江苏省慢性肾衰竭血液净化(首次)病历

江苏省慢性肾衰竭血液净化（首次）病历

病区：床号：住院号：

姓名：职业：联系电话：

性别：工作单位：

年龄：家庭住址：

婚姻：家属姓名（注明与患者的关系）：

首次透析日期：透析例号：

透析前：GFR或Ccr ml/分干体重 Kg 病史：1. 基础疾病：

慢性肾脏疾病（慢性肾炎：无有病理类型：）慢性肾盂肾炎：无有

多囊肾：无有 LN：无有高血压肾动脉硬化：无有

糖尿病肾病：无有肾痛风：无其他：年

2. CRF：年月

3. 诱因：无有（感染脱水创伤手术伤肾病其他）

4.尿毒症症状及持续时间：

消化系统：口臭：无有口苦：无有纳差：无有呕吐：无有腹泻：无有呃逆：无有其他：

血液系统：鼻出血：无有牙龈出血：无有呕血：无有黑便：无有皮肤瘀斑：无有血尿：无有颅内出血：无有眼底出血：无有其他：

神经系统：头痛：无有失眠：无有嗜睡：无有淡漠：无有兴奋：无有烦躁：无有昏迷：无有抽搐：无有

偏瘫：无有失语：无有尿潴留：无有手抖：无有

手麻：无有痴呆：无有其他：

心血管系统：高血压： mmHg 对降压药反应：

心衰发作史（气促：无有端坐：无有咳嗽：无有咳血：无有）

次数：时间：

心前区疼痛：无有胸闷：无有心慌：无有其他：

眼底：

骨疼部位：骨痛：无有部位：时间：

关节痛：无有部位：时间：

皮肤搔痒：无有部位：时间：

其他病史、家族史等：

尿量： ml/24h 夜尿：次/夜

5.本透析开始前治疗经过：

药物：降压药：利尿剂：

其他：透析方案：开始及持续时间 HD ：次/周， HDF：次/周

体格检查

T: ℃ P: 次/分 R：次/分 BP： mmHg 体重： Kg 神志：清楚嗜睡模糊谵妄昏迷贫血貌：轻中重

皮肤出血：无有（部位）黄疸：无有（巩膜全身）口臭：无有颈静脉怒张：无有甲状旁腺：

视力：正常模糊光感失明（左右双眼）胸廓：

水肿：眼睑腹壁会阴部下肢腰骶部

心脏:心尖搏动部位左锁骨中线内外 cm 心浊音界距左锁骨中线内外 cm 心率：次/分心律：齐不齐（性质）

心包摩擦音：无有杂音：无有（部位）

肺：呼吸音：正常增强减弱部位（左右双肺）

罗音：干湿部位（左右双肺）

腹部：平坦膨隆凹陷肝肋下： cm 剑突下： cm 质地：ⅠⅡⅢ

脾肋下： cm 腹水：无有腹围： cm 肾脏触诊: 骨关节：压痛：无有（部位）叩痛：无有（部位）红肿：无有（部位）活动：正常受限（部位）

神经系统：反射（对光反射睫毛反射肱二头肌反射）肌张力手抖颈抵抗

克尼格征巴彬斯基征四肢活动

目前血管通路：无有

血管瘘:方式（内移植）手术时间：手术者：内瘘成熟情况

导入透析前实验室检查

诊断：

医师签名：