冠状动脉性心脏病

冠心病的超声表现
心绞痛 一般情况下，心绞痛发作时二维图像可观察室
壁节段性运动异常，且有收缩期增厚率的改变。 发作结束后，室壁运动恢复正常。 频谱多普勒显示二尖瓣口血流频谱A峰明显高于 E峰，且二尖瓣前叶EF斜率减低表示左室顺应 性降低。
冠心病的超声表现
心肌梗死
把节段性室壁收缩异常作为梗死的早期敏感指标。 梗死部位的心肌组织回声增强，不均匀，严重者局
室壁的分区
采用Roger法将左室壁分为9个 区段：
胸骨旁左室长轴切面显示前、后 壁段和心尖，
左室乳头肌水平短轴切面显示前、 后、内侧和外侧壁段，
心尖四腔心切面显示内、外侧壁 和心尖。
室壁的分区
美国超声心动图学会将左室壁分为16节段：
前间隔、后壁----中段、基底段 前壁、下壁、室间隔、侧壁----尖段、中段、基底段
部室壁变薄，向外膨隆、形成室壁瘤，内膜回声不 光滑，M型超声显示相应部位运动幅度、运动速度 及增厚率减低或消失。
彩色及频谱多普勒无特殊表现，可见瓣膜的返流。
频谱多普勒早期可见左心室舒张功能减退，通过二尖瓣 的血流E峰小于A峰，晚期左室收缩功能减退，主动脉 血流峰值速度降低，射血时间延长。
心肌梗死
超声表现为二尖瓣瓣叶呈连枷样改变，脱垂及乳头 肌断端的显示等，彩色多普勒显示二尖瓣返流束并 评价其返流程度。
血流动力学改变
心肌缺血程度较轻者，可无明显地血液动力学改变。 急性心肌梗死或大面积心肌缺血持续存在者，可导致
相应节段的收缩功能障碍和顺应性降低，心排血量下 降，而造成心室内部分血液潴留，使左室舒张末期压 力升高，同时左室增大。
临床分类
（1）隐匿型冠心病
有的冠心病患者有心慌、胸闷、憋气、胸疼等症状，而有些人没有什 么症状，但体检或其他疾病就诊时，经心电图检查发现有心肌缺血的 心电图改变。经过全面检查诊断为冠心病，但因为平时并没有什么症 状，所以称为隐匿型冠心病或无症状型冠心病。
病理
冠心病是由于供应心脏营养物质的血管——冠状动脉 发生了 粥样硬化所致。这种粥样硬化的斑块，可累及 冠状动脉的一支或多支，以左前降支受累最为常见， 其次为右冠状动脉及左回旋支和左冠状动脉主干。
当上述血管因粥样缺血易导致心肌纤维 化；若管腔突然闭塞，则可发生严重而持久的心肌缺 血，从而导致心肌梗死。坏死的心肌可逐渐被溶解、 吸收，且为肉芽组织所代替，肉芽内的成纤维细胞可 逐渐成熟而形成瘢痕；梗塞区室壁出现瘢痕，提示梗 塞愈合。心肌瘢痕在二维超声心动图的检出率达90％ 以上。
节段性室壁运动分析
根据冠心病严重程度的不同，室壁运动状态可表现 不同。通过节段性室壁运动分析将心肌运动状态分 为：
运动正常----心内膜运动>5mm，室壁增厚率> 25% 运动减弱----心内膜运动< 5mm，室壁收缩期增厚率<25% 运动消失----心内膜运动和室壁收缩期增厚率消失 反向运动----收缩期室壁变薄向外运动 室壁瘤----室壁变薄，收缩期与正常心肌呈矛盾运动
（5）猝死型冠心病
由于冠心病而导致心脏猝死然后停止了跳动，患者猝然死亡，就称为 猝死型冠心病。
冠状动脉的检查
正常的冠状动脉在心底短轴切面显示，左冠状 动脉位于大动脉短轴切面后外侧壁4—5点位置， 向下分为左前降支和左旋支；右冠状动脉位于 大动脉短轴切面10—11点之间。
正常冠状动脉的内径约3.5—6mm，内膜光滑， 管壁回声中等强度，纤细均匀。
观察是否存在血管走行异常或屈曲。
3、确定血管内膜状态：
正常人内膜光滑、回声均匀，管壁厚度<2mm，无斑块。冠心 病病人多呈完全性或不完全性闭塞，内膜增厚、回声增强且不 均匀，管腔变窄，血管走行屈曲。
4、确定血管内径：
左主干及右冠脉内径正常为3－6mm，左前降支及左旋支的近 端正常均为3－5mm；凡内径<3mm为狭窄，>6mm为扩张。
（2）心绞痛型冠心病
以发作性的胸骨后疼痛为特点的冠心病称为“心绞痛型冠心病”。
（3）心肌梗塞型冠心病
如果冠状动脉闭塞，导致心肌急性缺血而坏死，表现为剧烈的胸痛， 就称为“心肌梗塞型冠心病”。此病是由心肌一时供血不足引起。
（4）心力衰竭和心律失常型冠心病
如果通过检查发现心脏增大，心力衰竭、心律失常，就称为“心力衰 竭和心律失常型冠心病”。
当冠状动脉病变时，其管壁回声增强，不均匀， 不规则，内膜不光滑，有时可见粥样斑块回声， 管腔腔隙变小，甚至闭塞。
左冠状动脉
非标准心底短轴切面
显示左冠状动脉起始部，其内色彩充盈良好。
左、右冠状动脉
超声观察冠状动脉内容
1、确定左主干、右冠脉与主动脉的关系：
观察其起源是否异常。
2、确定冠状动脉的走行方向及屈度：
左室长轴切面：
室间隔呈瘤样凸向右心室，左室扩大。
左室短轴切面：
左室前外侧壁呈瘤样凸出，左心室扩大。
心肌梗死的并发症
1、心脏破裂
是心肌梗死的严重并发症，常由心包填塞而导致突 然死亡。多发生于急性心肌梗死的前3d。
超声表现为心肌梗死区的室壁变薄区连续性中断， 并可发现心包填塞的少至中等量的心包积液。
5、确定血管壁的厚度：
左主干及其两个分支以及右冠脉的管壁超过2mm者为异常。
心肌缺血的超声表现
二维超声可及时的发现心肌缺血，表现为室壁 发生节段性运动失调。
研究证明，心肌缺血的心电图改变或心绞痛均 发生在二维显示的室壁运动失调之后，急性心 肌梗死发生数秒钟内，左室壁节段性运动失常 即可出现。二维显示的左室节段性运动异常与 缺血区相一致，只是范围略大于病理解剖学的 梗死面积，可能与梗死区周围境界不清有关。
如发生心脏破裂的部位在室间隔，导致室间隔缺损， 常表现为肌部室间隔连续性中断或呈隧道样缺损， 周围心肌呈异常运动。缺损口收缩期变大，舒张期 变小。多普勒可发现左向右分流。
心肌梗死的并发症
2、乳头肌断裂
是心肌梗死后二尖瓣关闭不全的原因之一，可引起 严重的血流动力学障碍，大都需行二尖瓣置换术。