住院病历格式

住院病历格式

住院病历（女）

姓名：职业：

性别：工作单位：

年龄：现住址：

婚姻：病史陈述者：

出生地：入院日期：

民族：记录日期：

主诉: 主诉记录要完整，通过主诉就能导出第一诊断；主诉要与现病史相关、相符；不超过20字。

现病史: 现病史要有发病情况、主要症状特点及其发展变化、伴随症状、诊治经过及结果，与主要症状及其发展变化有关的鉴别资料。

既往史: 既往健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史。

系统回顾：

头颅五官：无视力障碍、耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、牙痛、牙龈出血及声音嘶哑史。呼吸系统：除了偶尔憋气，无咽痛、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、发热、胸痛、盗汗等。循环系统：无心悸、气促、下肢水肿、心前区疼痛、血压增高等。

消化系统：无恶心、呕血、黑便、食欲减退、反酸、嗳气、腹胀、腹痛、便秘等。

泌尿生殖系统：无腰痛、尿频、尿急、尿痛、排尿困难、血尿、尿量异常、水肿、会阴瘙痒、溃疡等。

造血系统：无乏力、眼花、牙龈出血、鼻出血、皮下出血、骨痛等。

内分泌系统与代谢：轻微肥胖，无畏寒、怕热、多汗、食欲异常、烦渴、多尿等。

肌肉与骨关节系统：无游走性关节痛、关节红肿、关节变形、肌肉痛、肌肉萎缩等。

神经系统：无晕厥、失眠、记忆力减退、意识障碍、颤动、抽搐、感觉异常等。

精神状态：无焦虑、抑郁、幻觉、妄想、定向力障碍等，思维敏捷，智力无异常。

个人史:出生地、生长史、居住较长的地区和时间，有无疫区居留史。工作性质及有无毒物接触史，烟酒嗜好（有烟酒嗜好者应记录七具体情况）。婚姻家庭关系是否和睦。

4-5（天）

月经史及婚育史: 初潮年龄15 ————绝经年龄或末次绝经日期（有月经的是否有痛

28-30（天）

经史、白带量、有无异味等）。结婚年龄、配偶健康状况，有无子女，现婚姻状况、爱人体健等；家庭成员是否健在。

家族史：家族中有无同类病人；直系亲属健康状况；已故直系亲属的死亡原因；有无遗传倾向的疾病，如：高血压、冠心病、肥胖、哮喘、痛风、糖尿病、肿瘤、癫痫、先天发育异常、运动障碍及精神病等。家族中有无传染性疾病史。

体格检查

体温36.5。C ，脉搏99bpm ，呼吸23bpm，血压115/75mmHg。

一般状况：发育（正常、异常），营养（良好、中等不良），体型（肥胖、中等、消瘦），体位及姿势（自动、被动、被迫），面容表情（安静、焦虑、欣快、痛苦、木呆），面色（红润、苍白、晦暗、污秽等），神志（清楚、嗜睡、昏睡、浅昏迷、中度昏迷、深昏迷），步态（正常、慌张、醉汉、拖拽），语言（清晰、流利、吟诗、失语），精神状态（佳、差），查体（不）合作，回答是否切题，自主体位，查体合作。

皮肤、黏膜：色泽（正常、潮红、发绀、黄染），脱水、多汗、皮疹、出血点、斑丘疹，有无瘢痕、粘膜溃疡、皮下结节或肿块、瘘管、血管征、蜘蛛痣、色素陈着（明确记录其部

位、大小、程度）。皮温正常、弹性（良好、一般、差），有无水肿、黄染、紫绀、肿块、蜘蛛痣等，毛发色泽（光亮、鬓白、全白），分布（均匀、稀疏、头秃）。

浅表淋巴结：全身及局部浅表淋巴结有无肿大（耳前、耳后、枕部、颌下、颏下、颈部、锁骨上、腋窝、肘部、腹股沟、腘窝淋巴结），数量、大小、硬度、活动度、有无粘连及压痛，局部皮肤有无红、肿、热、痛，瘘管、瘢痕。

头部及其器官：头颅有无畸形、肿块、压痛、瘢痕，头发色黑，有光泽，分布均匀，头部无异常活动。

眼：眉毛分布（均匀），有无脱落，睫毛（倒睫），眼睑（水肿、下垂），上、下泪点（红肿及异常分泌物），眼球（运动正常、凸出、震颤、斜视），睑结膜（充血、水肿、出血、苍白、滤泡），巩膜（黄染），角膜（透明、浑浊、白斑、软化、溃疡），双侧瞳孔等大等圆，直径？mm，瞳孔直接对光反射及间接对光反射存在，初测视野（缺损）。

耳：两侧耳廓对称，无畸形、分泌物，牵拉无疼痛，外耳道皮肤正常，无溢液，乳突无压痛，双耳听力正常且一致。

鼻：外观无畸形，左、右鼻道通畅，鼻前庭未见疖、痈，无鼻翼煽动、出血，鼻中隔无偏曲，上颌窦、额窦、筛窦均无压痛，蝶窦无触及。

口腔：呼气无异味，无张口呼吸，唇无畸形，色泽红润，唇粘膜无溃疡、色素沉着、疱疹，牙齿排列（整齐、缺齿、义齿、残根，并注明位置），牙龈鲜红，无肿胀、溃疡、出血，舌大小正常，运动自如，伸舌无偏斜，无震颤，无杨梅舌，口腔黏膜光滑，无出血点、溃疡、色素沉着，咽部无充血，无异常分泌物，咽反射正常，无呛咳，悬雍垂居中，扁桃体无肿大、充血、分泌物、假膜，发音清晰，无嘶哑，露齿、鼓腮正常，腮腺无肿大及压痛，双侧咬肌力量正常。

颈部：对称，运动自如，无抵抗，无颈项强直，颈静脉怒张，肝静脉回流征阴性，颈动脉

无异常搏动，无包块，气管居中，甲状腺无肿大、结节、无压痛，无血管杂音。

胸部：

胸廓对称，无畸形，无局部隆起、压痛、皮下气肿及静脉曲张，呼吸节律规则，两侧对称，以胸（腹）式呼吸为主。乳头等高，无红肿、压痛。

肺脏：

视诊：两侧呼吸运动一致，肋间隙无增宽及缩窄，三凹征阴性。

触诊：两侧胸廓扩张度对称，语颤无增强及减弱，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。

叩诊：双肺叩诊清音。

听诊：双肺呼吸音清，未闻及干、湿罗音，无胸膜摩擦音，语音共振正常。

心脏：

视诊：无心前区隆起，心尖搏动位于第5肋间锁骨中线内？cm，心前区无异常搏动，无弥散搏动及震颤。

触诊：心尖搏动位置同视诊，无抬举性搏动，搏动范围约2cm，心前区无异常搏动，心前区及各瓣膜区无震颤，未触及心包摩擦感。

心脏相对浊音界正常。

注：左锁骨中线距胸骨中线为8-10cm

听诊：心率齐，心音有力，未闻及心音分裂及额外心音，无心脏杂音，未闻及心包摩擦音。