如何营养支持

肿瘤患者

肿瘤患者的营养评估频率应较高 对于存在营养不良风险的患者，需在手术 前10-14天给予营养支持 当摄入量小于目标量的60%并持续超过10 天时，需加用营养支持


热量供应同健康人
脂肪供能达非蛋白热卡的50%，蛋白质最 少应达1g/kg·d，目标量达1.2-2g/kg·d
呼吸系统疾病
体液平衡

每日水需要量计算方法（成人） 按体重计算 第1个10kg 100ml/kg 第2个10kg 50ml/kg 额外的体重 20ml/kg（≤50岁） 15ml/kg（＞50岁） 发热、腹泻、烧伤、外科引流、小儿等情况下， 机体对水的需要量增加
糖尿病
CHO供能40%~50%，推荐不得低于130g 其中40%~45%热量由膳食纤维提供 改变CHO来源——缓释淀粉，果糖 脂肪供能比不应超过30% 控制血糖在7.8~10mmol/L
氨基酸注射剂
肠外营养中最佳氮来源是L-氨基酸 人体蛋白质由20种不同的氨基酸组成，
必需氨基酸8种，非必需氨基酸12种，
人体平衡的氨基酸溶液中必需氨基酸
占40%~50%
全营养制剂

TNA（total nutrient abmixture）or All-InOne 组织、细胞的合成需同时具备各种营养素 机体不是贮备库 机体的代谢持续运行
定期复查患者的肝肾功能、血脂情况
及血沉、血常规
脂肪超载综合征
少数患者在应用脂肪乳剂后，可出现恶心、
呕吐、皮疹、外周静脉炎、嗜睡、发热、 呼吸急促、心率加快、血压升高或降低、 PLT水平降低、贫血、高脂血症、肝功能异 常及过敏性休克等表现
快速输注或脂肪廓清能力下降所致
停止输注脂肪乳剂后，上述症状多可消退。
4~6mg/kg·min-1
蛋白质
构成生物体的重要组成成分 正常成人每日饮食中蛋白质的最低生理
需要量为30~50g
肠外营养时每日蛋白质的基础需要量为
0.8~1.0g/kg，相当于氮量0.15g/kg
其需要量根据病情而定
脂肪
提供能量、构成身体组织、供给必需
脂肪酸并携带脂溶性维生素
到多，速度由慢到快的原则
在使用肠内营养的初始阶段，应监测患
者是否存在腹胀、腹泻、返流误吸等症 状
定期复查肝肾功能，电解质、血糖、血
脂水平，以期给予适合的质与量
监测与评估
肠外营养使用过程中，需对静脉通道做
好良好的维护工作
肠外营养液输注时，在起始及结束时需
放慢速度，防止血糖剧烈波动
记24小时出入量 监测血糖、血脂、肝肾功能、电解质、
“全营养支持 肠内首选，肠内肠外联合 应用” “当肠道有功能且能安全使用时，使用 它” *要素膳 or 非要素膳 * 预计3天内肠内营养可达目标量的患者， 可不予肠外营养治疗，若预期无法达到 的可辅加肠外营养
营养制剂的选择
根据患者病情所处阶段
* 危重病人或严重创伤病人一旦血流动力 学稳定，酸碱失衡和电解质紊乱得到纠 正，就应立即开始营养支持。 * 早期肠内营养可维护肠屏障功能，加强 免疫调控功能，促使肠功能恢复，在临 床上根据患者情况尽早使用肠内营养

肠外营养液中各成分的渗透压
5%、10%、50%葡萄糖分别为250mmol/L、
500mmol/L、2500mmol/L 20%中长链脂肪乳剂为258~315mmol/L 5%、11.4%氨基酸分别为500mmol/L、 1140mmol/L 10%NaCl、10%KCl、25%硫酸镁、10%葡萄糖 酸钙分别为3400mmol/L、2666mmol/L、 4166mmol/L、697mmol/L 多种微量元素注射剂为1900mmol/L 水溶性维生素注射剂为169mmol/L
EN优于PN
COPD：适当增加脂肪供能，超过35%
ARDS：添加鱼油可能可以改善预后
肥胖患者
低热卡 比较精准的是通过间接能量代谢测定仪测定患 者的能量消耗，按60%~70%的能量供应给患者，也 可以根据体重进行计算。 BMI <30: 25–30 kcal/ kg /day（按实际体 重计算） BMI ≥30: 11–14 kcal/ kg /day （按实际 体重计算）
儿童患者
体质分析
身体组成成分 水分节段分布
脂肪与肌肉的节段
葡萄糖溶液
酸性
PH 4.2—4.5 用量 成人每天不超过4~5g/kg，否则 可导致高血糖，肝脏脂肪浸润，增加 通气需求，加重病人呼吸系统负担。 毒性： 高血糖症 肝脏脂肪变性 血栓性静脉炎 渗透性利尿
胰岛素

一般情况：1IU/8~12g糖，ICU患者控制在 8~10mmol/L即可 轻度应激者，按胰岛素/糖为1IU/10g的比 例在营养液中加入胰岛素。 高血糖患者可增加胰岛素用量，为1IU/46g 如有严重胰岛素抵抗，可用微量泵以13IU/h速度注射胰岛素更为安全。
渗透压

定义：将溶液和水置于U型管中，在U型管中间安置 一个半透膜，以隔开水和溶液，可以见到水通过半 透膜往溶液一端跑，假设在溶液端施加压强，而此 压强可刚好阻止水的渗透，则称此压强为渗透压 单位：mOsm/L或mmol/L 周围静脉可以耐受600~700mmol/L渗透浓度的溶液， 高于此渗透浓度的液体会刺激并损伤周围静脉，引 起静脉硬化或静脉炎
肥胖患者

prebiotics or probiotics 肥胖患者的肠道菌群发生改变，使得其消化能力 增加，肠道通透性增加，易引起SIRS并释放炎性 因子。可考虑使用inulin（菊粉）、fructooligosaccha-rides（果糖寡聚体）、 lactobacillus、 bifidobacteria来调节微生态。
脂肪乳剂
每日输注量成人不宜超过2.5g/kg，
儿童不得超过4g/kg
在血甘油三酯水平介于2.2~4mmol/L
时，应谨慎使用脂肪乳剂
在血甘油三酯水平高于4mmol/L时，
应禁用脂肪乳剂
脂肪乳剂
急性休克和严重脂质代谢紊乱(高血
脂症)者忌用
肾功能、肝功能不全、失代偿性糖尿
病、胰腺炎患者使用时要严格监测
合并肾功能不全

营养物质代谢紊乱 限制K、Mg、P的摄入


30-35Kcal/kg·d热量，
蛋白质供给随患者疾病程度，是否行透析治疗来 定

由于CRRT的实施，营养物质的丢失
合并肝功能不全

能量：使用间接能量代谢测定仪进行个体化 监测，1.3REE 葡萄糖2-3g/kg·d 脂肪0.8-1.2g/kg·d 蛋白质1.2-1.5g/kg·d，肝衰时0.81.2g/kg·d 存在肝性脑病的情况下，给予BCAA(支链氨 基酸) 监测肝功能、血糖、血脂、血氨、乳酸水平
1 2 3 4
疾病不同 年龄不同 病程不同 器官功能不同
5 6
目的不同
途径不同
个体化治疗
营养治疗的普遍原则(指南/共识)与
具体病人的特殊性有机地相结合
慎重、准确和明智地应用当前所能获
得的研究依据,结合医生个人专业技 能和临床经验,同时考虑病人的价值 和愿望,将三者完美地结合,制定出病 人最优的治疗措施 ------循证医学经典定义
营养评价 待生命体征平稳 胃肠道功能评估 无功能 肠外营养 短期（<2周） 外周静脉 长期（>2周） 中心静脉 无
长期（>4周） 胃/空肠造口
胃肠道功能再评估 仅部分功能 要素 耐受差 TEN EN+PN TEN 功能完整 非要素
有
胃肠道功能再评估
口服饮食
（二)营养制剂的选择
营养制剂的选择
根据患者的胃肠功能
如何做到恰如其分
1 内容
临床营养制剂介绍
2
临床营养制剂选择
3
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监测与评估
（一）临床营养制剂介绍
人体所需的营养物质
宏量营养素：碳水化合物、蛋白质、脂肪 水
电解质：Na、
K、 Mg、Ca、Cl、P
维生素：水溶性维生素、脂溶性维生素 微量元素：Zn、Cu、Mn、Cr、I、Se…..
凝血功能、酸碱度等
监测与评估
体重 体质分析
间接能量代谢
氮平衡
警惕再灌食综合征！
严重营养不良且长期处于低热卡给予
的患者极易出现
死亡率高，
一旦发生预后差
积极预防优于
事后补救
积极预防
存在再灌食综合征风险的患者，在给予营
养支持前，需观察患者的生命体征、神智 并检测电解质水平
肠内营养制剂的种类
无需消化、 成分明确、 不含残渣或 残渣极少， 口感差
匀浆膳 整蛋白为氮源
蛋白质组件、脂 肪组件、糖类组 件、维生素组件 和矿物质组件
肝功能衰竭制剂 肾衰竭制剂 创伤制剂 糖尿病专用
要素膳
非要素膳
组件型
特殊应用型
肠外营养配方
葡萄糖溶液
氨基酸溶液 脂肪乳剂 电解质 维生素 微量元素
混合液渗透压的计算
TPN总渗透压等于各组分压之和，即
P=∑Pi×Vi/V （i=1,2,3,……,n）
例如：肠外营养配方为：10%、50%葡萄糖分别为 1000ml、100ml，20%中长链脂肪乳剂为250ml，5%氨 基酸200ml，10%NaCl、10%KCl、25%硫酸镁分别为 40ml、30ml、10ml，请粗略估计此肠外营养混合液的渗 透压。
临床营养支持 如何才能恰如其分
临床营养支持十分重要！
被公认为20世纪最后1/4世纪医学上
的一大进展。
临床营养支持已经各个领域广泛应
用，是不可缺少的重要组成部分。
临床使用情况如何呢？
Naomi E. Cahil, et al. CCM. 2010(38):395-401
个 体 化 需 求

全营养素混合液的必要性
肠外TNA的优点
血糖代谢紊乱 脂肪超载综合征 高氨血症 简化TPN输 注步骤 降低工作量
双能源系统 提供高密度 能量
优化 利用率
减少并 发症 降低 污染
简化 工作
减少了空气 污染和空气 栓塞的机会 TNA不利于 细菌的生长
TPN配置的混合顺序

（1）将安达美及除磷酸盐以外的电解质加入氨 基酸内。 （2）将磷酸盐制剂加入葡萄糖溶液。 （3）将上述溶液灌入输液袋（如有另外的氨基 酸、葡萄糖溶液也应在此时加入输液 （4）用脂溶性维生素溶解于水溶性维生素中， 然后一起加入脂肪乳内。 （5）将含有复合维生素的脂肪乳加入输液袋内。 （6）用轻摇的方法混匀袋中的内容物，备用。 注意全过程应严格无菌操作
答案为：716mmol/L
TPN成分配比的基本原则
热量25~30Kcal/kg.d，严重应激患者应给
予允许性低热卡
能量主要来源：糖１g=4Kcal
脂肪１g=9Kcal
糖:脂肪＝(1~2):1或3:2 氮量：氮：非蛋白热量＝1g:100~150Kcal
临床路径
有功能 肠内营养 短期（<4周） 鼻/空肠管
正常情况下，脂肪供能占总能量的
20%~30%，应激状态可高达50%
1g脂肪提供9Kcal能量
脂肪乳剂

长链脂肪酸LCT（12~26C）、中链脂肪酸MCT （6~10C） MCT较LCT的优点： 可溶性高 水解速度快
组织利用快
廓清速度快
脂肪乳剂

n-6多不饱和脂肪酸 n-3多不饱和脂肪酸
营养制剂的选择
根据患者的病因、合并症、并发症等
糖尿病
肾功能不全（有无行CRRT治疗）
肝功能不全
肿瘤患者
呼衰
肥胖患者
儿童患者
营养制剂的选择
根据营养输注途径
周围/中心静脉
口服/经胃营养/经空肠营养
营养制剂的选择
根据患者所需的能量、液体量
心衰患者
小儿/老年患者
监测与评估
原则：应遵循浓度由低到高、容量从少
在纠正电解质之后（同时），从低热卡开
始，缓慢逐步加量，同时反复监测患者的 电解质及生命体征
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谢
谢！
碳水化合物
主要供能物质，占每日摄入热量的
50%~70%
1g葡萄糖供应4Kcal能量
脑细胞、肾髓质、白细胞及红细胞必须
依赖的能源物质
正常成人每日葡萄糖最低需要量为
100~150g
葡萄糖氧化利用具有最大生理极限：
肥胖患者
高蛋白供应
BMI <30: 1.2-2.0g/kg /day 蛋白质（按实际体重 计算） BMI 30–40: ≥2.0 g/kg /day 蛋白质（按理想体重 计算） BMI >40: 2.5 g/ kg /day 蛋白质（按理想体重计 算）
另外，还需要加上尿氮丢失量UUN/0.85(g/d)