手部血管解剖及临床应用剖析

LOGO
感谢您的聆听
LOGO
屈肌腱
原则：一期修复，深、浅肌腱同时修复包括腱鞘及 滑车。在中节指骨中段至末节止点离断只修复指深 屈腱；
在中节指骨基底近侧则应依次修复深、浅肌腱。张 力先调整好再缝合，呈手静息位。严重创伤可单一 修复指深腱或二期修复。
LOGO
肌腱缝合注意点
１、无论采用何种方式缝合，应将两断端修剪整齐， 对合时避免扭曲。 ２、张力在缝合前应调整好，以手静息位张力或临 指张力为标准。 ３、缝合后将肌腱吻合口用9— 0的线环绕缝合，消
4、缝毕先不剪线，做前后及左右壁的对应牵拉试验或钳夹 过血试验确定血流通畅。
LOGO
指动脉的修复
清创：首先分辨健康与非健康段界限； “红线征”，“缎带 征”。剪除3~5mm的外膜；清除管腔内异物、血凝块及絮状物。
血循环再通征象：镜下勒血实验； 干瘪变丰满； 苍白变红润； 指温恢复； 小切口出血。
LOGO
LOGO
静脉
手 指 静 脉 手 掌 静 脉
LOGO
手部静脉形态结构特点
• • • • 1.深层静脉细小，浅部静脉粗大； 2.掌侧静脉细小，背侧静脉较粗； 3.远侧静脉血流向近侧，掌侧静脉血流向背侧， 4.深部静脉血流向浅部。
LOGO
手指静脉
深静脉
手指静脉
浅静脉
交通支
LOGO
手掌浅静脉
手掌深静脉
3、不完全离断：小于断面截面积 1/4；周径 1/8。
LOGO
按伤情分类
1、切割性离断：整齐，组织损伤轻。
2、压砸性离断：皮肤挫伤、骨折严重、血管损伤。
3、旋转撕脱性离断：皮肤缺损、肌腱、血管抽脱。 4、人畜咬伤性离断：污染重、龃嚼伤。 5、复合伤性离断： 爆炸、热压、冻伤及机械化学 伤，组织多重损伤，血管危象、继发坏死及感染发
LOGO
手部血管解剖及临床应用
LOGO
Contents
1 手部血管解剖
2
3
动静脉血管的分类
指背侧动脉的临床应用 手指浅静脉的临床应用
4
LOGO
手部血管的认知
• • • • • • • • • • • 手部的血管供应主要来源 于尺动脉和桡动脉骨间前 动脉和骨间后动脉的分支， 这些血管在腕部形成动脉 网，在掌部形成动脉弓， 动脉网与动脉弓之间， 存在在更多交通支吻合， 构成交通舒畅通道，保 证手在捏、持、抓、握等 多种功能位上仍保持充分 的血供
LOGO
断肢再植注意事项
1、吻合前先让动脉喷血； 2、预防痉挛用3%罂粟碱局部注射； 3、 防止扭曲，张力适中：以断端间距 0.8~1.0cm或最大牵拉长度的1/2为佳。 4、 短缺≥2cm，应做血管移植； （移植长度应长1cm)。
5、动静脉比例1 ：2或2 ：3。
LOGO
指骨、关节固定
１、一般要求两端截短３～５mm,小儿２mm左右。 ２、尽量保证关节完整，或半关节成形。 ３、除拇指掌指关节外，一般不做关节融合。 ４、小儿应保留骨骺及近关节部。
手掌深浅交通支静脉
手 掌 静 脉
LOGO
• 手的浅静脉在背侧，远较深静脉重要，最后回流 至头静脉及贵要静脉，是断指再植或拇（手）指 再造的主要血液回流通道。说到这个断指再植下 面来跟大家一起共同学习一下：
LOGO
断肢再植分型
1、 完全离断型；不完全离断型。 2、 完全离断：无连续或无生机组织连续。
术 前
术 后
LOGO
术前讨论
• 手指皮肤缺损的修复方法：手指皮肤缺损的手术修复方法众多，主要根据 “受区修复重建好，供区破坏损失小，成活率高，操作简单易行”的原则针 对患者损伤的程度选择合适的术式。推进皮瓣仅适宜修复指端小面积皮肤缺 损。对于带蒂的邻指皮瓣、大鱼际皮瓣，虽然供区皮肤质地较好，但存在伤 指长时间固定，容易出现关节僵硬，而且需要二次手术断蒂，住院时间长。 指动脉逆行岛状皮瓣需牺牲手指一侧的指动脉，损伤较大。掌背动脉皮瓣旋 转点位于指蹼近侧1.5cm，旋转弧度小，适宜修复近节、中节的皮肤缺损， 掌背遗留较大手术瘢痕，且部分患者第3、4掌背动脉缺如，增加了手术风险。 髂腹股沟皮瓣质地差，皮瓣臃肿，需要多次手术修形，主要用于手指皮肤脱 套伤、指再造手术。指动脉背侧支逆行岛状皮瓣由于不损伤指固有动脉，损 伤小，以近节或中节指背固有动脉背侧支为蒂，适宜修复末节指腹较大面积 皮肤缺损，术后指腹饱满，外形佳，也适宜修复中节指背皮肤缺损。
５、骨关节缺损有条件应一期重建。
LOGO
指骨固定方式
常见方式为：以内固定为主。纵向贯穿克氏针法；交叉克
氏针法；微型钢板法； 钢丝法；微型螺钉法；
经验
以纵向贯穿克氏针法较简便实用。
原则：固定稳定，省时简便，破坏性小。
LOGO
指骨固定注意点
1、固定前需将指骨两断端挫平，穿针需选准中心点，两断端间 避免软组织嵌入，固定后应纵向用力合拢，防止旋转、歪斜。
血管危象的处理
动脉痉挛： ● 3%罂粟碱或2%利多卡因外膜下或血
管周围注射，同时静脉给药。 ● 用显微镊子顺行挤压血管或用手由掌 向远端挤压。 ● 40°C温盐水湿附。
动脉栓塞：（清创不彻底、缝合质量、高血凝状态）。
重新清创吻合或血管移植。 静脉栓塞：剪除该段重新吻合。
LOGO
•
综上所述，断肢再植是一项操作水平较高的显微外科手术，不仅需要医生具 有高超的水平，还要求术后的精心护理，术后一周内应严密观察患者的病情， 知道患者卧位、饮食，未患者营造一个良好的环境，预防感染、血管危像等 并发症，待患者病情稳定后，指导患者进行患肢功能锻炼，从而促进断指各 项功能的恢复。
生率高。
LOGO
断肢再植的顺序
顺行法：清创----骨关节固定----伸肌腱缝合----指背静 脉缝合----指背皮肤缝合----指屈肌腱缝合----指固有动 脉神经缝合----指掌侧皮肤缝合。 逆行法：清创----掌侧皮肤缝合----指掌侧固有动脉神 经缝合----指屈肌腱缝合----骨关节固定----伸肌腱缝合---指背静脉缝合----指背皮肤缝合。
• 每个手指两侧的指掌侧固有动脉的管径也有规律 性，即：桡侧3个手指的尺侧指掌侧固有动脉的管 径较粗，而尺侧2个手指的动脉则以桡侧的较粗。 断指再植时，可依据上述规律，优先吻接血供占 优势侧的动脉。
LOGO
手指外伤是手外科最常见的损失之一，手指皮肤缺损、肌腱骨质外露，常常需要选 择合适术式进行修复，下面我们我来一起探讨一下关于手部指固有动脉的一些临床 案例：李强，男，三十二岁，因机器伤致左示指中节指背皮肤软组织缺损肌腱外露 三小时入院，
LOGO
பைடு நூலகம்
皮瓣切取
• 血管蒂部向两侧锐性剥离，保证血管蒂周围有宽约0.5cm 以上的筋膜组织，不必刻意显露指背动脉背侧支。松止血 带，观察皮瓣血运，如皮瓣边缘渗血活跃，即可逆向旋转 皮瓣至创面，皮瓣和创缘作间断缝合，注意蒂部不能成锐 角、扭曲或过紧过松。前臂内侧取皮，剔除皮下组织覆盖 供区创面，打包加压包扎，取皮区拉拢缝合。
LOGO
血管
动 脉 血 管
静 脉 血 管
LOGO
腕掌网 腕背网 掌浅弓
掌深弓
动脉
掌背动脉 手指动脉
LOGO
Table
手指静脉
静脉
手掌静脉 手背静脉
LOGO
(1)腕掌网：腕掌网位于旋
前方肌远侧。这个动脉网的组 成，近侧的分支来自桡动脉、 尺动脉和骨间前动脉的腕掌支； 远侧的分支来自掌深弓的返支。
LOGO
• • • • • • • • • •
(2)腕背网：腕背网位于伸肌 腱深面。这个动脉网的组成， 近侧来自桡动脉、尺动脉和 骨间后动脉的腕背支；远侧 来自掌深弓的穿支。腕背网 发出第2、3、4掌背动脉， 供应相应手指背侧近端血运。 当腕背网损伤时，由于断裂 后的掌深弓穿支易回缩至手 掌内，造成拇收肌深面的血肿。
LOGO
（3）掌浅弓：掌浅弓是手部两大动脉弓之一，血供来源以尺动脉掌浅支为主，与桡 动脉的末梢分支之一(掌浅支、拇主要动脉或示指桡侧动脉)吻合组成
掌浅弓
类 型
尺动脉型
桡尺动脉型
正中尺 动脉型
桡正中 尺动脉型
LOGO
Diagram
(4)掌深弓：掌深弓位于指深屈肌腱与骨间肌之间，其凸缘约比掌浅弓近1.5cm。掌深弓 由桡动脉掌深支与尺动脉掌深支吻合组成，由掌深弓发出较恒定的第2、3、4掌心动脉， 向远侧行至相当于掌指关节处，与指掌侧总动脉相吻合。
LOGO
皮瓣设计
• 根据创面大小在近节或中节指背皮肤设计略大于创面的皮瓣，皮瓣设 计成水滴形，旋转点选择最靠近创面近点的一侧，皮瓣旋转点的选择 需注意旋转点周围皮肤有无辗挫伤，旋转点不要越过手指侧中线。拇 指旋转点尽量选择在拇指桡侧，避免虎口挛缩指动脉背侧支的穿出点 及其走行方向作为皮瓣的旋转点及轴线。
灭粗糙面。
４、有条件将腱鞘一期修复。
LOGO
指神经的修复
随着再植研究的深入，指神经的作用越来越受到 人们的重视，有人对不修复、修复一侧或两侧做随访比 较， 结论：凡两侧修复－－指痛、温、触觉恢复快，两 点辩别觉精度高，外观饱满，出汗良好。单侧或不吻合 差。
LOGO
指静脉修复
●
根据标志寻找。 修剪挫伤血管壁至正常段。
●
●
● 吻合
剥离 3~5mm外膜。
清除腔内血块、异物，冲洗。
（方法自选）
原则
●
● ●
口径相当；
避免骑跨、锐角或扭曲； 张力适中
●
防止皮肤缝合压迫血管。
LOGO
静脉修复注意点：
１、清创时应先将皮肤与皮下静脉层剥离开。 ２、修剪外膜一定要彻底，断端口的丝状物尽量清除干净。
3、缝针不能太密、太紧；应均匀适度，以不渗漏血为佳。
完全型
不完全型
类 型
掌 深 弓
LOGO
• (5)手指的动脉：手
• • • • • • • • • • 指的掌侧和背侧均有对 称性分布的4条动脉。 作为手指的血供来源， 主要依靠管径粗大的 掌侧固有动脉；细小 的背侧动脉所起的作 用较小。为此，在断 指再植术时，仅需吻 合指掌侧固有动脉即 可。
LOGO
2、粉碎性或骨缺损应尽量保留骨组织完整，必要时可采用一期 骨移植。
3、关节或半关节成形应尽量修复关节囊及周围组织。关节缺损 可一期行关节移植重建。
LOGO
肌腱的修复
根据再植顺序，一般按指伸肌腱→指深屈肌腱→指浅屈肌腱的顺序。滑车 处应修复滑车。
修复原则
伸肌腱 （2~5指）在中节指骨至止点处离断 ，只修复中央腱；在掌指关节 与近侧指骨近侧半离断修复中央腱和侧间束。止点撕裂应固定指骨或钢丝固 定。 方式 “８”字或“U”型缝合。
LOGO
优点
• 1、指固有动脉背侧支在手指恒定穿出，变异少，旋转点选择较随意， 皮瓣设计相对掌背皮瓣容易。 • 2.血管蒂部较短，供区与受区相邻，不破坏指动脉，损伤小。 • 3.手术操作层次较浅，解剖清晰，手术操作简便。 • 4.皮瓣质地、色泽，受供区相似。
LOGO
缺点
• 1.术后指背留有瘢痕，影响美观。 • 2.术后皮瓣两点辨别觉5-10cm,重建手指感觉差。