病历质控标准
门诊电子病历质控评分标准
1、无医师签名扣5分；
2、由非执业医师书写的各种记录无本院执业医师审阅作必要的修改和补充，注明日期并签字，每例扣5分。
总分
质控医师：质控时间:
门诊病历评定说明：
于
严重的不符合规范，而本表未能讲及的，可说明理由直接扣分。
2、不超出20个字；
3、能导出第一诊断。
1、缺一项扣5分；
2、描述有缺陷或超出20个字扣2分；
3、不能导出第一诊断扣5分。
病史
15
1、现病史重点突出（包括与本次发病有关的过敏史、个人史和家族史或其他有意义的病史）O
2、与疾病有关的既往史；育龄期妇女需询问月经史。
3、复诊现病史应重点记录经过治疗后的病情变化及治疗效果，未确诊病例应记录出现新的症状体征等。
门诊电子病历质控评分标准
科室：经治医师：病人姓名：门诊病历号:
项目
分值
基本要求
扣分内容及标准
扣分及理由
得分
一般项目
10
1、内容包括：姓名、性别、年龄、民族、婚姻、职业、通信地址、联系电话、药物过敏史、就诊日期及时间、科室等；2、急诊病历应具体到分钟。
缺1小项扣2分。
主诉
15
1、主要症状（或体征）+时间；
1、初（复）诊必须的检查缺一项扣4分；
2、未导入电子病历中扣5分；已导入但导入不全或位置错误扣2分；
4、’拒绝检查或治疗的项目无患者签字扣5分。
诊断
10
1、有诊断或初步诊断，待查则应有进一步的处理措施；
2、主次诊断均应列出，排列恰当；
3、三次门诊不能确诊者，应请上级医师诊治。
1、无诊断扣5分，“待查”无措施或建议扣3分；
病历质控标准2021
病历质控标准2021病历质控是医疗机构质量管理的重要组成部分，对于提高医疗服务质量、保障患者安全具有重要意义。
病历质控标准的制定和执行，对于规范医疗行为、提高医疗质量、降低医疗风险具有重要意义。
本文将对病历质控标准2021进行详细介绍，以期为医疗机构提供指导和参考。
一、病历书写规范。
1.1 病历书写应当清晰、工整、无涂改、无错别字、无遗漏，必须使用黑色水笔或打印机书写。
1.2 病历应当按照规定格式书写，包括病历首页、病程记录、查房记录、手术记录、麻醉记录、护理记录等内容，确保内容完整、准确。
1.3 病历中的时间、剂量、频次等信息必须准确无误，不得模糊不清或者随意涂改。
二、病历内容规范。
2.1 病历中的主诉、现病史、既往史、个人史、家族史等内容必须详细完整，不得遗漏重要信息。
2.2 病历中的诊断、治疗方案、用药情况等必须科学合理，符合相关规范和指南。
2.3 病历中的医嘱必须清晰明了，不得存在歧义或者模糊不清的情况。
三、病历审核规范。
3.1 病历应当由主治医师审核签字，并在病历上注明审核意见和日期。
3.2 病历审核应当依据相关法律法规、规范和指南，确保医疗行为合法合规。
3.3 病历审核应当注重对病历内容的准确性、完整性和合理性进行审核，发现问题及时指出并要求修改。
四、病历存档规范。
4.1 病历应当按照规定时间存档，并严格按照规定流程进行存档管理。
4.2 病历存档应当保证病历的完整性和安全性，防止病历遗失、损坏或者被篡改。
4.3 病历存档管理人员应当严格按照规定权限进行操作，不得私自篡改或者销毁病历。
五、病历质控监督检查。
5.1 医疗机构应当建立健全病历质控监督检查制度，定期对病历质量进行检查和评估。
5.2 监督检查应当重点关注病历书写规范、内容准确性、审核规范、存档管理等方面，发现问题及时整改。
5.3 监督检查结果应当及时向相关部门和人员通报，对于存在严重问题的病历应当进行追责处理。
六、病历质控标准的执行。
制定病历书写质控管理制度及记录
制定病历书写质控管理制度及记录病历书写质控管理制度及记录是医疗机构为规范医务人员的病历书写行为，提高病历质量的管理制度。
一、病历书写质控管理制度1. 病历书写要求：- 病历必须真实、准确、完整，反映患者的病情和医疗过程。
- 病历必须按照规定的格式书写，包括病案首页、病程记录、检查报告、手术记录等。
- 病历中禁止出现任何虚假、夸大或重复信息。
- 病历中涉及敏感信息必须加密处理，确保患者隐私安全。
2. 病历书写规范：- 病历必须使用标准词汇和术语，避免使用模糊或不规范的表述。
- 病历必须根据病人具体情况进行书写，避免模板化或套用他人病历。
- 病历必须及时更新和修改，确保任何变化或进展都能准确记录。
3. 病历审核：- 病历必须经过专业医务人员审核，确保病历内容准确、逻辑清晰。
- 病历审核要记载审核人姓名和审核日期，留存审核记录。
4. 病历修订和注明：- 在病历发现错误或不准确之后，必须及时修订，并在修订处注明修改人、修改时间和修改原因。
- 在病历需要补充说明或解释的情况下，必须在病历中注明补充说明人、说明时间和内容。
二、病历书写质控记录1. 病历书写质控记录表：- 记录每个医务人员病历书写情况的质控表格，包括医生姓名、病历编号、书写时间等信息。
- 记录每个病历书写的评估结果，包括准确性、完整性等方面的评分。
2. 病历质控会议记录：- 记录每次病历质控会议的时间、地点和参会人员。
- 记录会议讨论的病历案例，以及针对质控结果提出的改进措施和建议。
3. 病历修订记录：- 记录每次病历修订的内容、修订人、修订时间和修订原因。
以上是制定病历书写质控管理制度及记录的基本内容，医疗机构可以根据实际情况进行具体制定和实施。
同时，必须进行定期的复查和评估，确保质控制度的有效性和可持续性。
病历质控检查
病历质控检查病历质控是医疗机构内部质量管理的重要环节，通过对病历的检查和评估，旨在提高医疗质量、确保医疗安全、规范医疗行为。
本文将详细介绍病历质控检查的标准格式，包括病历质控的目的、内容、方法和结果分析等。
一、目的病历质控检查的目的是评估医疗机构的病历质量，发现问题，提出改进措施，确保病历的准确、完整、规范和合法。
二、内容1. 病历书写规范性检查：检查病历书写是否规范，包括病历首页、门诊病历、住院病历等各部份的书写是否完整、清晰、准确。
2. 病历信息完整性检查：检查病历中的各项信息是否完整，包括患者个人信息、主诉、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案等。
3. 病历诊断准确性检查：检查病历中的诊断是否准确，是否符合病情，是否有明确的诊断依据。
4. 病历治疗方案合理性检查：检查病历中的治疗方案是否合理，是否符合临床指南、规范和标准。
5. 病历医嘱执行情况检查：检查医嘱是否按照病历要求执行，是否存在医嘱执行不到位或者错误的情况。
6. 病历随访记录完整性检查：检查病历中的随访记录是否完整，是否包括患者的随访情况、治疗效果评估等内容。
三、方法1. 抽样检查：根据一定比例和随机原则，抽取一定数量的病历进行检查。
2. 定期检查：按照一定的时间间隔，对医疗机构的病历进行检查，确保检查的全面性和连续性。
3. 多学科评审：邀请多个科室的专家对病历进行评审，提高评估的客观性和准确性。
四、结果分析1. 发现问题：对检查中发现的问题进行记录，包括病历书写不规范、信息不完整、诊断不许确、治疗方案不合理等。
2. 提出改进措施：根据问题的性质和严重程度，提出相应的改进措施，包括加强培训、完善制度、优化流程等。
3. 跟踪改进效果：对改进措施的实施效果进行跟踪评估，确保问题得到解决和改进。
病历质控检查是医疗机构内部质量管理的重要环节，通过对病历的规范性、完整性、准确性和合理性进行检查，可以及时发现问题，提出改进措施，提高医疗质量和安全性。
病历质控检查
病历质控检查病历质控检查是医疗机构中非常重要的一项工作，旨在确保患者的病历记录准确、完整、规范，并符合相关法律法规的要求。
本文将详细介绍病历质控检查的标准格式，包括检查内容、流程和要求。
一、检查内容1. 病历基本信息核对：核对病历中患者的基本信息，包括姓名、性别、年龄、住院号等，确保准确无误。
2. 病情描述和诊断准确性检查：检查病历中的病情描述和诊断是否准确、清晰，是否符合医学常识和临床实际。
3. 病历记录完整性检查：检查病历中是否包含了患者的主诉、病史、体格检查、辅助检查、治疗方案、用药情况、手术操作记录等必要信息，并确保记录完整、连贯。
4. 医嘱的合理性检查：检查医嘱的合理性，包括用药剂量、频次、疗程等是否符合规范，是否有重复、冲突的医嘱。
5. 护理记录的规范性检查：检查护理记录的规范性，包括护理措施的执行情况、患者的病情观察与评估、护理措施的效果评价等。
6. 病历书写规范性检查：检查病历书写的规范性，包括书写字迹是否清晰、用词是否准确、格式是否规范等。
7. 病历签名和审核检查：检查病历的签名和审核情况，确保病历的签名和审核人员符合相关规定，且签名和审核时间明确。
二、检查流程1. 确定检查范围：根据医疗机构的具体情况，确定本次病历质控检查的范围，可以选择某个科室、某个时间段或者特定类型的病历进行检查。
2. 抽取样本：从确定的范围内随机抽取一定数量的病历作为样本，确保样本的代表性。
3. 开展检查：根据病历质控检查的标准格式，逐一对样本病历进行检查，记录检查结果。
4. 汇总分析：将检查结果进行汇总分析，统计出存在问题的病历比例，找出问题的主要原因。
5. 提出改进措施：根据检查结果和问题原因，提出相应的改进措施，包括加强培训、完善流程、优化系统等。
6. 实施改进措施：根据提出的改进措施，制定改进计划并实施，确保问题得到解决和改进。
7. 定期复查：在一定的时间间隔后，对改进后的病历进行复查，评估改进效果，并及时调整和完善改进措施。
病历质控扣分标准
东丽医院病历、处方、申请单质控标准一、病历质控标准：终末病历：首页空白为不合格病历；首页诊断填写不规范，扣 2分；首页确诊日期、住院天数及出院情况不确切，一处扣 2 分；首页空项，一处扣 0.5 分；出院记录空项，一处扣 0.5 分；诊疗经过不具体，扣 3 分；出院医嘱不具体，扣 3 分；无出院记录为不合格病历；入院记录一般项目缺项，一处扣 0.5 分；主诉不简要、时间不确切、现病史症状不系统，一处扣 2 分；主诉与现病史不一致，扣 2分；既往、个人、家族、婚姻史不确切，一处扣 1 分；查体遗漏阳性体征或与本病有关的阴性体征，一处扣 2 分；无专科情况，扣 2分；专科情况过简，扣 1分；主要诊断不规范，扣 2 分；无住院记录为不合格病历；首次病程时间不完整或缺项，一处扣 0.5 分；病历特点不简要或无重点，扣 2 分；拟诊讨论无分析，扣 4 分；拟诊讨论分析简单，扣 2分；需鉴别无鉴别诊断，扣 2 分；诊疗计划无具体治疗原则，一处扣 1 分；主治医师查房不及时，扣 3 分；主治医师查房无分析，扣 2 分；主治医师分析不到位，扣 1 分；主任医师查房不及时，扣 3分；主任医师查房无分析，扣 2 分；主任医师分析不到位，扣 1 分；无上级医师查房为不合格病历；病程记录时间不全、不规范，一处扣 0.5 分；病程记录不及时或缺如，一处扣 1 分；医嘱有抢救病程无记录，扣 2 分；病程记录书写不全，扣 1 分；更改医嘱、重要检查及结果回报无记录，一处扣 1 分；抗生素应用不规范或无依据，一处扣 2 分；特殊治疗、输血及有创操作记录过简或不规范，一处扣 2 分；月小结不规范或缺如，一处扣 1 分；危重病人死亡无抢救记录，为不合格病历；符合疑难病历讨论未讨论扣 4分、讨论内容简单扣 2 分、内容不规范扣 1 分；死亡病历未讨论扣 4 分、内容简单扣 2分、不规范扣 1 分；重大、危重、新开展手术未讨论扣 4分、内容简单扣 2 分、书写不规范扣 1 分；会诊申请内容简单、目的不明确，扣 2 分；会诊科室不明、时间不全，扣 1分；会诊不及时扣 2 分；会诊意见简单、治疗原则不明确，扣 2 分；会诊时间填写不全扣 1 分；病情变化未向家属交代，或无记录、无内容及无家属签字，一处扣 3 分；输血、使用自费项目或药物、重要及特殊检查或治疗未征得家属同意及签字，一处扣 2 分；各种协议书、手术同意书不规范或交代不足，扣 3 分；放弃抢救、自动出院无患者或家属签字，一处扣 2 分；无手术协议书及麻醉前谈话为不合格病历；病历书写格式不规范或使用非医学术语，一处扣 1 分；各种签字不全，一处扣 0.5 分；只签姓不签名一处扣 0.5 分；各种检查报告不全，一处扣 3 分；报告内容不具体、结果不明确，扣 2 分；病历排列顺序混乱或不规范，扣 1 分；涂改、错别字，一处扣 0.5 分；术前小结不具体、手术指征不明确、注意事项不具体，一处扣 1分；手术记录过程不具体、层次不清、内容不全，一处扣 1 分；缺少其他各项协议，一处扣 2 分；缺少术前小结，扣 5 分；缺少手术记录、麻醉记录、麻醉前谈话及手术协议书等重要资料，为不合格病历；护理记录与病历内容不一致，一处扣 2 分；医嘱填写不规范，一处扣 2 分；药物剂量或用法错误，一处扣 2 分；药物名称不规范，一处扣 1分；医嘱无签字、无时间或时间不全，一处扣 1 分；体温单记录漏项，一处扣 0.5 分现岗病历：上级医师审阅不及时、签字不及时，每份扣 5 分；各种报告单不及时粘贴、病历排序混乱，每份扣 5 分；病程记录完成不及时，每份扣 10 分；手术记录、麻醉记录、 72 小时病情告知等协议书书写不及时，每份扣 10分。
病历终末质量质控制度
2.定期对医护人员进行病历质量考核，考核结果作为其业务能力评价和职称晋升的重要依据。
3.对考核不合格的医护人员进行再培训，直至其病历质量达到标准要求。
九、病历终末质量控制培训
1.定期举办病历书写规范和质量管理培训班，提高医护人员对病历质控的认识和能力。
3.推动病历质控信息化与医院其他管理系统的融合，实现信息资源共享。
十一、病历终末质量控制宣传与教育
1.开展病历质量宣传教育活动，提高全体医护人员对病历质控重要性的认识。
2.通过医院内部媒体、宣传栏等形式，普及病历书写规范和质控知识。
3.加强与患者及其家属的沟通，提高他们对病历质控的认知，共同促进医疗质量的提升。
二十、病历终末质量控制文化建设
1.培育以质量为核心的文化氛围，将病历质控理念融入日常医疗服务中。
2.通过病历质量竞赛、优秀病历展示等活动，提升全院医护人员对病历质控的文化认同。
3.强化病历质控在医疗服务中的重要性，形成全院上下共同关注、共同参与的良好局面。
二十一、病历终末质量控制对外交流
1.积极参与国内外病历质控学术交流，引进先进的病历质控理念和方法。
三、病历终末质量控制标准
1.病历完整性：病历内容应真实、完整、准确，不得有遗漏或虚构。
2.病历规范性：病历书写应遵循国家卫生健康委员会及医院相关规范要求。
3.病历及时性：病历应在规定时间内完成，确保病程记录的连续性和完整性。
四、病历终末质量控制流程
1.病历归档：出院病历应由医护人员及时整理、归档。
2.质量审查：设立病历质控小组，对归档病历进行质量审查。
3.展望未来，结合医疗行业发展需求，探索病历质控的新方法、新技术，以适应医疗质量管理的更高要求。
病历质控标准
病历质控标准病历质控是医疗机构质量管理的重要环节，对于提高医疗服务质量、保障患者安全具有重要意义。
病历是医生诊治患者的重要依据，也是医疗质量评价的重要内容。
因此，建立科学、规范的病历质控标准，对于提高医疗服务水平，降低医疗风险具有重要意义。
首先，病历质控标准应当包括病历书写规范的要求。
医生在书写病历时，应当按照统一的格式和要求进行书写，确保病历内容的完整、准确、清晰。
病历应当包括患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案等内容，确保病历内容的全面性和规范性。
其次，病历质控标准应当包括病历审核的要求。
医疗机构应当建立健全的病历审核制度，对医生书写的病历进行审核，确保病历内容的准确性和规范性。
审核内容包括对病历书写格式的审核、病历内容的审核、诊疗方案的合理性审核等，确保医疗质量和医疗安全。
此外，病历质控标准还应当包括病历存档管理的要求。
医疗机构应当建立完善的病历存档管理制度，对病历进行分类、整理、存档，并建立电子病历管理系统，确保病历的完整性和安全性。
同时，对于病历的保密性也应当得到重视，严格控制病历的查阅权限，保护患者隐私。
最后，病历质控标准还应当包括病历质量评价的要求。
医疗机构应当建立病历质量评价制度，定期对病历质量进行评价，发现问题及时进行整改和改进，提高病历质量和医疗服务水平。
总之，建立科学、规范的病历质控标准，对于提高医疗服务质量、保障患者安全具有重要意义。
医疗机构应当高度重视病历质控工作，加强对病历质量的管理和监督，不断完善和提高病历质量，为患者提供更加安全、高效的医疗服务。
(201年)护理病历书写质控标准
(201年)护理病历书写质控标准护理病历书写质控标准护理病历是一份记录患者诊断、治疗、护理过程和效果的重要文件，是临床护理工作的核心部分。
准确、规范、完整的护理病历可以提供医疗护理决策的依据，确保患者得到高质量的护理服务。
因此，质量控制是护理病历书写的重要环节，以下是对护理病历书写质控标准的详细介绍：一、书写规范1.书写内容应包括：患者个人基本信息、入院时间、主诉、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案、护理措施、护理效果等，还应有医生进一步处理的意见和建议。
2.病历采用规范化的书写格式，包括日期、时间、姓名、职称等，确保书写规范一致。
3.字迹清楚、工整，使用黑色或蓝色水笔书写，不得使用铅笔或红色字迹。
4.使用专业术语，不得使用错别字或简写，确保患者信息的准确传达。
二、书写准确1.记录患者个人基本信息时，包括姓名、性别、年龄、住院号等，需核对患者身份确保准确无误。
2.病史记录详细准确，应包括既往史、过敏史、家族史等，准确描述患者的病情，以便医生进行正确的判断和诊断。
3.入院时间、主诉、体格检查等时间点要准确记录，确保医生了解患者的入院状况。
三、书写完整1.记录护理措施和护理效果要全面详细，包括护理操作、给药途径、给药剂量、护理评估等，确保医护人员能够清楚了解护理过程和效果。
2.记录治疗方案包括药物治疗、手术方案等，要包括用药名称、频率、剂量等信息，方便医生进行治疗计划的制定。
3.记录患者的诊断要准确全面，包括主要诊断和次要诊断，方便医生进行治疗和护理决策。
四、保护隐私1.患者隐私权要得到充分尊重，不得在病历中透露患者的姓名、住院号等个人身份信息。
2.患者敏感隐私信息（如性病、艾滋病等）要进行特殊保护，不得在病历中明示或含蓄地透露。
3.病历应妥善保管，不得随意泄露，严防信息泄露的风险。
五、书写及时1.在护理过程中及时记录患者的各项信息，不得延误。
2.对涉及护理关键环节的信息要及时记录，确保医护人员能够了解患者的变化情况。
病历质控考核标准
入院记录管理质量控制考核标准
项目
检查内容
扣分标准
体格检查5分
1.体检表项目填写完整、准确、规范. 2.记录专科检查情况,包括与需鉴别诊断有关的体检内容.
1.出院死亡记录未在 24 小时内完成单项否决；内容不全面酌扣0.5～1 分/项；出院药物医嘱不具体或注意事项无针对性扣 1 分；死亡记录中无死亡原因和时间,扣 2 分. 2.死亡病例讨论未在 1 周内完成单项否决；记录内容不规范扣 1 分.
入院记录管理质量控制考核标准
项目
检查内容
扣分标准
一般项目1分
书写规范,要求 10 项齐全、准确.地址、民族、单位
有缺项或不准确,扣 0.5 分/项.
能导出第一诊断
持续时间
现病史6分
1.发病情况.2.主要症状特点及其发展变化情况,有鉴别诊断意义的资料和伴随症状.3.发病以来诊治具体经过及结果,如手术名称、用药情况等.4.发病以来一般情况饮食、精神、睡眠、大小便等.5.记录与本次疾病虽无紧密关系、仍需治疗的其他疾病情况.外院用药、检验检查结果、诊断使用
1.缺主刀医师查房扣 2 分.2.应组织术前讨论而无相应记录或需行手术审批未审批的单项否决；讨论记录缺主持人小结意见扣 1 分,记录不规范扣 0.5 分.3.缺术前小结单项否决到急诊即手术的除外,记录不规范扣 0.5 分.4.缺手术知情同意书单项否决,无患方签字视作缺失下同；缺内置物谈话扣 2 分,记录不规范扣 0.5 分/处.5.缺失其中任一项记录单项否决；记录缺项或不规范,扣 1 分/处；手术安全核查记录、手术风险评估表内容或三方签字不完整,扣1 分/处.6.缺手术记录、未在 24 小时内完成或由一助以下医师书写单项否决；一助书写的无主刀医师签字扣 2 分,记录内容缺项扣 0.5 分/处；内置物使用未记录扣 2 分；术中用药、输血记录未记录扣 1 分/处；记录错误扣 0.5分/处. 7.术中改变预定手术方案未履行知情同意单项否决；内容评分同前.8.缺术后首次病程录或术后谈话记录单项否决；缺术中情况、术后生命体征、术后处理和注意事项,扣 1 分/处. 9.术后诊疗措施不合理、并发症发现和处理不及时酌扣 1～2 分；缺主刀医师术后查房扣 2分,记录不规范扣 0.5 分/处.10.围手术期抗菌药物应用不合理酌扣 0.5～2分.
病历质控标准与流程
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1. 完整性，病历应包含患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗计划、病程记录、医嘱等内容，确保信息的完整性。
浙江病历质控检查标准2024
浙江病历质控检查标准2024浙江病历质控检查标准2024一、病历基本信息1.病历封面：包括患者姓名、性别、年龄、住院号、就诊日期等基本信息。
2.病历归档：病历应按规定分类，正确归档，方便查找和管理。
二、病历记录内容1.主诉：描述患者主要症状和就诊目的。
2.现病史：详细记录患者该次就诊前的症状、体征、病程等信息。
3.既往史：包括个人疾病史、手术史、过敏史等，需要详细填写。
4.诊断与鉴别诊断：诊断要准确明确，鉴别诊断要详细列出并进行合理解释。
5.治疗方案：与诊断相对应，包括药物治疗、手术治疗等，要有明确的指导。
三、病历书写规范1.笔迹工整：病历必须为规范的印刷体或患者辨识度高的字迹，不得使用涂改液、划线等进行修改。
2.语言准确清晰：书写内容要符合语法规范，不得使用尚未定名的缩写词，涉及专业术语的要准确运用。
3.时间顺序：病历应按事件发生的时间顺序记录，避免时间混乱或漏写。
四、病历修改与勾叉1.修改准则：病历应当及时记录真实的医疗服务信息，如有修改，需注明原始记录、修改的内容、修改者姓名和时间，并经过相关人员审签。
2.勾叉规范：对于一经书写的内容，应使用横线或斜线进行勾叉，不得使用涂改液，勾叉后要签名注明修改者和时间。
五、病历的完整性和准确性1.信息完整性：病历应包含患者的主要病史、就诊过程、诊断结果、治疗方案等关键信息。
2.内容准确性：病历记录的信息要真实客观，不得虚假、夸大或随意解读。
六、病历的存档和保密1.存档规范：病历应按照规定的期限归档，保持完整性和可追溯性。
2.保密要求：医务人员应严格保护患者隐私，病历材料不得随意外借或外传。
七、病历质量评估与反馈1.定期评估：医疗机构应定期对病历质量进行评估，发现问题及时改进。
2.错误纠正：若发现病历存在错误，应及时纠正并向相应的医务人员提供反馈，以便改进和学习。
以上是针对浙江地区医疗机构病历质量的检查标准，通过对病历内容、书写规范、修改与勾叉、完整性和准确性等方面的要求，能够提高病历质量，保障医疗服务的安全和有效。
病历质控检查
病历质控检查病历质控检查是医疗机构进行质量管理的重要环节，旨在确保病历的完整、准确、规范，为医疗服务提供支持和保障。
本文将详细介绍病历质控检查的标准格式，包括检查目的、检查内容、检查方法和检查结果等方面。
一、检查目的病历质控检查的目的是评估医疗机构的病历质量，发现和纠正病历中存在的问题，提高医疗服务的安全性和质量水平。
通过病历质控检查，可以评估医疗机构的病历管理制度是否健全，医务人员是否按照规范操作，病历是否完整、准确、规范。
二、检查内容1. 病历完整性检查：检查病历是否包含患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案等必要内容，是否有漏填、漏签、漏页等情况。
2. 病历准确性检查：检查病历中的诊断、治疗方案、医嘱等内容是否准确，是否存在错误、矛盾等情况。
3. 病历规范性检查：检查病历书写是否规范，包括书写字迹是否清晰、用词是否准确、格式是否规范等方面。
4. 病历操作规范性检查：检查医务人员在病历操作过程中是否按照规范要求操作，是否存在操作失误、违规操作等情况。
三、检查方法1. 抽样检查：根据一定的抽样方法，从医疗机构的病历库中随机选取一定比例的病历进行检查。
2. 现场检查：医疗机构的质控人员到现场检查病历，观察医务人员的操作过程，检查病历的书写情况。
3. 文书审核：通过对病历文书的审核，检查病历的完整性、准确性和规范性。
四、检查结果1. 完整性检查结果：统计病历中各项必填内容的填写情况，列出漏填、漏签、漏页等问题，提出整改建议。
2. 准确性检查结果：列出病历中存在的错误、矛盾等问题，提出整改建议。
3. 规范性检查结果：列出病历书写不规范的问题，提出整改建议。
4. 操作规范性检查结果：列出医务人员在病历操作过程中存在的失误、违规操作等问题，提出整改建议。
五、质控改进措施根据病历质控检查结果，医疗机构应制定相应的改进措施，包括但不限于以下方面：1. 加强病历培训：对医务人员进行病历书写规范性培训，提高其对病历质量的重视程度。
病历质控检查
病历质控检查病历质控检查是医疗机构内部对病历的审核和评估工作，旨在确保病历的完整性、准确性和规范性，提高医疗质量和安全水平。
下面将详细介绍病历质控检查的标准格式和内容要求。
一、病历质控检查的标准格式1. 封面：包括医疗机构名称、科室名称、病历编号、患者基本信息（如姓名、性别、年龄、住院号等）、入院日期等。
2. 主诉：记录患者的主要症状、就诊目的和患者自述的病情。
3. 现病史：详细描述患者当前就诊的病情，包括起病时间、病程、症状变化等。
4. 既往史：包括个人疾病史、家族疾病史、手术史、外伤史、过敏史等。
5. 体格检查：记录医生对患者进行的全面体格检查，包括普通情况、生命体征、系统检查等。
6. 辅助检查：包括实验室检查、影像学检查、病理检查等，记录检查项目、结果及医生的分析和诊断意见。
7. 诊断：根据患者的病情和辅助检查结果，医生给出的最终诊断或者临床诊断。
8. 治疗经过：记录患者在医院接受的各项治疗措施，包括药物治疗、手术治疗、物理治疗等。
9. 出院小结：对患者住院期间的治疗情况进行总结，包括住院天数、治疗效果、出院医嘱等。
10. 医生签名和日期：由主治医生签名并注明日期，确保病历的真实性和责任归属。
二、病历质控检查的内容要求1. 病历的完整性：病历应包含完整的病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗经过等内容，确保病情的全面记录。
2. 病历的准确性：病历中的各项数据应准确无误，如患者的个人信息、体温、血压、实验室检查结果等。
3. 病历的规范性：病历应按照医学术语和规范书写，避免使用含糊、不规范的词语和表达方式。
4. 病历的逻辑性：病历中的各项内容应有逻辑关联，如病史与体格检查、诊断与辅助检查结果等应相互印证。
5. 医生的专业性：医生在填写病历时应遵循医学伦理和职业道德，对患者的病情进行客观、全面、准确的描述和评估。
6. 病历的保密性：病历中的个人信息应严格保密，避免泄露患者的隐私。
7. 病历的可读性：病历应书写清晰、工整，确保医生和其他医护人员能够准确理解病历内容。
病历质控检查
病历质控检查病历质控检查是医疗机构进行质量管理的重要环节，旨在确保病历的准确性、完整性和规范性，提高医疗服务的质量和安全性。
本文将详细介绍病历质控检查的标准格式和内容要求，以及一些常见的病历质控指标。
一、病历质控检查的标准格式病历质控检查的标准格式包括以下几个部分：1. 检查日期：记录病历质控检查的具体日期。
2. 检查人员：填写进行病历质控检查的人员姓名和职务。
3. 检查科室：填写进行病历质控检查的科室名称。
4. 检查对象：填写被检查的病历的患者姓名、住院号等相关信息。
5. 检查内容：详细描述本次病历质控检查的具体内容，包括病历的书写规范性、病历的完整性、病历的准确性等方面。
6. 检查结果：根据病历质控检查的内容，对病历的质量进行评估，包括合格、不合格等评价结果。
7. 整改措施：对于检查中发现的问题，提出相应的整改措施，以确保病历质量的改进。
二、病历质控检查的内容要求病历质控检查的内容要求主要包括以下几个方面：1. 病历的书写规范性：检查病历的书写是否规范，包括病历的填写日期、患者姓名、住院号等基本信息是否完整准确，病历的书写是否清晰易读，是否使用规定的医学术语等。
2. 病历的完整性：检查病历的完整性，包括主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案等内容是否齐全，是否有漏填、漏写、漏签等情况。
3. 病历的准确性：检查病历的准确性，包括病历中的诊断、治疗方案、药物使用等是否符合医学规范，是否有错误、矛盾等情况。
4. 病历的规范性：检查病历是否符合相关的医疗规范和标准，包括病历的格式、内容、用词是否符合规定，是否有不规范的缩写、简化表达等情况。
5. 病历的签名和审阅：检查病历的签名和审阅情况，包括医生的签名是否完整、准确，是否有授权签名等情况。
三、常见的病历质控指标病历质控检查中常用的指标主要包括以下几个方面：1. 病历书写规范性指标：包括病历的书写是否规范、清晰易读等情况。
上海地区病历质控标准
上海地区病历质控标准一、病历书写规范1.病历记录应当客观、真实、准确、及时、完整，应使用蓝黑墨水或碳素墨水书写，字迹清晰、易读。
2.病历书写应当使用中文和医学术语。
通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
3.病历书写应规范使用医学术语，不得使用俗语。
4.病历书写应当使用法定计量单位。
5.病历书写应当按照卫生部规定的格式和内容要求书写。
二、诊断和治疗标准1.诊断应当根据病史、体格检查、影像学检查和实验室检查结果进行综合分析，力求准确。
2.治疗应当根据诊断进行，遵循医学原则，采用适宜的治疗方法。
3.治疗方案应当由主治及以上医师确定，并按照规定及时进行疗效评估。
4.使用药物应当按照《处方管理办法》执行，使用抗菌药物应当符合《抗菌药物临床应用管理办法》等有关规定。
三、护理规范和操作流程1.护理工作应当遵守操作规程，严格执行无菌技术操作、消毒隔离制度和手卫生规范。
2.根据病情制定护理计划，实施分级护理，按要求巡视病房，做好护理记录。
3.严格执行医嘱，准确执行给药、注射等治疗措施，观察病人的反应及病情变化。
4.做好心理护理，指导病人配合治疗和护理。
5.做好健康教育，指导病人正确的生活方式和自我保健方法。
四、实验室检查和影像学检查标准1.实验室检查和影像学检查应当按照操作规范进行，并出具相应的报告。
2.实验室检查报告应当包括检测项目名称、检测结果、参考值范围、异常提示等内容。
3.影像学检查报告应当包括检查部位、方法、影像表现、诊断意见等内容。
4.实验室检查和影像学检查结果应当及时报送临床医生，为诊断和治疗提供依据。
五、抗菌药物使用规范1.使用抗菌药物应当根据感染部位、严重程度、致病菌种类以及细菌耐药情况等因素进行合理选用。
2.抗菌药物使用应当遵循《抗菌药物临床应用管理办法》等有关规定，严格掌握使用指征和预防性使用原则。
3.抗菌药物使用应当按照规定进行审批和调整，并按照规定进行疗效评估和细菌培养检查。
病历书写质控指标
病历书写质控指标
病历书写质控指标是评估病历书写质量的重要标准，以下是一些常见的指标：
1. 完整性：病历应包含患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体检、辅助检查结果、诊断、治疗计划等内容，确保病历完整。
2. 准确性：病历中的信息应准确无误，包括患者的症状、体征、检查结果、诊断等，避免出现错别字、数据错误等问题。
3. 及时性：病历应在规定的时间内完成，以保证患者的治疗和护理能够及时进行。
4. 逻辑性：病历中的内容应具有逻辑性，各部分之间的描述应连贯、合理，能够反映患者的病情变化和治疗过程。
5. 规范性：病历应按照规定的格式和要求进行书写，使用规范的医学术语和符号，避免使用模糊不清或容易产生歧义的表述。
6. 一致性：同一患者的病历应保持一致性，不同医生之间的记录应相互衔接，避免出现矛盾或重复的内容。
通过对以上指标的评估，可以发现病历书写中存在的问题，及时进行改进和提高，从而提高医疗质量和患者安全。
运行病历(内科)环节质控评审标准
二、病程记录
首次病程记录
*首次病程记录由经治或值班医师在患者入院后8小时内完成。
*无首次病程记录或未在患者入院后8小时内完成；或缺医师签名或签名者无执业医师资质
重大缺陷
上级医师首次查房记录
上级医师首次查房记录应在患者入院后48小时内完成，急危重病人入院后应有副主任及以上职称医师即时查房，内容包括记录时间、查房医师姓名、专业技术职称、查房时间、补充病史和体征，诊断诊所与鉴别诊断分析及具体检查计划和治疗计划（医嘱）。
XXXX医院
运行病历（内科）环节质控评审标准
科室：住院号：
项目
检查要求
扣分标准
扣分分值
扣分及理由
一、入院记录
其他
1.记录医师签名，签名者应具有执业医师资质。
缺医师签名或签名者无执业医师资质
重大缺陷
2.入院记录（或再次入院记录）由经治医师在患者入院后24小时内完成。
*无入院记录；或入院记录未在患者入院后24小时内完成；或非执业医师书写入院记录
严重缺陷
病情评估记录
患者入院后48小时内应完成病情评估、并完善相关签字
病情评估记录不完善或者未签字
严重缺陷
五、医嘱单及辅助检查单
辅助检查单
住院期间检查报告单完整无遗漏。
缺对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告单
严重缺陷
六、基本原则
书写基本原则
1.严禁涂改、伪造病历记录。
有涂改或伪造行为
重大缺陷
2.病历内容应客观准确不得互相矛盾。
会诊意见不具体，未回答请会诊科室需要解决的问题（扣罚会诊医师）
严重缺陷
会诊医师：
3.有创检查（治疗）操作由具体资质的人员完成，并在操作结束后24小时内完成操作记录。
实施病历质控标准实施方案
实施病历质控标准实施方案一、病历质控标准的制定。
1. 确定病历质控的目标和原则。
病历质控的目标是保证病历的真实、完整、规范、准确，保障医疗质量和患者安全。
原则包括依法合规、科学规范、全员参与、持续改进等。
2. 制定病历书写规范。
对于病历书写的格式、内容、用词、标点等进行规范，确保病历书写的规范性和准确性。
3. 确定质控指标和评价标准。
明确病历质量的评价指标，包括病历的完整性、准确性、规范性等，并制定相应的评价标准。
4. 制定病历质控流程。
明确病历质控的流程和责任部门，包括病历填写、审核、质控、反馈等环节，确保每个环节的质控措施得以落实。
二、病历质控标准的实施。
1. 加强病历填写规范的培训。
对医务人员进行病历书写规范的培训，提高他们的书写水平和规范意识，确保病历的规范性和准确性。
2. 强化病历质控的审核和监督。
建立健全的病历质控审核机制，对病历进行严格的审核和监督，及时发现和纠正病历中存在的问题。
3. 定期开展病历质量评价。
定期对医疗机构的病历质量进行评价，发现问题及时整改，并总结经验，不断改进病历质控工作。
4. 加强病历质控的宣传和教育。
通过各种途径宣传和教育医务人员病历质控的重要性，增强他们的质控意识和责任感。
三、病历质控标准实施方案的效果评价。
1. 病历质量得到明显提高。
经过病历质控标准实施方案的实施，病历的规范性和准确性得到明显提高，有效提高了医疗质量。
2. 医疗服务质量得到了保障。
病历质控的实施，保障了医疗服务的质量，提高了患者满意度，增强了医院的社会信誉。
3. 病历质控工作得到了全面落实。
通过病历质控标准实施方案的实施，病历质控工作得到了全面落实，形成了长效机制。
四、病历质控标准实施方案的持续改进。
1. 不断完善病历质控标准。
根据实际情况，不断完善和调整病历质控标准，确保其科学性和实用性。
2. 加强病历质控的监督和检查。
建立健全的病历质控监督和检查机制，确保病历质控工作的有效实施。
3. 加强病历质控的信息化建设。
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书写项目
检查要求
一、书写基本要求：5分
（1）严禁涂改、伪造病历内容。计算机打印的病历符合病历书写要求。严禁拷贝错误。
（2）病历内容客观，不得矛盾。
（3）各种记录应有书写医师的亲笔签名，不得模仿或代替他人签名。非本院执业医师书
基
写的各种记录须经本院执业医师审阅、修改并签名。
4、现病史
（5）发病后诊疗经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的 详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别
（6）发病以来一般情况：结合“十问”简要记录患者发病后的寒热、饮食、睡眠、情志 、二便、体重等情况
扣分标准
涂改、伪造病历内容或拷贝导致的严重错误 病历内容有矛盾
书写内容有缺陷
无交接班记录、转科记录、阶段小结或未按时完成或 交班与接班、转出与转入记录内容雷同 书写有缺陷
10、病重 （1）由护士据相应专科的护理特点书写
（病危）患 （2）内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和 者护理记录 时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。
录 （3）会诊记录:包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊 医师签名等
（4）申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况
会诊记录书写有漏项或有缺陷 未在病程记录中记录会诊意见执行情况
1/次 1/次
7、疑难病 对确诊困难或疗效不确切病例及时进行讨论。内容包括讨论日期、主持人（科主任或副高 例讨论记录 以上医师）、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等
未记录重要、异常的检查结果或无分析、判断、处理 未记录所采用的诊疗措施、未对更改药物、治疗方式
进行说明
未记录向患者告知情况
（6）输血当天病程中记录输血适应征、输血种类及量，有无输血反应
病程中无记录或记录有缺陷
2/次
1/次 1/次 1/次 1/次 1/次
5、有创诊 在操作完成后即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情 疗操作记录 况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名
扣分分值
单项否决 1/处 1/处
0.5/处 0.5/处 0.5/处 0.5/处
单项否决 1
0.5/项 1 1 2
1/项
0.5/项
（7）与本次疾病虽无紧密关系但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以 记录
5、既往史
记录一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物 过敏史等
介入治疗非操作者签名或无介入治疗记录 无其他有创诊疗操作记录 记录不全面
单项否决 3/次
1～2/次
第3页
书写项目
检查要求
扣分标准
扣分分值
（1）常规会诊24小时内完成，急会诊10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录
无会诊意见或未在规定时间内完成记录
2/次
（2）申请会诊记录:应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会 6、会诊记 诊医师签名等
辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前 麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期
（1）由麻醉医师完成
16、麻醉记 （2）内容包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术
录
方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式
缺一项或照搬入院记录内容未归纳提练，
1、首次病 程记录
（3）诊断依据及鉴别诊断（拟诊分析）: 根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；包 括中医诊断和西医诊断，其中中医诊断包括疾病诊断与证候诊断，对诊断不明的写出鉴别 诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析
一项书写有缺陷（分析讨论、鉴别诊断不够，诊疗计 划无具体内容、无针对性等）
未记录上级医师查房对病史、体征有无补充 无分析讨论、无鉴别诊断
分析讨论不够或与首次病程记录内容雷同
单项否决
1/项 4 3
3、日常上 级医师查房 记录查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等
记录
查房无内容，无分析、无诊疗意见
1～3/次
（1）病危患者根据病情变化随时书写，每天至少1次，时间记录到分钟。病重患者至少2 天记录一次录。病情稳定的患者，至少3天记录一次。日常病程记录应反应四诊情况及治 法、方药变化及其变化依据等
3/项 2/项
（4）诊疗计划：提出具体的中西医治疗措施及中医调护
（1）患者入院48小时内完成 2、上级医 师首次查房 （2）记录上级医师姓名、专业技术职务、补充的病史和体征
记录 （3）记录上级医师对诊断依据与鉴别诊断的分析、理法方药分析及诊疗计划等
无上级医师首次查房记录或未在患者入院48小时内 完成
及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等
（1）由麻醉医师术后完成
17、麻醉术 后访视记录 （2）包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间
、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期
非手术者或一助书写手术记录手术者审阅签名 缺项或不规范 缺识别码
未按规定记录病程记录
（2）记录患者的病情变化情况，包括患者自觉症状、体征，分析其原因及证候演变情况 4、日常病
程记录 （3）记录重要的辅助检查结果及临床意义
（4）记录所采取的诊疗措施、医嘱更改内容及理由
（5）记录向患者及其近亲属告知的重要事项及其意愿，必要时请患方签名
未及时记录病情变化，观察记录无针对性，对新的阳 性发现无分析及处理
（1）由参加手术的医师在患者术后即时完成 14、术后首 次病程记录 （2）内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措
施、术后应当特别注意观察的事项等
（1）由麻醉医师术前完成
15、麻醉术 前访视记录 （2）包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的
（1）由经治医师或值班医师在患者入院8小时内完成
缺首次病程记录或未在患者入院8小时内完成
单项否决
1、首次病
第2页
书写项目
检查要求
扣分标准
扣分分值
（2）病例特点：对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例 特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。要求重点突出，逻辑性强
本
（4）修改时用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，注明修改时间，修改人签名。
要
（5）用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。急诊病历、病危患者的病程记
求
录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间记录至分钟。
（6)规范使用医学术语；字迹清晰，语句通顺，标点正确,格式规范。标注页码，页面整
洁,每页有患者姓名、病案号。排序正确，内容齐全，不缺页、少页。
（2）症状及持续时间，原则上不用诊断名称代替
（1）与主诉相符
（2）发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因
（3）主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、 持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况
（4）伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系
第1页
缺内容
1/项
书写项目
5、既往史
记录一般健康状况、疾病史、传染病史、检预查防要接求种史、手术外伤史、输血史、食物或药物
过敏史等
（1）记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件 及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史 6、个人史 、婚育史月 经史 （2）婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录经带史，初潮年 龄、行经期天数 、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及有无白带 、颜色、气味及生育等情况
有辅助检查结果未记录或记录有缺陷
1
无初步诊断
2
10、初步诊 诊断合理，包括中医诊断和西医诊断，其中中医诊断包括疾病诊断与证候诊断，疾病名称
断 规范，主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断
诊断不合理、不规范、排序有缺陷；仅以症状或体征 代替诊断
1
11、医师签 名
有本院执业医师签名
无医师签名
1
三、病程记录：50分
无术前小结(急症手术必须在首次病程记录或术前的 病程记录中姜术前小结内容反映出来）
有缺陷、漏项等 病情较重或手术难度较大的手术无术前讨论记录或
手术者未参加讨论
2/次
0.5/次 单项否决
12、术前讨 （2）对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施进行讨论 论记录
对手术方式或术中可能出现的问题及应对措施讨论不 够
（2）与主诉现病史相关的查体项目有重点描述，且与鉴别诊断有关的体检项目充分
头、颈、胸、腹、脊柱，四肢、神经系统等缺少任何 一项检查记录
与本次住院相关查体项目不充分
1/项 2/项
（3）专科检查情况全面、正确。与鉴别诊断有关的体征记录详细
专科查体不全面，应有的鉴别体征未记录或记录不全 2/项
9、辅助检 记录入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。写明检查日期，外院检查注明检 查 查医院名称及检查号
对确诊困难或疗效不确切病例未进行讨论 记录内容简单或无分析或内容有明显缺陷
2/次 1～2/次
8、抢救记 在抢救结束后6小时完成。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人 录 员姓名及专业技术职称等。时间应记录到分钟