L2椎体爆裂性骨折

入院记录
工作单位：检验员 家庭地址：浦东和庆怀庆中路 57弄7号 入院日期： 2006-07-24
病史采集日期：2006-07-24
病史记录日期：2006-07-24 病情陈述者：患者本人
主诉：摔伤致腰部疼痛、活动受限 8小时余 现病史：患者于今日凌晨 0时左右从三楼跳下，足部及臀部着地，行走数十米后 感腰背
部剧烈疼痛，即俯卧在地，活动受限，双下肢感觉及运动良好。

当时无昏迷， 无恶心、呕吐
等。

后由家人送至当地医院拍 X 光片及CT 诊断为L2椎体压缩性骨折,
为进一步行手术治疗故来我院。

患者患病以来无畏寒、发热，精神可，睡眠、食欲欠 佳，
大、小便未解。

过去史:96年因饮酒急性胃出血史，否认“肝炎”
“结核”等传染病史，否认心脏
病、糖尿病及先天性疾病等病史。

个人史：出生成长于原籍，未到疫区，无血吸虫病疫水接触史，无特殊不良嗜好， 已
婚，配偶及子女体健，父亲喉癌病史 3年，母亲身体健康。

家族史：否认有家族遗传性疾病。

体格检查
体温：37.7 C ，脉搏：88次/分，呼吸：18次/分，血压：120/80mmHg
发育正常，营养良好，神志清楚，查体合作。

全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未触 及
肿大。

头部毛发分布均匀、黑色。

双侧眼球活动自如，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵 敏。

耳廓无畸形，外耳道未见异常分泌物，听力正常。

鼻腔通畅，鼻中隔无偏曲。

口唇无 紫绀，
伸舌居中，双侧扁桃体未见肿大及脓性分泌物。

气管居中，甲状腺未及肿大及结节。

胸廓对
称无畸形，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干、湿罗音。

心尖搏动位于右 第五肋间
锁骨中线内侧，心脏相对浊音界处于正常范围内，心率 88次/分，律齐，各瓣膜 听诊区未闻及病理性杂音。

腹软，全腹无压痛及反跳痛。

肝、脾肋下未及，肝脾肾区无压 痛
及叩击痛，未触及腹部异常包块。

移动性浊音阴性，肠鸣音正常。

脊柱、四肢及神经系 统检
姓名：金屹 性
别：男 年龄：
32岁 婚否：已婚 籍贯：上海宝山 民族：汉族
查见专科情况。

专科检查：右前臂掌侧，右小腿皮肤擦伤；颈、胸椎无明显畸形，生理曲度存
在，活动无明显受限；L2棘突及其棘间压痛明显，腰椎活动范围明显受限。

四肢肌力、感觉、运动正常。

双上肢生理反射存在，病理反射未引出；鞍区无麻木，腹壁反射正常。

肛门反射、提睾反射正常。

双侧跟膝腱反射亢进，双踝阵挛（+），髌阵挛（-），Bab in ski '征（-），右侧直腿抬高试验50度（+），左侧70度（+-）。

辅助检查：（外院2006-07-24 ）腰椎X线检查：L2椎体压缩性骨折，压缩2/3 ；CT 检查：L2椎体压缩骨折，左侧椎板骨折，压缩骨块向后移位，相应骨性椎管明显狭窄，左侧较重，未见明显病理性骨质破坏改变。

最后诊断：（2006-02-24）初步诊断：
L2椎体爆裂性骨折L2椎体爆裂性骨折
吴建新
病程记录
2006-07-24 11 : 50 （首次）
患者金屹，男,32岁，因摔伤致腰部疼痛、活动受限8小时余”入院，患者病情有如下特点：
1、青年男性，病程较短，有明显外伤史。

2、患者于今日凌晨0时左右从三楼跳下，足部及臀部着地，行走数十米后感腰背部剧烈
疼痛，即俯卧在地，活动受限，双下肢感觉及运动良好。

当时无昏迷，无恶心、呕吐等。

后由家人送至当地医院拍X光片及CT诊断为L2椎体压缩性骨折，为进一步行手术治疗故来我院。

患者患病以来无畏寒、发热，精神可，睡眠、食欲欠佳，大、小便未解。

3、专科检查：右前臂掌侧，右小腿皮肤擦伤；颈、胸椎无明显畸形，生理曲度
存在，活动无明显受限；L2棘突及其棘间压痛明显，腰椎活动范围明显受限。

四肢肌
力、感觉、运动正常。

双上肢生理反射存在，病理反射未引出；鞍区无麻木，腹壁反
射正常。

肛门反射、提睾反射正常。

双侧跟膝腱反射亢进，双踝阵挛（+）,髌阵挛（-），Babinski '征（-），右侧直腿抬高试验50度（+），左侧70度（+-）。

4、辅助检查：（外院2006-07-24 ）腰椎X线检查：L2椎体压缩性骨折，压缩2/3 ；CT检查：L2椎体压缩骨折，左侧椎板骨折，压缩骨块向后移位，相应骨性椎管明显狭窄，左侧较重，未见明显病理性骨质破坏改变。

初步诊断：L2椎体爆裂性骨折
鉴别诊断：病史、体征及辅助检查较明确，但仍需同病理性骨折鉴别，患者病程较短，有明显外伤史，无感觉分离，无明显肌肉萎缩，无夜间疼痛史，无间歇性跛行，结合腰椎X线片及CT检查可基本排除上述疾病。

治疗计划：1）做好入院各项检查，并向上级医师汇报病情；2）术前准备，择期行腰椎后路复位内固定；3）因患者入院后小便困难行留置导尿处理，虽体检未发现明显神经功能受损体征，但下肢反射亢进及小便困难仍考虑脊髓震荡和硬膜囊压迫可能。

故进一步行MRI检查，明确受损情况。

吴建新
2006-07-25 8 : 30 主治医师查房记录
患者入院第1天，一般情况可，今日张伟主治医师查房，临床查体后意见如下：依据患者摔伤致腰部疼痛、活动受限8小时余”主诉及专科检查：右前臂掌侧，右小腿
皮肤擦伤；颈、胸椎无明显畸形，生理曲度存在，活动无明显受限；L2棘突及其棘间压痛明显，腰椎活动范围明显受限。

四肢肌力、感觉、运动正常。

双上肢生理反射存
在，病理反射未引出；鞍区无麻木，腹壁反射正常。

肛门反射、提睾反射正常。

双侧跟膝腱反射亢进，双踝阵挛（+），髌阵挛（-），Bab in ski '征（-），右侧直腿抬高试验50度（+），左侧70度（+-）。

辅助检查：（外院2006-07-24 ）腰椎X线检查：L2 椎体压缩性骨折，压缩2/3 ；CT检查：L2椎体压缩骨折，左侧椎板骨折，压缩骨块向后移位，相应骨性椎管明显狭窄，左侧较重，未见明显病理性骨质破坏改变。

•初步诊断：L2椎体爆裂性骨折。

诊疗计划：1.术前行心电图、腹部B超、胸片、腰腰段正侧位及血常规、肝肾功能、HIV、梅毒抗体等各项检查。

2.术前准备，择期行手术治疗。

吴建新2006-07-26 9：00 侯春林教授查房记录
患者一般情况好，今日侯春林教授查房，临床查体后意见如下：
一、诊断：L2椎体爆裂性骨折
二、诊断依据：
1.摔伤致腰部疼痛、活动受限8小时余。

2.专科检查：右前臂掌侧，右小腿皮肤擦伤；颈、胸椎无明显畸形，生理曲度存在，活动无明显受限；L2棘突及其棘间压痛明显，腰椎活动范围明显受限。

四肢肌力、感觉、运动正常。

双上肢生理反射存在，病理反射未引出；鞍区无麻木，腹壁反射正常。

肛门
反射、提睾反射正常。

双侧跟膝腱反射亢进，双踝阵挛（+），髌阵挛（-），Babinski ' 征（-），右侧直腿抬高试验50度（+），左侧70度（+-）。

3 •辅助检查：（外院2006-07-2
4 ）腰椎X线检查：L2椎体压缩性骨折，压缩2/3 ；
CT检查：L2椎体压缩骨折，左侧椎板骨折，压缩骨块向后移位，相应骨性椎管明显狭窄，左侧较重，未见明显病理性骨质破坏改变。

三、鉴别诊断：诊断基本明确，但仍需与病理性骨折等疾病相鉴别，根据患者无明确外伤
史，病程较短，专科检查及辅助检查的综合分析，基本可以排除上述疾病。

四、诊疗计划：尽快完善术前准备，明日行腰后路切开减压复位内固定术。

五、注意事项：术中注意止血，勿损伤圆锥及神经根。

吴建新
2006-07-29 08:30
今日查房，患者诉腰部及左下肢酸痛，且影响睡眠，一般情况可，体温正常。

因患者
术前小结与讨论
一、术前小结
诊断依据：1•男，32岁
2.摔伤致腰部疼痛、活动受限8小时余。

3.专科检查：右前臂掌侧，右小腿皮肤擦伤；颈、胸椎无明显畸形，
生理曲度存在，活动无明显受限；L2棘突及其棘间压痛明显，腰椎活动范围明显受限。

四肢肌力、感觉、运动正常。

双上肢生理反射存在，病理反射未引出；鞍区无麻木，
腹壁反射正常。

肛门反射、提睾反射正常。

双侧跟膝腱反射亢进，双踝阵挛（+）,髌阵挛（-），Babi nski '征（-），右侧直腿抬高试验50度（+），左侧70度（+-）。

4.（外院2006-07-24 ）腰椎X线检查：L2椎体压缩性骨折，压缩2/3 ；
CT检查：L2椎体压缩骨折，左侧椎板骨折，压缩骨块向后移位，相应骨性椎管明显
狭窄，左侧较重，未见明显病理性骨质破坏改变。

术前诊断:L2椎体爆裂性骨折
手术指征：1 ）诊断明确；2）患者椎体压缩后凸畸形明显，MRI示：骨性椎管明显狭窄，硬膜囊明显受压；3）无明显手术禁忌症。

拟施手术名称：腰后路切开减压复位内固定术
手术时间：2006-07-26
术前特殊准备:备血，床上大小便训练。

二、术前讨论
讨论主持人及参加人员：侯春林教授、张伟主治医生、吴建新住院医师，宋斌等住院医师。

讨论结论（手术名称、术中困难估计、手术并发症及防范措施）：
手术名称：腰后路切开减压复位内固定术
术中困难估计：硬膜囊破裂、粘连，后突骨块复位困难，术中出血多等。

手术并发症：损伤神经根、脊髓圆锥、硬膜囊，脑脊液漏等
防范措施：术中仔细操作，谨防脊髓、神经根损伤。

填写人：吴建新上级医师：张伟
填写日期：2006年7月26日日期：2006年7月26日
手术知情同意书
谈话时间：2006-07-26 谈话医师：吴建新
患者疾病诊断：L2椎体爆裂性骨折
拟施手术名称：腰后路切开减压复位内固定术
拟行麻醉方法：全麻
手术中和手术后可能发生的并发症：
1.麻醉意外，造成心跳、呼吸骤停，甚至死亡；
2.术中大出血致休克、死亡；
3.术中损伤脊髓圆锥、马尾、神经根导致瘫痪，大小便功能障碍；
4.术中发现硬膜囊破裂，难以修补而影响伤口愈合等情况，术中移位后突入椎管骨块
复位或去除困难，硬膜囊受压仍可能存在，甚至加重症状。

5.术后硬膜外血肿，需二次手术清除；
6.术后症状难改善，甚至可能加重或后凸畸形复发，导致瘫痪；
7.术后创口感染、椎管内感染，切口延迟愈合、不愈合；
8.术后出现脑脊液漏，致切口延迟愈合、不愈合，需再次手术治疗可能；
9.术后长期躺床出现，下肢静脉栓塞，肺栓塞、脑栓塞、肺部感染，以至心肺功能衰竭死
亡；
10.术中情况不允许如骨质疏松等其它情况，取消内固定治疗可能，术后患者特异体质对内固
定排斥，需再次手术取出内固定可能，或内固定松动、脱落、断裂等需二次手术取出；
11.术中根据实际情况，需更改手术方案可能。

12.其他未可预知的并发症和意外。

有关手术中和手术后可能发生的并发症，医生已向我们详细阐明，经慎重考虑，我们完全理解，同意施行手术治疗，签字为证。

患者（代理人）签名：2006 年7月26日
谈话医师签名：吴建新2006 年7月26日
植入医疗器械、药品等昂贵诊治告知书
手术记录
术前诊断：L2椎体爆裂性骨折
手术日期：2006-08-02 开始时间12：45完成时间：14：40
术后诊断：L2椎体爆裂性骨折手术方式：腰后路复位减压植骨内固定术
手术者：张伟助手：张竞、吴建新、孙海东
麻醉方式：全麻麻醉者：张燏
操作步骤及病理改变：
患者麻醉满意后，患者俯卧于手术台“ 8”字垫，透视下定位于L2/3椎间隙。

手术区域常规消毒、铺巾。

取腰部后正中切口，以L2棘突为中心，切口上下延长至L1和L3 水平，长度约12cm左右，切开皮肤、皮下组织，深筋膜，见软组织挫伤严重，肌肉、筋膜陈旧性出血迹象。

沿棘突两侧骨膜下剥离双侧骶脊肌，至双侧小关节，梳式拉钩撑开，显露L1-L3水平棘突和椎板，见L2、3椎板间明显阶梯样变，L2/3棘间韧带撕裂、棘突间隙明显增宽。

在L1双侧上关节突与横突中线的交点处定位，三关节咬骨钳咬开骨皮质，开口器开口、锥子扩孔，透视证实定位钉位于椎弓根内，双侧分别旋入一枚USS 系统创伤螺钉（AO公司）；同法确定L3双侧椎弓根钉进钉点，开口、扩孔，分别拧入一枚USS系统创伤螺钉，透视证实椎弓根螺钉位置良好、进钉长度适宜。

棘突剪咬除L2
棘突，三关节咬骨钳咬平棘突基底，骨蜡涂抹创面，以咬骨钳、骨凿清除L1下部、L2、
L3上部椎板骨皮质形成良好植骨床。

选择两根合适长度纵向固定棒，预弯后分别置入双侧椎弓根钉间，旋紧椎弓根螺钉螺母和螺帽。

撑开器恢复脊柱前凸、撑开高度，透视证实L2椎体高度及L1/L2、L2/L3椎间隙高度恢复满意，椎弓根螺钉及圆棒在位。

将咬除的骨质咬碎后置入L1-L3植骨床内，压实。

彻底止血，大量生理盐水冲洗术野。

放置负压引流管一根，逐层缝合切口。

无菌敷料覆盖切口，术毕。

手术顺利，术中出血约500ml，输红细胞悬液400ml、血浆200ml,麻醉苏醒后患者下肢感觉运动良好，安返病房。

医师:
术后病程记录
2006-8-2 21：10
患者今下午在全麻下行腰后路复位减压植骨内固定术，术中见软组织挫伤严重，肌肉、
筋膜陈旧性出血，见L2、3椎板间明显阶梯样变，L2/3棘间韧带撕裂、棘突间隙明显增宽。

于L1、L3双侧椎弓根内分别置入一枚USS系统创伤螺钉（AO公司），加棒、植骨。

止血，生理盐水冲洗术野。

放置负压引流管一根，逐层缝合切口。

无菌敷料覆盖切口。

手术顺利，术中出血约500ml，输红细胞悬液400ml、血浆200ml，麻醉苏醒后患者下肢感觉运动良好，安返病房。

术后患者生命体征平稳，查体双下肢感觉运动良好，负压引流管通常，尿管在位。

予输液、消肿、止血、支持治疗。

2006-8-3 9 : 00
术后第一天，患者一般情况好，神清，主诉切口轻度疼痛，饮食、睡眠较好，体温正常
查体生命体征平稳，四肢感觉运动良好。

切口对合良好，少量渗血，负压引流管通畅，引流出血性液100ml。

尿管通畅、在位，24小时尿量2400ml，尿色清。

予更换切口敷料，嘱患者继续卧床，下肢功能锻炼，予以抗炎、止血、脱水、支持输液等治疗，注意观察病情变化。

今日腰椎复查摄片。

2006-8-4 9：30 主任医师查房记录
术后第二天，患者一般情况好，神清，无不适主诉，饮食、睡眠较好，体温正常。

查体生命体征平稳，四肢感觉运动良好。

切口对合良好，少量渗血，负压引流管通畅，弓I流出血性液60ml。

尿管通畅、在位，24小时尿量2200ml，尿色清。

予更换切口敷料，嘱患者继续卧床，下肢功能锻炼，继续予以抗炎、脱水、支持输液等治疗，注意观察病情变化。

今日腰椎复查摄片。

2006-8-5 9: 00 主任医师查房记录
术后第三天，患者一般情况好，神清，无不适主诉，饮食、睡眠好，体温正常。

查体生命体征平稳，四肢感觉运动良好。

切口愈合情况良好，无明显渗血，负压引流管通畅，引流出血性液15ml，拔除引流管。

尿管通畅、在位，24小时尿量2200ml，尿色清，停留置导尿。

予更换切口敷料，嘱患者继续卧床，下肢功能锻炼，继续予以抗炎、脱水、支持输液等治疗, 注意观察病情变化。

腰椎复查摄片示L2椎体高度恢复满意，内固定物在位。

2006-8-7 9:00（出院记录）
金屹，男性，32岁。

汉族，已婚。

因“摔伤致腰部疼痛、活动受限8小时余”
于2006年7月24日入院.
入院查体：右前臂掌侧，右小腿皮肤擦伤；颈、胸椎无明显畸形，生理曲度存在，活动无明显受限；L2棘突及其棘间压痛明显，腰椎活动范围明显受限。

四肢肌力、感觉、运动正常。

双上肢生理反射存在，病理反射未引出；鞍区无麻木，腹壁反射正常。

肛门反射、提睾反射正常。

双侧跟膝腱反射亢进，双踝阵挛（+），髌阵挛（-），Babinski '征（-），右侧直腿抬高试验50度（+），左侧70 度（+-）。

（外院2006-07-24）腰椎X线检查：L2椎体压缩性骨折，压缩2/3 ；CT检查：L2椎体压缩骨折，左侧椎板骨折，压缩骨块向后移位，相应骨性椎管明显狭窄，左侧较重，未见明显病理性骨质破坏改变。

入院诊断为：L2椎体爆裂性骨折，并于2006-8-2在全麻下行腰后路复位减压植骨内固定术，术后予抗炎、补液、对症治疗，术后患者腰痛症状减轻，目前患者现一般情况良好，切口愈合良好。

复查X线片见内固定位置正确，牢固可靠，骨折
椎体恢复高度良好，考虑治疗无特殊，予以出院。

出院诊断：L2椎体爆裂性骨折
出院医嘱：1、全休三个月，腰围保护下下地，注意休息，加强营养；
2、双下肢功能锻炼，两个月后腰背肌功能训练；
3、门诊随访，2〜3个月后侯春林教授门诊复诊，有情况随时就诊。

4、出院切口换药2次，间隔2〜3天。

2006年8月7日经治医师：侯春林/张伟/张竞
医院地址：上海市凤阳路415号
电话：63610109 邮编：200003
上海长征医院
出院证
2006年8月7日。