中或TIA患者（6个月内发病 ）。将患者随机分配到ER910AF组和24h动态心 电图组。主要结局指标是90天内新检测到持续 时间≥30秒的房颤。次要结局指标包括90天时 持续时间≥2.5分钟的房颤和抗凝情况。
循环记录（有3年的心电记录）。有人会疑问，这3年的心电记录可 以操作吗？在此介绍一项试验。
根据发表在《新英格兰医学杂志》的最新数据，在不明 原因卒中的房颤检测方面两种心电监测器优于24小时动 态心电图监测。
EMBRACE试验对新近发病的不明原因卒中或TIA患者 进行了房颤监测，结果显示，ER910AF心脏事件监测器 （30天事件触发循环记录器，穿戴在胸部）与24 h动态 心电图监测相比，提高了房颤检出率。
splits、Blue toe-syndrome）； 5、梗死血管分布主要是皮层；或者皮层下大灶豆纹动脉区梗死； 6、MCA高密度影（无同侧颈内动脉严重狭窄）； 7、闭塞大血管快速再通（反复神经超声评价）。
大家有疑问的，可以询问和交流
可以互相讨论下，但要小声点
以上是心源性卒中7个重要的临床和影像学特点。了解临
床特点之后，临床医生在诊断过程中还有一个辅助工具 （STAF评分）以鉴别患者是否是心源性卒中。 STAF评分有四个评分项目： 年龄（>62岁：2分）、 基础NIHSS（≥8：1分）、 左房扩大（超过35mm：2分）、 血管原因（找不到血管狭窄：3分）， 总分为8分。 如果患者得分超过5分，90%的可能是心脏来源而不是血管 来源；如果低于5分，那么90%的可能是来自血管来源，这 样可以用简单的评分来区分是不是心脏原因。但是心脏的原 因并不一定都是房颤，也可能是其他心脏原因，这需要我们 进一步评估。