品管圈活动推行实例汇报-降低非计划性拔管实行率
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问题解决型护理品管圈QCC成果汇报之降低留置针非预期拔管率
对策效果确认：1.通过优化留置针操作流程，并组织学习，发放统一的优化管理手册；留置针非预期拔管率从原来的36.23%下降到28.77%
目标设定
圈能力
目标现状
留置针使用患者非预期拔管率45.45%
圈员能力表
圈员
AAA
BBB
CCC
DDD
EEE
FFF
GGG
HHH
JJJ
KKK
总分
分值
5
5
5
5
5
3
3
3
1
1
36
平均分
36/10＝3.6
评分标准
能自行解决
需要一个单位配合
需要多数单位配合
参考分值
AAA
头脑风暴、小组讨论
办公室
检讨与改进
AAA
小组讨论
办公室
计划
实施
制表人：AAA 时间：2021.04.15
/04
现况把握
现况把握
改善前流程图
本次品管圈活动重点改善
医嘱使用留置针
核对信息
评估血管，选择留置针型号
使用留置针
消毒穿刺
穿刺成功、固定
记录责任人、日期
观察
非计划拔管
输液结束
不通畅，如外渗脱管
通畅
制图人：AAA 时间：2021.04.30
现况把握
改善前查检
现况把握
改善前查检表
降低留置针非预期拔管率查检表
原因
时间
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
外渗
堵管
自行拔除
呼吸科品管圈项目汇报降低非计划性拔管率护理课件
02
预防措施
加强患者及家属的宣教，选择合适的约束工具，定期检查管道固定情况，
加强护理人员的培训和考核等。
03
品管圈的定义和作用
品管圈是由同一工作场所的人员自发组成的小组，通过团队的合作，运
用质量管理工具解决工作中遇到的问题，提高工作效率和护理质量。
感谢您的观看
THANKS
项目实施后，团队应持续关注效果，根据 反馈进行必要的改进，以提高项目的可持 续性和效果。
对未来品管圈活动的建议和展望
扩大参与范围
鼓励更多科室和人员参与到品 管圈活动中，通过交流与合作，
促进跨学科的品质管理。
创新方法与技术
随着医疗技术的进步，引入新 的方法和工具，以提高品管圈 活动的效率和效果。
加强培训与指导
项目实施的经验教训
团队协作
数据分析能力
在项目实施过程中，团队协作至关重要。 成员间需要保持良好沟通，明确各自职责， 确保项目顺利进行。
有效的数据收集和分析是项目成功的关键。 团队应具备数据分析技能，以便准确评估 项目效果，及时调整策略。
应对挑战
持续改进
项目实施过程中难免会遇到各种挑战，如 资源限制、人员变动等。团队需具备应对 挑战的能力，寻找解决问题的办法。
为提高品管圈活动的专业性和 效果，应定期开展培训和指导， 提升团队成员的技能和意识。
深化与临床实践结合
鼓励品管圈活动更加紧密地结 合临床实践，解决实际问题， 为患者提供更高质量的护理服务。
06
参考文献
参考文献
01
非计划性拔管的原因
患者意识不清、约束不当、肢体过度活动、管道固定不牢固、患者对管
道认知不足等。
04
品管圈项目的成果展示
品管圈活动实例汇报降低非计划拔管发生率护理课件
效果评估结果
1 2
非计划拔管发生率显著降低
通过对比分析，我们发现品管圈活动实施后，非 计划拔管发生率降低了20%。
患者及家属满意度提高
满意度调查显示，患者及家属对护理效果的认可 程度明显提高。
3
成本效益良好
成本效益分析表明，品管圈活动在降低非计划拔 管发生率方面具有较高的经济价值。
05
总结与展望
品管圈活动实例汇报降低非 计划拔管发生率护理课件
目录
• 引言 • 非计划拔管现状分析 • 品管圈活动计划与实施 • 活动成果与效果评估 • 总结与展望 • 参考文献
01
引言
品管圈介绍
品管圈（Quality Control Circle，QCC）是指同一工作现场 的人员自动自发地进行品质管理活动所组成的小组，通过集 体合作、集思广益，共同商讨解决问题，持续改进工作质量 。
护理因素
护理人员经验不足、操作 不熟练、沟通不畅、缺乏 有效约束措施等也是导致 非计划拔管的原因之一。
管道因素
管道固定不牢固、材料不 适、置管时间过长等管道 自身因素也是导致非计划 拔管的原因之一。
非计划拔管的后果
患者痛苦
经济负担
非计划拔管会给患者带来额外的身体 和精神痛苦，影响患者的康复进程。
非计划拔管需要重新置管和额外的治 疗费用，给患者家庭带来经济负担。
品管圈的特点：自下而上、全员参与、持续改进、强调团队 合作。
降低非计划拔管的意义
非计划拔管的危害
增加患者痛苦、延长住院时间、增加 医疗费用、影响患者康复等。
降低非计划拔管的意义
提高护理质量、保障患者安全、减少 医疗纠纷、提升医院形象。
02
非计划拔管现状分析
38页护理品管圈汇报 降低留置针非计划性拔管发生率
通过品管圈活动，团队成员之间的合 作意识得到了增强，能够更好地协同 工作。
护士在工作中获得了更多的职业成就 感，能够更加热爱自己的职业。
护理质量改进意识提高
团队成员对护理质量的改进意识得到 了提高，能够积极主动地发现问题并 提出改进措施。
改进建议
持续监测并改进留置针操作流程
01
对留置针操作流程进行持续监测，发现并改进存在的问题，进
效果确认
效果评估
通过收集数据、对比分析等方式，对实施品管圈活动后的留置针非计划性拔管发生率进行评估 ，了解活动效果。
效果确认
根据评估结果，确认品管圈活动对降低留置针非计划性拔管发生率的作用和效果，总结经验教 训，为今后的工作提供参考和借鉴。
04
品管圈活动效果与改进
有形成果
1 2
留置针非计划性拔管发生率下降
一步降低留置针非计划性拔管的发生率。
加强护士培训
02
定期对护士进行留置针操作技能的培训，提高护士的操作水平
。
完善患者宣教资料
03
制定更加完善的患者宣教资料，让患者更好地了解留置针的作
用和注意事项，提高患者的配合度。
05
总结与展望
活动总结
本次活动针对降低留置针非计划性拔管发生率进 01 行了全面分析，并提出了有效的改进措施。
通过加强医护人员培训、优化护理流程、提高患 02 者及家属的认知程度等手段，取得了显著的成果
。
在实施过程中，我们发现医护人员的操作规范和 03 患者及家属的认知程度是影响留置针非计划性拔
管发生率的两个关键因素。
下一步计划
01 针对本次活动的成果，我们将进一步完善相关措 施，并推广应用到其他科室和病区。
降低气管插管非计划拔管率-QCC
善赴捧榷浪遇沃剁宙明秋忍甜嗣垢顺穷辞犊灾暴痹容唾滥真烙撵湘菱阜装降低气管插管非计划拔管率_QCC降低气管插管非计划拔管率_QCC
*
*
研究背景 根据文献报道
国内报道：非计划性拔管发生率占所有气管拔管患者的4％~15.5％
国外研究显示：非计划性拔管发生率占所有气管拔管患者的3％~16％
据文献报道：非计划拔管发生率占所有气管拔管死亡率的25％
217
1
运用循证医学进行UEX风险评估
A护士
42
45
38
30
155
6
改善患者舒适
B护士
50
45
35
50
180
4
年轻护士培训的有效性
C护士
55
48
31
55
189
2
有效的固定与约束
D护士
42
35
50
50
177
5
降低机械性呼吸机相关性肺炎发生率
E护士
45
32
55
50
182
3
*
主题选定
降低气管插管非计划拔管率 衡量指标： 每月ICU气管插管的意外拔管率 监测气管插管非计划拔管人次 拔管率％= ×100％ 监测气管插管累积总人次
*
*
目标一
目标值=现况值-（现况值×累计百分比×圈员能力）
设定降低因插管不耐受、不舒适而发生缺陷的目标值 目标值=7-（7×24.14%×80%） =6
0
2
4
6
8
10
12
现况值
缺 陷例数
目标值
7
6
吱宝臣违毅肿作篆叼靴躯稳挡旧邱汀尤保餐腺友旷服簿储组螟漱稼蒸钥隆降低气管插管非计划拔管率_QCC降低气管插管非计划拔管率_QCC
*
*
研究背景 根据文献报道
国内报道：非计划性拔管发生率占所有气管拔管患者的4％~15.5％
国外研究显示：非计划性拔管发生率占所有气管拔管患者的3％~16％
据文献报道：非计划拔管发生率占所有气管拔管死亡率的25％
217
1
运用循证医学进行UEX风险评估
A护士
42
45
38
30
155
6
改善患者舒适
B护士
50
45
35
50
180
4
年轻护士培训的有效性
C护士
55
48
31
55
189
2
有效的固定与约束
D护士
42
35
50
50
177
5
降低机械性呼吸机相关性肺炎发生率
E护士
45
32
55
50
182
3
*
主题选定
降低气管插管非计划拔管率 衡量指标： 每月ICU气管插管的意外拔管率 监测气管插管非计划拔管人次 拔管率％= ×100％ 监测气管插管累积总人次
*
*
目标一
目标值=现况值-（现况值×累计百分比×圈员能力）
设定降低因插管不耐受、不舒适而发生缺陷的目标值 目标值=7-（7×24.14%×80%） =6
0
2
4
6
8
10
12
现况值
缺 陷例数
目标值
7
6
吱宝臣违毅肿作篆叼靴躯稳挡旧邱汀尤保餐腺友旷服簿储组螟漱稼蒸钥隆降低气管插管非计划拔管率_QCC降低气管插管非计划拔管率_QCC
降低患者胃肠减压管非计划拔管率品管圈
主题选定
主题评价题目 1、如何增强手卫生的规范化 2、降低患者胃肠减压管非计划拔管率 3、提高更换引流装置无菌操作的执行率 4、如何降低CVC或深静脉置管堵塞率 5、降低护理人员针刺伤的发生率 6、降低护理不良事件发生率
上级政策 4.00 4 3.00 3.00 4.00 3.00
可行性 3.60 4 3.20 3.80 4.20 4.60
管 解析
患
者
对策拟订
非 D 对策实施
计 C 效果确认 划
拔 标准化
管 A 检讨改进
率
总结下一步计划
负责人
方法
地点
头脑风暴
甘特图
头脑风暴
办
查检表
柱状图
公
头脑风暴
鱼骨图 室
PDCA
PDCA 病
柏拉图
雷达图
流程图
房
讨论
头脑风暴
备注：
计划进度
实际进度
现状把握
本圈在现状把握阶段利用查检表收集了5月15日至6月30日的胃肠减压管患者56人 次，脱管8人次，脱管率14.2%，统计结果如下：
3 2
2
502%
非计划拔管人次
累计百分比
63%
75%
88%
25% 1
1
1
1
0
100% 1
100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%
根据80/20法则由上表得出改善重点为75%
目标设定
目标值=现状值-改善值=现状值-（现状值×圈能力×改善重点）。由主题评价表中得出，此 次品管圈活动的圈能力为75%；根据80/20原则，从现状把握表中可知固定方法不妥、固定 脚步不牢、健康宣教不到位、患者舒适度改变本次需要改善的重点问题，这四个重点问题所 占百分比的累计百分比75%。
品管圈汇报 降低留置针非计划性拔管发生率护理课件
性拔管的情况，给患者带来不必要的痛苦和经济负担。
患者安全的重要保障
02
降低留置针非计划性拔管发生率有助于保障患者的安全，提高
医疗质量。
品管圈在护理管理中的重要性
03
品管圈作为一种有效的质量管理工具，在护理管理中具有重要
的作用，能够提高护理工作的效率和质量。
品管圈定义与目的
品管圈定义
品管圈是由同一工作场所的员工 自发组成的小组，通过团队的合 作与努力，解决工作中遇到的问 题，提高工作质量和效率。
05
实施效果评价与总结
实施前后效果对比
实施前
留置针非计划性拔管发生率为30%。
实施后
留置针非计划性拔管发生率降至10%。
总结经验与不足
经验总结
通过品管圈活动，团队成员积极参与 ，采用多种方法降低留置针非计划性 拔管发生率，如加强培训、规范操作 流程、提高患者及家属的认知等。
不足之处
在实施过程中，部分措施未能得到有 效执行，如患者及家属的认知培训需 进一步加强。
04
降低留置针非计划性拔管发生率 实施过程
培训护士操作技能
总结词
提高护士的专业技能
详细描述
对护士进行留置针穿刺、固定、维护等方面的培训，确保护士掌握正确的操作 技巧，减少因操作不当导致的非计划性拔管。
加强患者及家属宣教
总结词
提升患者及家属的认知
详细描述
向患者及家属介绍留置针的作用、注意事项和自我护理方法，提高他们的认知度 和配合度，降低自行拔管的风险。
下一步改进方向
针对不足之处制定改进措施， 如加强培训和监督，完善操作 流程。
继续监测留置针非计划性拔管 发生率，确保持续改进。
拓展品管圈活动成果，将降低 留置针非计划性拔管发生率的 方法应用到其他护理工作中。
38页护理品管圈汇报 降低留置针非计划性拔管发生率
目标值应具有可实现性、可衡量性和 挑战性，能够激发团队成员的积极性 和创造力。
03
原因分析
鱼骨图
鱼骨图是一种常用的因果分析工具， 通过将问题拆分成若干个可能的原因 ，帮助团队更好地理解问题的本质和 影响因素。
通过鱼骨图，团队可以清晰地看到各 种原因之间的关系，以及它们对最终 结果的影响，从而更好地制定解决方 案。
留置针非计划性拔管发生率较高，给患者带来不必要的 痛苦和经济负担。
原因包括患者自身因素、医护人员操作不当、固定方式 不妥等。
需要采取有效措施来降低留置针非计划性拔管发生率， 提高医疗安全。
02
目标设定
理论依据
01
02
依据护理学、医学等相关学科的理论，分析留置针非计划性拔管发生 的原因，为制定降低其发生率的措施提供理论支持。
在降低留置针非计划性拔管发生率的 问题上，鱼骨图可以帮助团队全面地 分析可能的原因，包括患者因素、医 护人员因素、设备因素等。
要因分析
要因分析是对可能导致问题发生的关键因素进行深入分析和识别的一个过程。
在降低留置针非计划性拔管发生率的问题上，要因分析可以帮助团队确定哪些因素 是导致拔管的主要原因，以及如何针对这些因素采取有效的措施。
降低留置针非计划性拔管发 生率
目录
• 引言 • 目标设定 • 原因分析 • 对策制定与实施 • 效果确认 • 标准化与检讨改进 • 总结与未来计划
01
引言
主题选定理由
留置针在临床应用广泛，非计 划性拔管影响患者治疗和康复
。
02
01
降低留置针非计划性拔管发生率 有助于提高医疗质量和患者满意
度。
现状把握
参考国内外相关研究，了解留置针非计划性拔管的发生率及影响因素 ，为设定目标提供依据。
03
原因分析
鱼骨图
鱼骨图是一种常用的因果分析工具， 通过将问题拆分成若干个可能的原因 ，帮助团队更好地理解问题的本质和 影响因素。
通过鱼骨图，团队可以清晰地看到各 种原因之间的关系，以及它们对最终 结果的影响，从而更好地制定解决方 案。
留置针非计划性拔管发生率较高，给患者带来不必要的 痛苦和经济负担。
原因包括患者自身因素、医护人员操作不当、固定方式 不妥等。
需要采取有效措施来降低留置针非计划性拔管发生率， 提高医疗安全。
02
目标设定
理论依据
01
02
依据护理学、医学等相关学科的理论，分析留置针非计划性拔管发生 的原因，为制定降低其发生率的措施提供理论支持。
在降低留置针非计划性拔管发生率的 问题上，鱼骨图可以帮助团队全面地 分析可能的原因，包括患者因素、医 护人员因素、设备因素等。
要因分析
要因分析是对可能导致问题发生的关键因素进行深入分析和识别的一个过程。
在降低留置针非计划性拔管发生率的问题上，要因分析可以帮助团队确定哪些因素 是导致拔管的主要原因，以及如何针对这些因素采取有效的措施。
降低留置针非计划性拔管发 生率
目录
• 引言 • 目标设定 • 原因分析 • 对策制定与实施 • 效果确认 • 标准化与检讨改进 • 总结与未来计划
01
引言
主题选定理由
留置针在临床应用广泛，非计 划性拔管影响患者治疗和康复
。
02
01
降低留置针非计划性拔管发生率 有助于提高医疗质量和患者满意
度。
现状把握
参考国内外相关研究，了解留置针非计划性拔管的发生率及影响因素 ，为设定目标提供依据。
应用品管圈降低胃管的非计划性拔管率
深入挖掘根本原因
在本次品管圈活动中，对于非计划性拔管的根本 原因分析不够深入。需要进一步挖掘根本原因， 制定更加有效的改进措施。
加强团队协作
在品管圈活动中，团队协作非常重要。需要加强 团队成员之间的沟通和协作，共同解决问题。
推广经验
将本次品管圈活动的经验和教训推广到其他科室 和医院，以便更好地降低胃管的非计划性拔管率 。
数据收集
数据收集方法
通过病历资料、护理记录等途径 收集胃管非计划性拔管率的相关
数据。
数据收集内容
包括患者基本信息、拔管时间、原 因分析等。
数据收集注意事项
确保数据真实、准确、完整，避免 遗漏和错误。
原因分析
03
患者因素
患者年龄
老年患者由于身体机能下降，意 识状态变化，容易发生非计划性
拔管。
患者Байду номын сангаас理
建立多学科协作机制，确保患者得到全面、及时的护理。
效果评估与总结
05
效果评估
实施前数据
在品管圈活动实施之前，胃管的非计划性拔管率为30%。
实施后数据
经过品管圈活动的干预，胃管的非计划性拔管率降低到10%。
数据对比
通过对比实施前后的数据，可以明显看出品管圈活动对于降低胃管 非计划性拔管率有着显著的效果。
THANKS.
活动总结
经验总结
本次品管圈活动成功地降低了胃管的非计划性拔管率，这得益于团队成员的积极参与和共 同努力。活动中，大家充分发挥了团队协作精神，通过脑力激荡、数据分析、制定措施等 环节，使活动取得了良好的效果。
教训总结
在活动过程中，我们也遇到了一些问题，如部分措施的执行不够到位、培训不够充分等。 这些问题需要我们在今后的品管圈活动中更加关注并加以改进，以确保活动的有效性。
在本次品管圈活动中，对于非计划性拔管的根本 原因分析不够深入。需要进一步挖掘根本原因， 制定更加有效的改进措施。
加强团队协作
在品管圈活动中，团队协作非常重要。需要加强 团队成员之间的沟通和协作，共同解决问题。
推广经验
将本次品管圈活动的经验和教训推广到其他科室 和医院，以便更好地降低胃管的非计划性拔管率 。
数据收集
数据收集方法
通过病历资料、护理记录等途径 收集胃管非计划性拔管率的相关
数据。
数据收集内容
包括患者基本信息、拔管时间、原 因分析等。
数据收集注意事项
确保数据真实、准确、完整，避免 遗漏和错误。
原因分析
03
患者因素
患者年龄
老年患者由于身体机能下降，意 识状态变化，容易发生非计划性
拔管。
患者Байду номын сангаас理
建立多学科协作机制，确保患者得到全面、及时的护理。
效果评估与总结
05
效果评估
实施前数据
在品管圈活动实施之前，胃管的非计划性拔管率为30%。
实施后数据
经过品管圈活动的干预，胃管的非计划性拔管率降低到10%。
数据对比
通过对比实施前后的数据，可以明显看出品管圈活动对于降低胃管 非计划性拔管率有着显著的效果。
THANKS.
活动总结
经验总结
本次品管圈活动成功地降低了胃管的非计划性拔管率，这得益于团队成员的积极参与和共 同努力。活动中，大家充分发挥了团队协作精神，通过脑力激荡、数据分析、制定措施等 环节，使活动取得了良好的效果。
教训总结
在活动过程中，我们也遇到了一些问题，如部分措施的执行不够到位、培训不够充分等。 这些问题需要我们在今后的品管圈活动中更加关注并加以改进，以确保活动的有效性。
应用品管圈降低胃管的非计划性拔管率
教训总结
在活动中，我们也遇到了一些困难和挑战，如数据收集不全、沟通不畅等。通过总结教训，我们可以 不断完善工作流程和方法。
活动未来发展趋势预测
持续改进
我们将继续关注胃管非计划性拔 管率的变化，持续改进护理工作
，提高患者满意度。
拓展应用
品管圈活动不仅适用于降低胃管 的非计划性拔管率，还可以应用 于其他护理领域，如降低导管感
应用品管圈降低胃管的非计 划性拔管率
汇报人： 2023-12-13
目录
• 引言 • 品管圈活动介绍 • 胃管非计划性拔管现状分析 • 应用品管圈降低胃管非计划性
拔管率策略制定 • 实施过程监控与效果评估 • 总结与展望
01
引言
目的和背景
目的
通过应用品管圈方法，降低胃管的非计划性拔管率，提高患者安全和护理质量 。
提高了患者安全和护理质量。
提升团队意识和协作能力
02
活动过程中，团队成员积极参与，相互协作，提升了团队意识
和协作能力。
发现并解决实际问题
03
通过品管圈活动，我们发现并解决了实际工作中的问题，为患
者提供了更好的护理服务。
活动经验教训分享交流
经验分享
在活动中，我们积累了丰富的经验，如制定详细的计划、明确目标、加强沟通等。这些经验可以为今 后的工作提供借鉴。
背景
非计划性拔管是指未经医护人员同意，患者自行拔除或因各种原因导致的插管 脱落。这不仅影响患者的治疗和康复，还可能给患者带来额外的痛苦和医疗费 用。因此，降低非计划性拔管率是医护人员的重要任务。
汇报范围
本次汇报主要介绍应用品管圈方法降 低胃管的非计划性拔管率的实践过程
和成果。具体内容包括
1. 品管圈的成立和活动开展
在活动中，我们也遇到了一些困难和挑战，如数据收集不全、沟通不畅等。通过总结教训，我们可以 不断完善工作流程和方法。
活动未来发展趋势预测
持续改进
我们将继续关注胃管非计划性拔 管率的变化，持续改进护理工作
，提高患者满意度。
拓展应用
品管圈活动不仅适用于降低胃管 的非计划性拔管率，还可以应用 于其他护理领域，如降低导管感
应用品管圈降低胃管的非计 划性拔管率
汇报人： 2023-12-13
目录
• 引言 • 品管圈活动介绍 • 胃管非计划性拔管现状分析 • 应用品管圈降低胃管非计划性
拔管率策略制定 • 实施过程监控与效果评估 • 总结与展望
01
引言
目的和背景
目的
通过应用品管圈方法，降低胃管的非计划性拔管率，提高患者安全和护理质量 。
提高了患者安全和护理质量。
提升团队意识和协作能力
02
活动过程中，团队成员积极参与，相互协作，提升了团队意识
和协作能力。
发现并解决实际问题
03
通过品管圈活动，我们发现并解决了实际工作中的问题，为患
者提供了更好的护理服务。
活动经验教训分享交流
经验分享
在活动中，我们积累了丰富的经验，如制定详细的计划、明确目标、加强沟通等。这些经验可以为今 后的工作提供借鉴。
背景
非计划性拔管是指未经医护人员同意，患者自行拔除或因各种原因导致的插管 脱落。这不仅影响患者的治疗和康复，还可能给患者带来额外的痛苦和医疗费 用。因此，降低非计划性拔管率是医护人员的重要任务。
汇报范围
本次汇报主要介绍应用品管圈方法降 低胃管的非计划性拔管率的实践过程
和成果。具体内容包括
1. 品管圈的成立和活动开展
运用品管圈降低胃肠减压管非计划性拔管发生率的实践
运用品管圈降低胃肠减压管非计划性拔管发生率的实践目的探讨品管圈在降低胃肠减压管非计划性拔管发生率中的应用效果。
方法成立品管圈小组，确立”降低胃肠减压管非计划性拔管发生率”为活动主题，进行现状调查，要因分析，遵循PDCA流程，依据”5W1H”原则制定对策并实施。
结果胃肠减压管非计划性拔管发生率由活动前9.0%下降到3.7%。
结论品管圈活动可发现并解决临床护理工作中存在的重要问题，降低胃肠减压管非计划性拔管发生率，保证护理安全。
标签：品管圈；胃肠减压管；非计划性拔管胃肠减压是普外科一项重要的治疗手段，是将胃管自口腔或鼻腔插入患者胃内，利用负压吸引和虹吸的原理将所积聚的胃内容物排出体外，从而减低胃肠道内压力及消化道管壁的张力，以达到减轻胃肠刺激，减少不良物质吸收，使胃肠道尽快恢复蠕动功能，促进康复的目的[1]。
非计划性拔管（UEX）（Unplanned extubation）是指插管脱落或未经医务人员同意，患者将插管拔除，包括医护人员操作不当的临床意外事件[2]。
经调查，各种引流管道UEX发生率比较：胃管>气管插管术>静脉插管>尿管>引流管，国外UEX发生率[3]：2.8%～20.6%，国内尚无相关报道。
因此，降低UEX发生率，可以减少患者痛苦与不适感，缩短住院时间，降低住院费用。
我院于2015年4月1日～9月30日开展以”降低胃肠减压管非计划性拔管发生率”为主题的QCC 活动，取得了显著的效果，现报告如下。
1 方法1.1成立品管圈小组我院外科一病区于2015年4月采取自愿报名的形式成立品管圈小组，成员共11人，包括圈员9名，圈长1名，护士长担任辅导员。
圈长负责对QCC活动进行管理和统筹安排，辅导员负责对QCC活动进行指导与监督，圈员参与活动中每个步骤的实施。
1.2确定主题通过圈员集思广益和投票表决，确定了”管管圈”为这次品管圈的圈名及圈徽；应用主题评价表建立评价矩阵，根据上级政策、可行性、迫切性、圈能力选题四要素原则，采用5、3、1评分法，对全体圈员通过头脑风暴提出的6个待选主题进行评价，最终选定”降低胃肠减压管非计划性拔管发生率”为本期品管圈活动的主题。
品管圈降低留置胃管病人非计划性拔管率
留置胃管患者非计性郭拔彩管霞的原因分析与(上对海策中医药大学附属曙光医院十一上海2000县21人)
民
医
院 普
·护州理·
外
【摘要】留置胃管患者非计划性拔管一直是困扰临床各科室的护理安全问题之一，针对不同原因，尽早采
全
科
取有效护理防范措施，能有效避免或减少非计划性拔管的发生。本文从胃管非计划性拔管的危险因素和护理对
加了患者的痛苦和再次插管的风险，延误病情，增加患者的医疗费用，甚至导致死亡。因此，对留置胃管非计划性拔管的发生
原因及对策的研究有着重要意义。
胃管非计划性拔管的原因
1．1患者方面
1．1．1舒适改变留置胃管是一种侵入性操作，胃管对咽喉部的刺激很容易出现恶心、咽喉肿痛、痰多等不适，而且禁食水致
咽喉部干燥，分泌物容易黏稠难于咳出，长时间留置胃管更易出现上述情况13]。有关资料统计98％的留置胃管患者感觉鼻咽
1、提高护士对意外拔管风险评估能力
1、改进并制作意外拔管风险评估量表 2、组织护理人员对UEX风险评估相关知识的培训 3、应用UEX风险评估量表落实留置胃管的风险评估 4、护士长加大对留置胃管患者非计划拔管防范措施的督查力度
1、查证UEX风险评估量表的实用性 2、考核护士对留置胃管患者的UEX评估的准确性 3、检查非计划拔管护理措施落实情况
目标值=现况值-（现况值×改善重点×圈能力） =6.08%-（6.08% × 76.0% × 92.0%）
=1.83%
目标图
4.25％
人民医院
县
普
州
外
全
科
人民医院
县
普
州
外
全
科
人民医院
县
普
探讨-品管圈-活动减少护士静脉留置针非计划性拔管率的效果
探讨”品管圈”活动减少护士静脉留置针非计划性拔管率的效果目的探讨”品管圈”活动对于提高静脉留置针保留时间长度的影响，尝试解决静脉留置针非计划性拔管的问题。
方法由8位护理人员成立品管圈小组，确立”减少静脉留置针非计划性拔管率”为活动主题，对目前患者静脉留置针非计划性拔管问题进行现状调查，分析原因，针对原因设定目标，制订相应的对策，观察对策实施前后静脉留置针非计划性拔管率。
结果通过”品管圈”活动开展，静脉留置针非计划性拔管率由活动前的78.5%下降至活动后的20.8%，差异有统计学意义（P＜0.01），使静脉留置针保留时间得到了持续改进。
结论“品管圈”活动可有效改进静脉留置针的保留时间，减少静脉留置针非计划性拔管率，从而保证静脉给药途径，减少患者费用，减轻患者痛苦，从而提高患者及家属的满意度。
标签：品管圈；静脉留置针；非计划性拔管率品管圈活动（quality control circle，QCC）是由日本石川专馨博士于1962年所创，是由相同、相近或互补之工作场所的人们自动、自发组成数人一圈的小圈团体（又称QC小组）[1]。
品管圈全体人员各自发挥自己的聪明才智，按照一定的活动程序，活用品管七大手法（QC7手法），来解决工作现场所发生的问题。
它是一种比较活泼的品管形式[2]。
静脉输液是小儿达到治疗目的最有效且最常用的途径，由于小儿年龄小、生理解剖及心理等特点，在输液过程中容易发生静脉留置针非计划性拔管的问题，家长对此很不理解，极易产生护患矛盾，甚至引发医疗护理纠纷。
感染科小儿病例多，为了降低静脉留置针非计划性拔管的发生，提高护理工作质量和患者的满意度，提高护士的效率，我科开展了以”减少静脉留置针非计划性拔管率”为主题的”品管圈”活动，通过活动开展，取得了良好效果，现总结报道如下。
1 资料与方法1.1一般资料由8名护士自愿组成一个小组，年龄在31～46岁，其中副主任护师1人，主管护师3人，护师4人；本科7人，大专1人。
品管圈QCC成果汇报降低气管插管非计划性拔管率
序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
姓名 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
性别 女 女 女 女 女 女 女 女 女 女 男
学历 医学学士 医学学士 医学学士 医学学士 医学学士 医学学士
本科 本科 本科 本科 本科
职称 主管护师
护师 护师 护师 主管护师 护师 护师 主管护师 护士 护师 护士
50
80
40
60
30
40
20
10
20
0
0
患患者者活用动手、自翻护拔身士护时搬士脱运协出时助牵家翻拉属身脱协时出助牵翻拉身脱患时出者牵脱拉衣脱时出牵拉脱出
合计
发生次数 所占比例（%）
要因筛查结果
引起UEX的原因 患者用手自拔
患者活动、翻身时脱出 护士搬运时牵拉脱出
发生次数 40 13 8
所占比例（%） 53.3 17.4 10.7
各类导管UEX中，患者自主拔除占绝大部分，为UEX的76%92%。意外拔管后需要重新置管的病人死亡率达25%。
1.发掘问题
UEX的发生可危及患者生命导致死亡。 再次气管插管易致患者气管损伤、延迟拔管、
延长住院天数、患者医疗费用增加，还使重插 管率增加，增加了院内感染的机会。
步骤1
步骤2
圈名：绿叶圈 成立日期：XX年8月 圈长：余 晓 辅导员：XX、XX、XX 圈员：XX XX XXXX XX
XX XX XX XX XX 所属单位：中南大学湘雅三医院
主要工作：气道安全管理
活动期间：XX年8月－XX年5月
圈名：绿叶圈 呼吸像绿叶一样顺畅自然。
圈徽：
树枝的形状类似气管的结构，绿色 的树枝寓意着保持气道畅通，像绿 叶一样自由呼吸，健康之树常绿， 生命之树常青。
应用品管圈降低胃管的非计划性拔管率
降低医疗成本
通过降低非计划性拔管的发生率，减少了患者的治疗时间和住院时间，从而降低了医疗成 本。
05
结论与建议
研究结论
1
应用品管圈方法可有效降低胃管的非计划性拔 管率
2
品管圈成员的团队合作和质量管理意识得到明 显提高
3
实施品管圈活动可以提升医疗质量和患者满意 度
对临床护理工作的建议
01
加强对患者及家属的宣教，提高患者自我保护意识和配合度
THANK YOU.
02
品管圈源于日本，自1960年代起在全世界范围内广泛应用于各种行业。
03
品管圈作为一种自下而上的质量管理方法，可以有效提高工作效率和降低成本 。
品管圈在医疗领域的应用现状
1
近年来，品管圈在医疗领域的应用逐渐得到推 广和认可。
2
在胃管管理方面，品管圈活动成功地降低了非 计划性拔管率。
3
通过引入品管圈，医护人员能够更好地分析问 题并找出解决方案。
品管圈的组成与运作方式
品管圈（Quality Control Circle ，QCC）是指由工作场所相近或 相同的一群人，以解决工作问题 为目标，自发组成一个小团体， 通过集体讨论、分析、分工合作 等方式，运用科学的方法和工具 ，找出并解决实际问题的团队。
品管圈通常由7-10人组成，圈员 包括不同层级的人员，包括领导 、中层管理人员、技术人员等。
• 本研究旨在通过应用品管圈活动，降低胃管的UEX率，提高 病人的安全性和舒适度，并探讨其应用效果和推广价值。
研究方法与步骤
• 成立品管圈小组：首先根据科室实际情况，成立品管圈小组，包括圈长、秘书、圈员等成员。 • 主题选定：圈员共同讨论并选定降低胃管的UEX率为本次品管圈活动的主题。 • 活动计划制定：制定详细的活动计划表，包括活动时间、目标值、实施方案、监控指标等内容。 • 问题调查与分析：通过问卷调查、访谈等方式收集病人及医护人员对于胃管安全的认知情况，分析导致UEX
通过降低非计划性拔管的发生率，减少了患者的治疗时间和住院时间，从而降低了医疗成 本。
05
结论与建议
研究结论
1
应用品管圈方法可有效降低胃管的非计划性拔 管率
2
品管圈成员的团队合作和质量管理意识得到明 显提高
3
实施品管圈活动可以提升医疗质量和患者满意 度
对临床护理工作的建议
01
加强对患者及家属的宣教，提高患者自我保护意识和配合度
THANK YOU.
02
品管圈源于日本，自1960年代起在全世界范围内广泛应用于各种行业。
03
品管圈作为一种自下而上的质量管理方法，可以有效提高工作效率和降低成本 。
品管圈在医疗领域的应用现状
1
近年来，品管圈在医疗领域的应用逐渐得到推 广和认可。
2
在胃管管理方面，品管圈活动成功地降低了非 计划性拔管率。
3
通过引入品管圈，医护人员能够更好地分析问 题并找出解决方案。
品管圈的组成与运作方式
品管圈（Quality Control Circle ，QCC）是指由工作场所相近或 相同的一群人，以解决工作问题 为目标，自发组成一个小团体， 通过集体讨论、分析、分工合作 等方式，运用科学的方法和工具 ，找出并解决实际问题的团队。
品管圈通常由7-10人组成，圈员 包括不同层级的人员，包括领导 、中层管理人员、技术人员等。
• 本研究旨在通过应用品管圈活动，降低胃管的UEX率，提高 病人的安全性和舒适度，并探讨其应用效果和推广价值。
研究方法与步骤
• 成立品管圈小组：首先根据科室实际情况，成立品管圈小组，包括圈长、秘书、圈员等成员。 • 主题选定：圈员共同讨论并选定降低胃管的UEX率为本次品管圈活动的主题。 • 活动计划制定：制定详细的活动计划表，包括活动时间、目标值、实施方案、监控指标等内容。 • 问题调查与分析：通过问卷调查、访谈等方式收集病人及医护人员对于胃管安全的认知情况，分析导致UEX
降低留置针非计划性拔管发生率品管圈汇报PPT模板(精美)
副圈长 圈员
姓名 姓名 姓名 姓名 姓名 姓名 姓名 姓名
28
护师/专科
25
护士/专科
25
护师/本科
24
护士/专科
25
护士/专科
26
护士/专科
21
护士/专科
26
护士/专科
圈名：甜甜圈
工作经历 27年 4.5年 6年 6年 2.5年 3年 2.5年 4.5年 4年 4.5年
分工 检讨与改进 活动计划拟定
名
名
名
名
名
名
名
名
名
7 圈名、圈徽的意义
【3个“+”】形成品，构成， 代表品质护理
【“+”】 代表脑神经治疗
【“N”】 代表护理Nurse
【寓意】汇集万千智慧护理病患
1
第二部分
Part 01 组 圈
主题选定
9 主题选定
评价项目 重要性
问题点
院方政策
可行性
提高良肢位的摆放率 24
20
22
圈能力 总分 优先顺序 提案人
降低留置针非计划性拔管发生率
真实案例 品管圈汇报
科室：您的科室
汇报人：XXXXX
目录
CONTENT
0
02
03
04
05
1
06
07
08
09
10
1
第一部分
Part 01 组 圈
简介
4 圈简介
活动主题：降低留置针非计划性拔管发生率
成员基本数据
职务
姓名
年龄
职称/学历
辅导员
姓名
47
护师/本科
圈长
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QCC活劢效果评价 非计划拔管发生率下降 非计划拔管事件上报系统完善 相关制度、流程完善与改进
能力提升、气氛活跃
四、项目效果评价——1. 活劢效果评价
四、项目效果评价——2.发生率下降
2012年6-12月，非计划拔管事件共15例 2012年与2011年同期比较，发生率下降54.54％
薄弱时段发生率同期比较
三、项目实施过程——4.收集数据
图1.2011年6月-2011年12月非计划拔管情况 (n=33例)
三、项目实施过程——4.收集数据分析
图2.2011年6-12月非计划拔管 发生时段(n=33例)
图3.2011年6-12月非计划拔管 置管类型(n=33例)
图4.2011年6-12月非计划拔管 患者情况(n=33例)
圈徽自主设计 寓意：“品管从我做起，我们带劢全院”
圈名及圈徽
一、QCC小组简介 “理清思路、勇于实践、积极创新、稳步推进”
广泛借鉴
理论讲授
有益探讨
二、QCC项目简介
降低非计划拔管发生率
非计划拔管（unplanned extubation,UEX） ——为治疗需要留置在患者体内的各种导管无 意被拔除。
QCC实施 过程
3.选择QC手法 4.收集数据 5.原因分析
三、项目实施过程——1.选定主题
小组成员发言：简要介绍自己在临床实践过程中发现的 实际护理问题，提炼主题并阐述 开放式讨论后，针对具有代表性的问题列出《问题点一 览表》 民主投票方式产生项目主题
三、项目实施过程——2.确认目的
加强对非计划拔管发生的认识并加以重视 完善非计划拔管事件上报网络
危害 延长住院时间
增加致死率
品管圈的推行
护理服务实际与期望之间形成 有文献报道 降低非计划拔管发生率 的方法： 选择合适管道 合理固定 加强巡视和沟通 适当镇静戒约束
差距——“问题”
“问题”是造成投诉，时间、
金钱及资源浪费的原因
三、项目实施过程
1.选定主题
2.确认目的
6.制定对策并实施 效果评价并固化
活动参与
发挥个潜力 沟通技巧
QC手法应用
无形成果（雷达图）
五、体会
领导者——决心
主管人员——关心 推动人员——耐心 圈员——团结心
感谢聆听！
改善非计划拔管对策流程
四、项目效果评价——5.能力提升、气氛活跃
（一）对个人
个人能力充分发挥 获得赞赏 获得自信 实力被肯定 不断成长
团队精神 8 6 4 2 0
（二）对组织
提高知识与技能，调动积 极性 发现与有效使用人才 提高组织形象 节省成本 提高满意度 组织文化创建
改善前 改善后
责任感
全院年非计划拔管发生率降低50%
提高对QCC的认识以及利用能力、执行力
三、项目实施过程——3.选择QC手法
1.选定主题、确认目的——脑力激荡法 2.数据整理分析——柏拉图、直方图等； 3.原因分析——脑力激荡法、鱼骨图等； 4.制定对策并实施——脑力激荡、PDCA等； 5.效果评价——柏拉图、直方图、雷达图等。
凝聚智慧 改善意识 提升品质
——品管圈活动推行实例汇报
四川省护理质量控制中心 2012年12月
内容 QCC小组简介
QCC项目简介
项目实施过程
项目效果评价
体会
一、QCC小组简介
成立：2012年4月
组成人员：来自临床一线、硕士学历（14人）
圈名——“新月圈”
一、QCC小组简介
圈名——“新月圈”
重点人群发生率同期比较
四、项目效果评价——3.上报网络系统完善
第一步：选定申报对象
第二步：填写数据
第三步：保存数据
ห้องสมุดไป่ตู้
第六步：质控讨论后反馈
第五步：查看核对
第四步：提交数据
四、项目效果评价——4.制度、流程完善
建立并完善知情同意制度
建立预警评分系统，建立新流程 完善健康教育方式、形式，确保实效
图5.2011年6-12月非计划拔管 家属情况(n=33例)
图6.2011年6-12月非计划拔管 护士情况(n=33例)
图7.2011年6-12月非计划拔管 患者受伤害情况(n=33例)
三、项目实施过程——5.原因分析
图8 非计划拔管要因分析图
三、项目实施过程——6.制定对策并实施
四、项目效果评价